Welche Folgen hinterlässt die Intensivstation?

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Sven Baum
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1 Welche Folgen hinterlässt die Intensivstation? Jan-Peter Braun Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie HELIOS Klinikum Hildesheim

2 Situation in Deutschland 2012 Sachverhalt Krankenhausmer kmale Gesamtzahl der Krankenhäuser Krankenhäuser mit Betten zur intensivmedizinischen Versorgung Betten zur intensivmedizinischen Versorgung Berechnungs-/ Belegungstage in der intensivmedizinischen Versorgung Behandlungsfälle in der intensivmedizinischen Versorgung Behandlungsfälle mit Beatmung während intensivmedizinischer Versorgung Krankenhäuser insgesamt Gesundheitsberichterstattung des Bundes

3 Ausgangssituation 2

4 Perspektiven Wechsel 3

5 4

6 5

7 Konventionelle Standard therapie Opioide Benzodiazepine Ketamin Clonidin Propofol Volatile Anästhetika 6

8 Konventionelle Standard therapie Opioide Benzodiazepine Ketamin Clonidin Propofol Volatile Anästhetika 7

9 8

10 Davidson JE, Harvey MA, Bemis-Dougherty A, Smith JM, Hopkins RO. Implementation of the Pain, Agitation, and Delirium Clinical Practice Guidelines and promoting patient mobility to prevent post-intensive care syndrome. Crit Care Med. 2013;41:S

11 Die Folgen: Körperlich 10

12 Die Folgen: Körperlich 11

13 Die Folgen: Körperlich 12

14 Was kann getan werden 13

15 Was kann getan werden 14

16 DELIR = Organ-Störung des Gehirns lat. Lira = Furche Definition: Ein Delir ist ein organisches Hirnsyndrom, das sich akut entwickelt, einen fluktuierenden klinischen Verlauf zeigt und gekennzeichnet ist durch Störungen von Aufmerksamkeit Gedächtnis Orientierung Wahrnehmung Psychomotorik und Verhalten Schlaf 15

17 Nach FG Pajonk Uni Göttingen 16

18 17

19 Delir und Komplikationen ITS 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Gesamtkomplikationen HAP/VAP Andere Infektionen Sepsis Tod 10,00% 0,00% Delir (N = 55) Kein Delir (N = 141) A. Heymann et al., JIMR

20 Delir-Schulung und Outcome 25 p < 0,0001 Krankenhausliegedauer (Tagen) p < 0, Alle (I:K) Delir (I:K) Alle Patienten: Interventionsgruppe (N = 200) Alle Patienten: Kontrollgruppe (N = 200) Patienten mit Delir: Interventionsgruppe (N = 63) Patienten mit Delir: Kontrollgruppe (N = 62) M. Lundstrom et al., J Am Geriat Soc

21 Die Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) Symptome Symptom Bewertung 1 Desorientierung Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nicht-Erkennen der umgebenden Personen. 2 Unangemessenes Verhalten Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.b. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3 Unangemessene Kommunikation Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.b. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4 Illusionen / Halluzinationen Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5 Psychomotorische Retardierung: Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.b. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. Summe max.10 Punkte Delir 2 ja < 2 nein A Lütz et al., AINS

22 Confusion Assessment Method (CAM-ICU) Aufmerksamkeitsstörung Bilder oder Buchstaben 21

23 Beispiel: Analgosedierung Start No Delirium 1 Nu-DESC Evaluation not possible positive 2 CAM-ICU negative 0, -1, -2 R A S S < -2 1 after 4 hours Reduce sedation Adequate Analgesia Respirator adjustment DDS Delirium Adequate Analgesia Respirator adjustment after 4 hours after 4 hours Hallucination DDS 1 Haloperidol 3 x 0.5 mg i.v Risperidon* 2 x 0.25 mg p.o. DDS 4 Haloperidol 3 x mg i.v. Risperidon* 2 x 0.5 mg p.o DDS 7 Haloperidol 3 x 5 mg i.v. Risperidon* 2 x 1.0 mg p.o. Anxiety DDS 1 Lorazepam titrate ,5 mg i.v Midazolam* titrate 1-2 mg i.v. DDS 4 Lorazepam titrate mg i.v. Midazolam* titrate 2-4 mg i.v. DDS 7 Lorazepam titrate 1-2 mg i.v. Midazolam* titrate 4-5 mg i.v. Agitation and sympathetic hyperactivity DDS 1 Clonidine start 60 µg/h i.v Clonidine bolus of 60 µg DDS 4 Clonidine start 120 µg/h i.v. DDS 7 Clonidine start 180µg/h i.v. 20 µg reduction if HF < 60 bpm or MAP < 60 mmhg after 4 hours after 4 hours after 4 hours Rermarks: Advices on drug dosage: daily *alternatively 22

