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1 Aktuelle Publikationen UKSH 75% Pflegeforschung 25% Anästhesie & Intensivmedizin Skript Konflikt 2018 DIVI & Philips European ium Association DIVI Sektion Koma & Bewusstseinsstörung Steuerungsgruppe* 1.vonHaken,2.Dewes;Dubb,Günther, Lütz,Hermes,Kaltwasser,Kreisel, KrotseAs,Monke,Nydahl,Thomas 530 Personen im -verteiler *Vereinsgründung* DGF, DGIIN, Netzwerk Frühmobi Nydahl UKSH -Netzwerk Forschung Lehre & Pädiatrie Geriatrie Alle anderen Assessments Schulungen Assessments Krankenhaus Intensiv Umgebung QI-Projekte Intensivstation Einrichtungen Notaufnahme Öffentlichkeit Allg. Station Ambulante Versorgung Allg. Stationen Frühmobi Fachöffentl. Hausärzte Palliativ Nydahl UKSH Nydahl UKSH Quellen 20% Twitter 50% Pubmed RSS feeds 15% Journal alerts Newsletter 10% andere Newsletter 5% Sonstige Frage: WiehäufigisteinundwiehäufigtretenSubtypenauf? Methode: SystemaAscheLiteraturrechercheundMetaQAnalyse Ergebnis: 48Studien,27.432PaAenten,4.550(31%)mit Inzidenz(18Studien)4%hyperakAv,11%hypoakAv,7%gemischt Prävalenz(31Studien)4%hyperakAv,17%hypoakAv,10%gemischt EinhypoakAvesisthäufigerbeikränkerenund/oderbeatmeten PaAenten(29%,bzw.35%) 1

2 ursachen Assessment (1) 70% 60% 56% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hypoxie & Schock 64% 51% Septisch Sedierungsbezogen 25% Metabolisch 22% Unbestimmt Hypoxie & Schock- Hypoxie: so 2 < 90% 15 Min. MAD < 65 mmhg 15 Min. Laktat >4,4mmol/L, Septisches Bekannte/vermutete Infektion und 2+ SIRS Sedierungsbezogenes Benzodiazepine Propofol Opioide Dexmedetomidin Metabolisches Harnstoff Blutzucker Natrium INR, GOT, GPT Unbestimmtes (Girard et al. 2018) Frage/Test ( 1 Fehler) Sens Spez Monate rückwärts aufsagen (Dez-Jul) **** *** Monate rückwärts aufsagen (Dez-Jan) **** *** LUNCH rückwärts buchstabieren ***** ** Wochentage rückwärts aufsagen **** **** Aus 10 Buchstaben 4x A erkennen **** *** 5 aus 10 Bildern wiedererkennen *** **** *=geringetestgüte,*****=sehrgutetestgüte 235PaAenten, 65J.,Notaufnahme Assessment (2) Assessment (3) Frage: EinbeineuroQkriAschkrankenPaAentenistmitunterschwierigvon neurologischensymptomenzudifferenzieren Methode: SystemaAscheLiteraturrecherche Ergebnis: 7Studienmit1173PaAenten,Prävalenz12Q43% CAMQICU,CAM,4AT SensiAvität62Q76%,Spezifität74Q98% assoziiertmit+kh/icuqtage,qunabhängigkeit,qkogniaon assessment*durch*angehörige* Miglerweileliegen6verschiedeneAssessmenAnstrumentevor,mitdenen AngehörigeeinbeiPaAentenfeststellen,bzw.dabeiunterstützen können:übersichtsarbeitvonrosgenetal.(2018)* assessment*in*der*pädiatrie* 25Q49%derKinderaufIntensivstaAonensinddelirant,esgibtInstrumente ab4wochenundeffekaveintervenaonen.übersichtsarakelvonbryantet al.(2018)* Belastung*feststellbar* WiesehreindiebetroffenenPaAentenundderenAngehörige belastet,kannnunquanataavgemessenwerden,zumindestaufenglisch. ReliabilitätsstudievonRacineetal.(2018) Prävention Pharmakologische Interventionen: Haloperidol (1) 12RCTsmit3885PaAenten EsgabkeineausreichendeEvidenzfür pharmakologische(4studien)oder nonqpharmakologischeintervenaonen(8studien), umeinaufintensivstaaonprävenavzuvermeiden. 15*Studien*sind*unterwegs** Frage: führthaloperidolbeidelirantenintensivpaaentenzueinererhöhten90q TageQMortalität? Methode: InternaAonalemulAzentrischeBeobachtungsstudie Ergebnis: 1290PaAentenin99IntensivstaAonenin13Ländern,25%delirant HaldolwurdeamhäufigstenbeiallenQTypeneingesetzt DerGebrauchvonHaloperidolwarnichtmiteinererhöhten90QTageQ Mortalitätassoziiert 2

3 Pharmakologische Interventionen: Haloperidol (2) Pharmakologische Interventionen: Haloperidol (3) Frage: HatHaloperidolbeiIntensivpaAenteneinenprophylakAschenEffekt Methode: MulAzentrische,doppelQverblindete,randomisierte,3Qarmige(1mg/8hvs.2 mg/8hvs.nacl/8h)kontrolliertestudie Ergebnis: 1789PaAentenin21IntensivstaAonen,33%delirant 1mgQGruppevorzeiAgbeendet(n=350) Keinsign.Unterschiedinder90QTageQMortalität Keinesign.UnterschiedeinQInzidenz,Dauer,ICU,Beatmung, Krankenhaus,unerw.Ereignisse Frage: WelcheWirkunghabenHaloperidol&Ziprasidoneaufdasbei IntensivpaAenten? Methode: MulAzentrische,doppelQverblindete,randomisierte,3Qarmige(Haldolmax 20mg,Ziprasidonemax40mg,Placebo)kontrollierteStudie Ergebnis: 566(48%)delirante/1183PaAentenin16IntensivstaAonen Keinsign.Unterschiedinder30/90QTageQMortalität Keinesign.UnterschiedeinDauer,ICU,Beatmung,Krankenhaus, unerw.ereignisse Haloperidol PADIS Leitlinie ClinicalPracAceGuidelinesforthePrevenAonandManagementof Pain,AgitaAon/SedaAon,ium,Immobility,andSleepDisrupAoninAdult PaAentsintheICU DeutscheZusammenfassungenfürPflegenIntensiv&Med.Klinikin Vorbereitung Agitation/Sedierung: mechanische Fixierungen? Keine Empfehlung für oder gegen Fixierungen. Empfehlung Stär ke Evid enz Gründe für Fixierungen: Unruhe, Prävention von Selbst-Extubation oder unerwünschte Entfernungen, Stürzen; Personalmangel usw Risikofaktoren: höheres Alter, Bewusstseinsstörungen,, Benzodiazepine, längere Verweildauer Paradoxe Wirkung: Fixierungen sind mit höheren Raten von unerwünschten Ereignissen assoziiert (Extubationen u.a.) Weniger Fixierung: Frühmobilisierung, frühe behandlung, bekannter Alkoholismus Abwägen: Schutz vs Ethik vs Rahmenbedingungen Schwerkranke Erwachsene sollten regelmäßig mit einem geeigneten Hilfsmittel hinsichtlich eines iums beurteilt werden Keine -Prophylaxe bei allen Patienten mit Haloperidol, einem atypischen Antipsychotikum, Dexmedetomidin, einem Statin oder Ketamin Keine Empfehlung bei subsyndromalen ium für Haloperidol oder ein atypisches Antipsychotikum (zb Olanzapin, Risperidon) Keine routinemäßigen Gabe von Haloperidol, eines atypischen Antipsychotikums oder eines Statins zur -Behandlung

4 Empfehlung auf der Basis 1 Studie von Reade et al. 2016: Dex vs. Placebo mit 39/32 Patienten Einziger Vorteil: -17h Beatmung in einer Woche (Dex Patienten waren 20h länger beatmet vor Randomisierung!) BIAS! Empfehlung Dexmedetomidin zur Behandlung eines iums bei maschinell beatmeten Erwachsenen vor, bei denen Agitiertheit eine Beatmungsentwöhnung/Extubation verhindert Stär ke Evid enz Keine Helllichttherapie zur Reduzierung eines iums 3 3 Nicht-pharmakologische Multikomponenten-Maßnahmen zur Reduzierung veränderlicher Risikofaktoren des iums: Verbesserung der Kognition und der Optimierung von Schlaf, Mobilität, Hör- und Sehvermögen Dexmedetomidin Frage: SenktDexmeditomidinevs.PlacebozurNacht(21.30Q6.15)dieinzidenz? Methode: MulAzentrische,doppelQverblindete,randomisierte,kontrollierteStudie 0.2mcg/kg/min,Atriertum0.1mcg/kg/minalle15MinbisRASS=Q1 Ergebnis: 100PaAentenin2IntensivstaAonen Dex:20%vs.Placebo:46%,RR0.44,p=0.006 SubjekAveSchlafqualitätohnesign.Unterschied Dexmedetomidin Therapie non-pharmakologisch Frage: WelchenEinflusshatDexmedetomidineaufdasundAgitaAon? Methode: SystemaAscheLiteraturrechercheundMetaQAnalyse Ergebnis: 25Studien,3240PaAenten QInzidenzOR0.36(95%CI ),p<0.001 AgitaAonOR(95%CI)0.34( ),p<0.001 BradykardienOR(95%CI)2.18( ),p<0.001 HypotensionOR(95%CI)1.89( ),p< RCTsmit2812PaAenten,99%CI! EsgabeinegeringebissehrgeringeEvidenzfürnonQpharmakologische IntervenAonen,umeinaufIntensivstaAonzuvermeiden,bzw.zu verkürzen. Prävention & Therapie nicht-pharmakologische Interventionen Angehörige 25Studien 16xStudienzuMaßnahmenbündeln(Wdh.ReQOrienAerung,Mobilisierung, Flüssigkeit,TagQ/Nachtrhythmus,SehQundHörhilfen,Bildung&Training, InterakAon,usw.) 9xUmgebung(Einzelzimmer,Fenster,Tageslicht) 2xTägl.AuslassversuchderSedierung 2xÜbungen&Mobilisierung 2xPaAentenedukaAon 4xSonsAge(Vorhersagemodelle,VerbesserungcerebralePerfusion, FamilienintegraAonusw.) -Häufigkeit: OR 0.66 (95%CI , p=0.002) -Dauer: OR 0.31 (95%CI , p=0.039) 4

5 Angehörige des abcdef-bündels 68IntensivstaAonen,15.226IntensivpaAentenmiteinerVerweildauer 24h Schmerzassessment:77% SAT&SBT:76% Sedierungsassessment:85% assessment56% Mobilität:29%(3%Begkante,5%Gehen) Familie:58% 25Q30%derICUshabenalleAspekteumgesetzt Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA,. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med Oct 18. -Management in D,Ö,CH & L. Zusammenfassung Survey mit 877 Teilnehmern in deutschsprachigen Ländern ¾ der Befragten gaben an, dass notwendige Strukturen, Prozesse und Prävention bereits vorhanden sind Ärzte & Pflegende geben ähnliche Barrieren an 50% nutzen validierte Scores (Lütz 2012: 24%) Es screent nur jede 5. Station 3x/täglich Verlegung und Nachsorge offen Viel versprechend: interprofessionelles Training Haloperidol für alle kann nicht mehr empfohlen werden Symptomorientierte Therapie Mehr Forschung mit nonpharmakologischen Interventionen Mehr Forschung zur Skript: 5