Der delirante Patient in der ZNA

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1 Der delirante Patient in der ZNA 7. Nürnberger Adventssymposium Thilo Rothfuß B.Sc. Klinik für Pneumologie

2 Historie Bei akutem Fieber, Lungenentzündung ( ) beobachte ich, dass die Patienten ( ) mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich

3 Hippokrates v. Kos 460 v. Chr. 370 v. Chr.

4 DELIR De lira ire - aus der Furche laufen, delirare wahnsinnig sein Prävalenz >80% der beatmeten, 50% der nichtbeatmeten Intensivpatienten Prävalenz in der ZNA: 8-10% (?) Raab, Kessler 1976; Sass et al 2003; Ely et al 2004; Thomason et al 2005; Han et al 2015

5 Definition des Delirs Das Delir ist ein akuter Verwirrtheitszustand mit Störung des Bewusstseins, der Wahrnehmung und dem Vorliegen einer eingeschränkten Orientierung. DSM IV 1994

6 Subtypen des Delirs Wechsel Hyper und Hypo 50% Hyperaktivität 10% Hypoaktivität 40% Hyperaktivität Hypoaktivität Wechsel Hyper und Hypo Krauseneck et al 2006; Meagher 2009

7 Folgen eines Delirs (Auswahl) Krankheitsschwere steigt Komplikationen steigen Verweildauer steigt Sterblichkeit steigt Pflegeheim wahrscheinlicher Verschlechterung kognitiver und funktioneller Zustand Ely et al 2004; Koster et al 2009; MacLullich et al 2009; Pandharipande et al 2013

8 Delirien treten gehäuft auf bei Demenzerkrankung Seh- oder Hörbehinderung Multimorbidität Multimedikation terminalen Erkrankungen schweren und chronischen körperlichen Krankheiten: Herzinsuffizienz Lungenerkrankungen (COPD) Leber- und Nierenerkrankungen metabolischen Störungen Frakturen/Traumata Depression Defiziten in den Aktivitäten des täglichen Lebens Stress, z.b. durch die fremde Umgebung im Krankenhaus Immobilität Flüssigkeitsmangel Mangelernährung Alkoholabhängigkeit männlichem Geschlecht Allen ITS Patienten, vielen NA Patienten

9 Arbeitsgemeinschaft der medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften 2015

10 Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Schmerz Unruhe Delir Society of Critical Care Medicine 2013; Barr et al 2013

11 in der Notaufnahme Wenig Daten Häufig bei geriatrischen Patienten Wird auch mitgebracht Wird nicht erkannt Heppner et al 2014, Singler et al 2014

12 Medikamentöse Prophylaxe des Delirs? Medikamentöse Therapie des Delirs? Mangel ausgleichen Symptome kontrollieren Auslösende Faktoren meiden

13 DELIR WIRD NICHT ERKANNT! Ohne Screeninginstrument werden Delirien nur in 28% der Fälle erkannt Spronk 2009

14 Subtypen des Delirs Wechsel Hyper und Hypo 50% Hyperaktivität 10% Hypoaktivität 40% Hyperaktivität Hypoaktivität Wechsel Hyper und Hypo Krauseneck et al 2006; Meagher 2009

15 AWMF* S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin von 2015: Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit von 2013: CAM-ICU ODER ICDSC VERWENDEN! WEITERE JE NACH SETTING *Arbeitsgemeinschaft der medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften

16 Andere Screeninginstrumente (b)cam: (Brief) Confusion Assessment Method DDS: Delirium Detection Score NU-DESC: Nursing Delirium Screening Scale DOS: Delirium Observatie Screening NEECHAM Confusion Scale Schlechtere psychometrische Daten keine valide Übersetzung ins Deutsche Teils hoher Zeitaufwand Luetz et al 2010; van Rompaey et al 2008; Wong 2010; Han et al 2013

17 Abbildung aus CAM ICU Trainingsmanual 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University

18 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Score Bezeichnung Beschreibung +4 Sehr streitlustig Gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal +3 Sehr agitiert Aggressiv, zieht Drainagen und Katheter heraus +2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegungen, kämpft gegen das Beatmungsgerät +1 Unruhig Ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder heftig 0 Aufmerksam, ruhig - -1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erweckbar auf Ansprache (Augenöffnen und Augenkontakt 10 sec.) -2 Leichte Sedierung Kurzes Erwachen (Augenkontakt auf Ansprache < 10 sec.) Ansprache -3 Mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache, aber kein Augenkontakt -4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oder Augenöffnen auf Berührung -5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung Berührung Sessler et al 2002

19 Setting Notaufnahme Alternativ nur (m) RASS erheben? Dauer ca. 10 Sekunden Aussage über Bewusstsein Sensitivität, Spezifität ok, wenn keine Erkrankung aus dem dementiellen Formenkreis vorliegt Empfehlung: Nutzen als (Teil-) Assessment Grossmann et al 2017

20 Delir-Bundle Prophylaxe + Therapie Ziel: Reorientierung / kognitiven Stimulation Mobilität erhalten Orientierung ermöglichen Tag-Nacht-Rhythmus erhalten Angehörige einbinden Katheter, Fixierung, Obstipation vermeiden Aktivierung Schmerz vermeiden Hilfsmittel, Bewegungsplan, Barrierefreier WC Zugang Infos geben, Umgebung anpassen Licht aus, kein Lärm, Prozesse anpassen Zugang ermöglichen, Zuspruch und Unterstützung z.b. Fixierungsalternativen prüfen Selbständige Körperpflege, Essen, Trinken Schmerzmanagement JS, modifiziert TR

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: