Fahrtüchtigkeit unter Medikamenteneinfluss

Transkript

1 Fahrtüchtigkeit unter Medikamenteneinfluss gibt es objektive Daten? Peter H. Tonner Klinik für Anästhesie, Allgemeine und Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin Klinikum Links der Weser Bremen

2 Update S3-Leitlinie Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53:

3 Update S3-Leitlinie Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53:

4 Fallbericht Männlich, 45 Jahre, keine wesentlichen Vorerkrankungen Magenspiegelung, ambulant Sedierung geplant Aufklärung über postprozedurale Fahruntüchtigkeit Patient sagt am Vortag, dass ihn die Ehefrau fahren wird Ehefrau am Tag des Eingriffs verhindert, da Tochter erkrankt Patient fährt selbst ins Krankenhaus Patient verspricht erneut, sich nach dem Eingriff mit dem Taxi nach Hause fahren zu lassen

5 Fallbericht Sedierung mit 30 mg Midazolam Nach Ende der Untersuchung Überwachung für 30 min In dieser Zeit 0,5 mg Flumazenil Dann Anweisung: auf dem Flur zu warten Mehrfach Blickkontakt zum Behandler Nach 2 h entlässt sich der Patient selbst Fährt mit eigenem PKW Nach einigen Kilometern gerät er auf die Gegenfahrbahn, kollidiert frontal mit LKW Patient verstirbt noch an der Unfallstelle

6 Fallbericht Klage der Witwe auf Schadensersatz wird in 1. und 2. Instanz abgewiesen Patient hätte ärztlichen Rat ignoriert und sich selbst in Todesgefahr begeben Anders der Bundesgerichtshof: Behandler hatte Überwachungspflicht, hätte Sorge tragen müssen, dass der Patient nicht in das Auto steigt eine Bewusstseinstrübung und Einschränkung der Einsichtsfähigkeit konnte nicht ausgeschlossen werden, und damit war der Patient möglicherweise nicht in der Lage, abgewogene und eigenverantwortliche Entscheidungen zu treffen

7 Fallbericht Der Patient hätte in einem Raum untergebracht werden müssen, in dem er unter ständiger Überwachung stand und gegebenenfalls daran erinnert werden konnte, dass er das Krankenhaus nicht eigenmächtig verlassen durfte. Schulte-Sasse et al. ArztR 2005, 5:

8 Aldrete Score

9 Fahrtüchtigkeit Nur gegeben bei uneingeschränkter Funktion von: Visuellem System Kognition Motorischem System Systeme müssen harmonisch zusammenarbeiten

10 Tests zur Überprüfung der Fahrtüchtigkeit (psychomotorischer Fähigkeiten) Trail Making Test A / B Maze Completion Test Freud Clock Drawing Test Kognitionstest: Digital Symbol Substitution Test

11 Fahrsimulator n = 96 Propofol Midazolam + Pethidin Reaktionszeit nach 60 min Prop 1,1 ± 0,46 s Mid + Peth 1,39 ± 0,44 s Riphaus et al. Endoscopy 2006, 38:

12 Bolusinjektion Miller; Anesthesia 2014

13 Pharmakokinetische Modellbildung k e1 k 1e k 12 k 21 Zentrales Kompartment k 13 k 31 Peripheres Kompartment (schnell) k 10 Peripheres Kompartment (langsam) Elimination

14 Pharmakokinetik Konzentration c(t) = A * e -at + B * e -bt + C * e -gt Zeit

15 Eliminationshalbwertszeit von Hypnotika Miller; Anesthesia 2014

16 Dauer der Wirkung 0 HWZ 100 % 1 HWZ 50 % 2 HWZ 25 % 3 HWZ 12,5 % 4 HWZ 6,25 % 5 HWZ 3,125 % Ca. 4-5 HWZ bis zum Ende der klinischen Wirkung Initiale HWZ von Propofol 1 8 min => 5 40 min bis Aufwachen

17 Propofolkonzentration nach Einzelbolus Horiuchi et al. Digestion 2008, 78: 190-4

18 Propofol Lernen und Reaktionszeit Leslie et al. Anesth Analg 1995, 81: Grant et al. Br J Anaesth 2000, 85:

19 Kontext-sensitive Halbwertszeit von intravenösen Anästhetika Kontext-sensitive Halbwertszeit (min) Diazepam Thiopental Midazolam Ketamin Propofol Etomidat Infusionsdauer (h) Reves et al. In Miller; Anesthesia 2000

20 Target-controlled-infusion (TCI) Infusionsrate (mg/kg/h) 200 Konzentration (µg/ml) Plasmakonzentration Effektkonzentration Therapeutischer Bereich Infusionsrate 1 0,5 0 0, Zeit (min) 0

21 Gemessene Konzentration (µg/ml) Target controlled infusion (TCI) Berechnete Konzentration (µg/ml) Swinhoe et al: Anaesthesia 53, 1998: 61-67

22 Kontinuierliche Propofolinfusion Kazama et al. Anesthesiology 1998, 88:

23 Messung von Propofol in der Atemluft Takita et al. Anesthesiology 2007, 106:

24 Hysterese Miller; Anesthesia 2014

25 Neural inertia Mashour et al. Front Syst Neurosci, 2014, 8, 115 Joiner et al. PLOS Genetics 2013, 9: e

26 Anästhesie Lernen und Gedächtnis n = 30 Allgemein- oder Spinalanästhesie Hüft-TEP Erinnerung nach 24 h gleichermaßen reduziert Hughes et al. Anaesthesia 1988, 43: 114-7

27 Medikation und Verkehrsunfälle 8 Odds ratio für Unfall Barbiturate Benzodiazepine Opioide Muskelrelaxantien Antiemetika Antidiabetika Antidepressiva SSRI Antiepileptika NSAIDs Verkehrsunfälle Kontrollen Matched pairs Dosisabhängig Bei Benzos Unterschiede zwischen anxiolytischen und hypnotischen Substanzen LeRoy, Morse: NTSHA 2008

28 Update S3-Leitlinie Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53:

29 Update S3-Leitlinie Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53:

30 Fazit: Pharmakologisch oder medikolegal Schulte-Sasse et al. ArztR 2005, 5: