Analgesie auf Intensivstationen: was können wir besser machen?

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1 Analgesie auf Intensivstationen: was können wir besser machen? Peter Schellongowski Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin I; Arbeitskreis für Intensivmedizin in der Hämatologie und Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)

2 Vortragsinhalte Bedeutung von Schmerzen Schmerzprävalenz Prozedurale Schmerze Diagnose / Monitoring von Schmerzen Therapiestrategien Implementierung von Guidelines

3 DAS-Guideline 2015: Präambel Der intensivmedizinisch behandelte Patient soll wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können. DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

4 Stellenwert von Schmerz aus Patientensicht Schmerz ist der stärkste Stressor für ICU-Patienten. Novaes-MA, Intensive Care Med 1999

5 Schmerzen in Ruhe In etwa jeder zweite ICU-Patient hat unabhängig von Untersuchungen, Eingriffen oder sonstigen Therapie gering bis moderat ausgeprägte Schmerzen. Payen JF et al, Anesthesioloy 2007 Chaques G et al, Anesthesiology 2007 Puntillo KA et al, Crit Care Med 2010

6 Erinnerung an Schmerzen Erinnerung an Schmerzen nach post-op ICU-Aufenthalten 70% aller Patienten, 63% moderat bis stark Puntillo KA et al, Heart Lung % aller Patienten, 50% moderat bis stark Gélinas C et al, Intensive Crit Care Nurs 2007

7 DAS-Leitlininie 2015: Prozedurale Schmerzen Potentiell schmerzhafte Maßnahmen sollen unter präventiver analgetischer Abschirmung erfolgen. DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

8 Prozedurale Schmerzen - The EUROPAIN Study Prospektive Observationsstudie Patienten, 192 ICUs, 29 Länder Schmerzintensität bei 12 häufigen ICU-Interventionen? Puntillo KA et al, Am J Respir Crit Care Med 2014

9 Prozedurale Schmerzen - The EUROPAIN Study Abbildung aus Kluge-S et al, DIVI Jahrbuch ; frei übersetzt und adaptiert nach Puntillo-K et al, AJRCCM 2014

10 Prozedurale Schmerzen - The EUROPAIN Study Intensität der Schmerzen korreliert mit - Art des Eingriffes - Schmerzintensität vor dem Eingriff - Stärkste Schmerzintensität am gleichen Tag - Eingriff durch nicht-pflegeperson - Verabreichung eines Opioids Schmerzen zumeist gering bis moderat: - Schmerzbeurteilung durch VAS -> Selektion - Zentrum nimmt an Schmerzstudie teil -> Selektion? Puntillo KA et al. Am J Respir Crit Care Med 2014

11 Chronifizierung von Schmerzen post-icu? 2 Wochen post ICU 2 Monate post ICU 4 Monate post ICU Schmerzen 42% 64% 54% Choi-J et al, Intensive J Pain Symptom Manage 2014

12 Chronifizierung von Schmerzen post-icu? Battle-CE et al, Crit Care 2013

13 Chronifizierung von Schmerzen post-icu? Battle-CE et al, Crit Care 2013

14 Ist unsere Einschätzung adäquat? Pain Assessment bei Trauma Patienten, Ärzte- und Pflegeteam Schmerzmedikation inadäquat für 74% aller Patienten (47% schwere Schmerzen, 27% moderate Schmerzen) Schmerzmedikation adäquat für 81% der Pflegepersonen Schmerzmedikation adäquat für 95% der Ärzte Whipple JK et al, Pharmacotherapy 1995

15 Ist unsere Einschätzung adäquat? Keine Korrelation zwischen Symptomintensität von Patienten und der Einschätzung von Angehörigen bzw. ICU-Team! Novaes-MA et al, Intensive Care Med 1999

16 DAS-Leitlininie 2015: Monitoring - Allgemeines In der Intensivmedizin sollen patientenorientierte Behandlungskonzepte zur bedarfsadaptierten Analgesie [...] mit individueller patientenspezifischer Festlegung von Therapiezielen und einem adäquaten Monitoring der Behandlungseffekte Anwendung finden - sowohl in Bezug auf gewu nschte Wirkungen als auch auf Nebenwirkungen. GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

17 DAS-Leitlininie 2015: Monitoring - Allgemeines Das Behandlungsziel und der aktuelle Grad von Analgesie, Sedierung, Angst und Delir sollen mindestens einmal pro Schicht (in der Regel 8-stu ndlich) dokumentiert werden. Dies soll Standard auf allen Intensivstationen sein. GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

18 DAS-Leitlininie 2015: Monitoring - Allgemeines Validierte Scoringsysteme sollen zur Therapiesteuerung und Überwachung der Analgesie, der Sedierung, der Angst und des Delirs eingesetzt werden. GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

19 DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

21 DAS-Leitlininie 2015: Monitoring von Analgesie Zum Monitoring der individuellen Schmerzsituation sollen ein validierter Selbsteinschätzungsscore und ein validierter Fremdeinschätzungsscore eingesetzt werden. GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

22 Validierte Selbsteinschätzungsscores Numeric Rating Scale (NRS) Verbal Rating Scale (VRS) Visual Analog Scale (VAS) S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen AWMF Register Nr. 41/001

23 Validierte Fremdeinschätzungsscore Behavioral Pain Scale - intubated/non-intubated - BPS/BPS-NI Beurteilung von Schmerzen bei Demenz - BESD Critical Care Pain Observational Tool - CPOT

24 Chanques G et al. Intensive Care Med 2009

25 DAS-Leitlininie 2015: Monitoring von Analgesie bei Älteren Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz kann die "BESD" (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) zur Schmerzeinschätzung eingesetzt werden. Die Faces Pain Scale (FPS) und die Numeric Rating Skala (NRS) sind reliabel und valide und sollen bei älteren Patienten zur Erfassung der Schmerz-Intensität eingesetzt werden. GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

26 BESD Score bei Demenz S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen AWMF Register Nr. 41/001

27 Noch ein Problem: ICU acquired weakness (ICUAW)... ICUAW: z.b. nach Sepsis, Beatmung, schwierigem Weaning bis zu 2/3 aller Patienten nach ARDS / Beatmung > 1 Woche Klinik: symmetrische schlaffe Extremitätenschwäche Reaktion auf Schmerz: oft nur Grimassieren Hermans-G et al, Crit Care 2015

29 Monitoring bei Patienten mit ICUAW, NMBA,...? Paulus-J et al, Crit Carre 2013 Aissou-M et al, Anesthesiology 2012

30 Monitoring von DAS - implementiert? Teil 1: Befragung von Zentren (n=101) zu ihrer vorgeblichen DAS-Praxis Regelmäßiges Schmerzassessment: 80% (80/101) -mit validiertem Tool: 71% (72/101) -- - für tiefer sedierte / intub. Pat.: 24% (24/101) Luetz-A et al, 2014 PLoS ONE 2014

31 Monitoring von DAS - implementiert? Teil 1: Befragung von Zentren (n=101) zu ihrer vorgeblichen DAS-Praxis Luetz-A et al, 2014 PLoS ONE 2014

32 Monitoring von DAS - implementiert? Teil 2: Auswertung patientenspezifischer Datensätze (n=828) Luetz-A et al, 2014 PLoS ONE 2014

33 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie Patienten auf Intensivstationen sollen eine an die individuelle Situation angepasste Schmerztherapie erhalten. GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

34 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie Zur Analgesie sollte bei intensivmedizinisch-behandelten Patienten in erster Linie eine Opioid-basierte Therapie verwendet werden. GoR B DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

35 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie In Abhängigkeit von der Schmerzsituation und den potentiellen Nebenwirkungen der Medikamente können alternativ oder adjuvant Nicht-Opioid-Analgetika und/oder Koanalgetika eingesetzt werden. GoR 0 DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

36 DAS-Leitlininie 2015: Nicht-pharmakologische Konzepte Als nicht-pharmakologische Therapieansätze sollte zur Reduktion von Schmerzen und Angst folgende Verfahren eingesetzt werden: Nutzung muskulärer Reserven: Fru hmobilisation, Atemtherapie, Physio- und Ergotherapie, TENS und passive Bewegungstherapie, Handmassagen. Kognitive Stimulation: wie beispielsweise Musiktherapie GoR B DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

37 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie Wenn es der Zustand der Patienten ermöglicht (RASS 0/ 1, kein Delir), kann auf eine patienten-kontrollierte Bedarfsmedikation umgestellt werden. GoR 0 DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

38 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie Bei wachen, kooperativen Patienten sollte die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) bevorzugt gegenu ber konventioneller bedarfsweise applizierter Schmerztherapie eingesetzt werden, da dadurch eine bessere Schmerzkontrolle und Patientenzufriedenheit erzielt wird. GoR B DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

39 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie Die Möglichkeit einer Kombination mit regionalen Analgesieverfahren (insbesondere der epiduralen Analgesie) sollte in das therapeutische Konzept miteinbezogen werden. Die Anlage von regionalen Kathetern und der Beginn der Therapie sollten möglichst fru h präoperativ erfolgen. GoR B DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

40 DAS-Leitlininie 2015: Analgesie Potenziell schmerzende Wundversorgungen sollen nur mit ausreichender analgetischer Abschirmung durchgefu hrt werden (Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Analgosedierung oder Narkose). GoR A DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

41 DAS-Leitlininie 2015: Weitere Kapitel Intra- und Interhospitaltransporte Moribunde und Sterbende Schwangere und Stillende Moribunde und Sterbende Brandverletzte Polytraumatisierte Patienten mit erhöhtem ICP Patienten an extrakorporalem Herz- und Lungenersatz Kardiochirurgische Patienten Lagerungstherapie (z.b. Bauchlage) Kinder DAS-Taskforce GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.

42 Implementierung: von der Guideline zur SOP Radtke-FM et al. Intensive Care Med 2012

46 Fazit 1: Schmerzen bei ICU-Patienten sind der stärkste Stressfaktor... häufig, d.h. häufig ungenügend kontrolliert... verlaufen chronisch... werden von dritten subjektiv falsch eingeschätzt... mu ssen mit Scores objektiviert werden ( alle 8 Stunden!)... Fremd- vs. Selbsteinschätzungsscore vs. Sondersituationen

47 Fazit 1: Schmerzen bei ICU-Patienten werden bedarfsadaptiert patientenorienteriert therapiert.... sind integraler Teil des DAS-Managements.... bedürfen lokaler SOPs, die im Zuge zu etablierender Strukturen implementiert und gelebt werden müssen.... bleiben auch im Jahr 2016 eine große aber zu bewältigende Baustelle der Intensivmedizin. Die S3-DAS-Guideline 2015 hilft!

48 Es gibt nichts Gutes außer: Man tut es. (Erich Kästner, Moral)