24 Einfache Maßnahmen 23

25 Warum ist Delirmanagement wichtig 24 24

Delir Prävention ist Teamarbeit: Erhaltung der Integrität des Patienten (Brille, Zähne, Hörgerät, Bilder, Gewohntes) Tag-Nachtrhythmus und Orientierungshilfen (Uhr, immer wieder ansprechen)

26 Delir Prävention ist Teamarbeit: Erhaltung der Integrität des Patienten (Brille, Zähne, Hörgerät, Bilder, Gewohntes) Tag-Nachtrhythmus und Orientierungshilfen (Uhr, immer wieder ansprechen) Angehörigenbetreuung Vermeiden von Hektik Möglichst keine additiven ZNS-wirksamen Medikamente (Benzos) Gutes Monitoring (Narkosetiefe!, Flüssigkeitshaushalt, Blutdruck, Sauerstoff) Ggf. Prophylaxen: Ketamin, Haldol, Risperidon Wenig Nahrungskarenz (bis 2 h vor OP klare Flüssigkeit, unmittelbar im Aufwachraum klare Flüssigkeiten und/oder Wassereis 25

27 Postraumatische Belastung nach ICU 26

28 27

29 28

30 Angststörung 34% Depression 25% PTSD 16% 29

31 30

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33 32

34 33

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37 Metaanalyse PTSD und ICU 26 Publikationen, Zunahme seit 2008 (high impact journals) 27% der ICU Überlebenden hat PTSD PTSD Risikofaktoren: Benzodiazepine Länge der Sedierung Beatmungsdauer Angst in der Aufnahmesituation traum. Erinnerung auf der ICU Wade D et al. Minerva Anestesiol 2013;79:

38 37

39 38

40 Flache Sedierung konsequent einhalten 39

41 40

42 Sedierung, DELIR und PTSD 3066 Patienten wurden auf ICU aufgenommen 942 Patienten erfüllen Studienkriterien (ICU Dauer, Alter, Native Speaker): Interviews nach 1 Woche, 2 Monaten, 6 Monaten 640 complete data: 65% Delir >1Tag starke Fluktuation in der Sedierung 297 / 248 Interviews nach 2 und 6 Monaten: PTSD 7% resp. 5%, Angst 6% vs. 4% Depression jeweils 10% Keine Assoziation: PTSD /Delir PTSD/Konkrete Erinnerungen an die ICU Svenningsen H Dan Med J 2013;60:B

43 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 42

44 Intensivmedizin besser machen 43 43

Qualitätsziele (QZ) / Qualitätsindikatoren (QI) 10 konsentierte nationale Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin Num mer I II III Hauptindikatoren 1-10 Tägliche multiprofessionelle, klinische

45 Qualitätsziele (QZ) / Qualitätsindikatoren (QI) 10 konsentierte nationale Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin Num mer I II III Hauptindikatoren 1-10 Tägliche multiprofessionelle, klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir Protektive Beatmung S IMPLE M EASURABLE A CTIONABLE R ELATED T IMELY IV V VI VII VIII IX X Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung von Ventilatorassoziierten Pneumonien Frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand Frühe enterale Ernährung Strukturierte Dokumentation von Angehörigengesprächen Händedesinfektionsmittelverbrauch (BQS Indikator 2010) Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichen und pflegerischen Personal über 24h 44

46 Tägliches Kurvendeckblatt Intensivmedizin 45

47 Angehörigenarbeit in der Intensivmedizin QI 8 Angehörige leisten soziale Unterstützung! 46

48 Beispiel für Angehörigendokumentation: Ziel: mindestens ein Protokoll pro Woche 47

49 Davidson JE, Harvey MA, Bemis-Dougherty A, Smith JM, Hopkins RO. Implementation of the Pain, Agitation, and Delirium Clinical Practice Guidelines and promoting patient mobility to prevent post-intensive care syndrome. Crit Care Med. 2013;41:S

50 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 49

51 50

52 Modell ICU Charité 51 51

53 Modell ICU Charité 52 52

54 Modell ICU Charité 53 53

55 Ausblick Peer Reviews auf den ICUs Qualitätsdaten auf den ICUs - Sektorenübergreifendes QM - Psychologische Strukturen auf ICU 54

56 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit 55

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