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7 Schmerzmanagement Fremdeinschätzung

8 S4 Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung Herzlich Willkommen zur Schulung! Thema: Schmerzmanagement Fremdeinschätzung Dauer: ca. 45 Minuten Ziel: Es wird die Schmerzeinschätzung bei nonverbalen Menschen vermittelt Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 2

9 S4 Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung Inhalt: 1 Woran erkennen wir Schmerzen? 2 Durchführung 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 3

10 1 Woran erkennen wir Schmerzen? Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 4

11 1 Woran erkennen wir Schmerzen? Als Reaktion auf Schmerzen verändern demenziell erkrankte Menschen ebenso wie kognitiv nicht beeinträchtigte Menschen ihr Verhalten, indem sie bestimmte Verhaltensweisen äußern, also mögliche Schmerzindikatoren zeigen, die es zu interpretieren gilt. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 5

12 1 Woran erkennen wir Schmerzen? Wahrnehmbare Schmerzindikatoren! Lautsprachliche Indikatoren: Verbal Vokal Mimische Indikatoren Verhaltensindikatoren: Verhaltensbedingte Indikatoren für Schmerz Indikatoren für Schmerz durch Verhaltens- oder Stimmungsänderung Physiologische Indikatoren Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 6

13 2 Durchführung Ab wann erfolgt eine Fremdeinschätzung? In der Literatur finden sich Angaben zur Verlässlichkeit von Skalen in Verbindung mit dem MMST. Sie machen die Angabe, dass ab einem MMST größer als 15 die Selbstauskunft mittels Instrumenten zur Selbsteinschätzung nicht mehr möglich ist. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 7

14 2 Durchführung Fremdeinschätzung Die Pflegekraft wiederholt die Einschätzung der Schmerzen sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung oder Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen (DNQP 2011). Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 8

15 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung Welche Instrumente finden Anwendung in der Pflege? BEurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD) Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz (BISAD) Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA) Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 9

16 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BESD BEurteilung von Schmerzen bei Demenz Erfassung von fünf beobachtbaren Verhaltensweisen: Atmung Negative Lautäußerungen Gesichtsausdruck Körpersprache Reaktion auf Trost Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 10

17 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BESD BEurteilung von Schmerzen bei Demenz Maximal zwei Punkte pro Kategorie 10 Punkte maximal für stärksten Schmerz Ein Wert von 2 oder darüber wird als behandlungsbedürftig angesehen Es wird angegeben, ob es sich um eine Ruhe- oder Mobilisationssituation handelt Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 11

18 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BESD BEurteilung von Schmerzen bei Demenz Dauer der Einschätzung ca. 5 bis10 Minuten Gute Gesamtbewertung, Anwendbarkeit und Praxistauglichkeit Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 12

19 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BISAD Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz Die BISAD besteht aus 8 Kategorien: I Beobachtung vor der Mobilisation 1. Gesichtsausdruck: Blick und Mimik 2. Spontane Ruhehaltung (Suche nach einer schmerzfreien Schonhaltung) 3. Bewegung (oder Mobilität) der Person (innerhalb und/oder außerhalb des Bettes) 4. Über die Beziehung zu Anderen (Gemeint sind Beziehungen jeglicher Art, mittels Blicken, Gesten oder verbalem Ausdruck) Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 13

20 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BISAD Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz Die BISAD besteht aus 8 Kategorien: II Beobachtung während der Mobilisation 5. Ängstliche Erwartung bei der Pflege 6. Reaktionen während der Mobilisation 7. Reaktionen während der Pflege der schmerzenden Bereiche 8. Während der Pflege vorgebrachte Klagen Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 14

21 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BISAD Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz Pro Item werden zwischen null und vier Punkten vergeben. Gesamtscore zwischen null und 32. Es liegen keine Empfehlungen zu Interventionsgrenzen vor. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 15

22 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung BISAD Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz Das Ausfüllen des Bogens dauert etwa eine Minute. Die BISAD erfüllt die Anforderungen an die Schmerzerkennung und Schmerzeinschätzung bei Menschen mit schwerer Demenz. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 16

23 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung ZOPA (Zurich Observation Pain Assessment) Das Instrument hat insgesamt 13 Verhaltensmerkmale, die vier Kategorien zugeordnet sind: Lautäußerung Gesichtsausdruck Körpersprache Physiologische Indikatoren Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 17

24 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung ZOPA (Zurich Observation Pain Assessment) Der DNQP (2011) empfiehlt ZOPA bei bewusstseinsbeeinträchtigten Menschen, sedierten Menschen unter intensivmedizinischer Behandlung und bei älteren Menschen mit demenziellen Erkrankungen bei Hinweis auf eine eingeschränkte Selbstauskunftsfähigkeit aufgrund einer mittleren bis schweren Demenz. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 18

25 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung ZOPA (Zurich Observation Pain Assessment) Das Instrument macht eine Angabe dazu, ob Schmerz vorhanden ist oder nicht. Laut den Autorinnen ist von Schmerz auszugehen und eine schmerzreduzierende Maßnahme einzuleiten, sobald ein Verhaltensmerkmal vorhanden ist. Auch wenn mehrere Verhaltensmerkmale zu beobachten sind, lässt dies keine Aussage über eine höhere Schmerzstärke zu. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 19

26 3 Instrumente zur Fremdeinschätzung Praxisübung bis zur nächsten Schulung: Die Teilnehmenden erproben das Instrument in der Praxis. Es werden feste Arbeitsaufträge ergeben und definiert. Die Erfahrungen der Schmerzeinschätzung mittels der BESD, BISAD und ZOPA werden bei der nächsten Schulung berichtet. Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 20

27 S4 Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Schmerzmanagement - Fremdeinschätzung 21

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31 Zu dieser Folie: Bei dem Cut-off-Punkt von > 3/10 (analog der NRS) in Ruhe und einer Schmerzintensität von > 5/10 (NRS) unter Belastung und Bewegung muss spätestens eine Schmerzbehandlung erfolgen (ein Cut-off-Punkt ist ein definierter Zahlenwert, der die Zuordnung in Klassen oder Gefährdungsgrade erlaubt und somit handlungsleitend ist). Eine individuelle Interventionsgrenze kann vom Betroffenen festgelegt werden und muss in der Patientendokumentation festgehalten werden. Das Schmerzschema ist als Anordnung in der Patientendokumentation hinterlegt. Die Pflegekraft kann diese Anordnung selbstständig und primär ohne weitere Rücksprache umsetzen. 4

32 Zu dieser Folie: Vor absehbaren schmerzhaften Maßnahmen muss eine angemessene adäquate Analgesie erfolgen. Schmerzhafte Maßnahmen sind z.b. : Pflegerische Handlungen wie Mobilisation oder das Aufstehen nach Operationen Geplante diagnostische Handlungen wie Verbandswechsel, Punktionen, endoskopische oder chirurgische Eingriffe Alternativ können auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden wie z.b. physikalische Maßnahmen (Kälte), um vor einer schmerzhaften Prozedur für Schmerzlinderung zu sorgen. 5

33 Zu dieser Folie: In regelmäßigen Zeitabständen, jedoch mindestens dreimal am Tag, erfolgt eine Schmerzerfassung. Bei einer Veränderung des Schmerzschemas, in dem neue Bedarfsmedikamente angesetzt werden, wird die Wirkung wie folgt überprüft: Überprüfung bei i. v. Applikation nach einer halben Stunde Überprüfung bei oraler Gabe nach einer Stunde 6

34 Zu dieser Folie: Aktuelle und fundierte Kenntnisse über mögliche Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten sind wichtig. Ebenso wichtig sind mögliche Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie häufiger Nebenwirkungen. 7

35 Zu dieser Folie: Häufige Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten sind Obstipation und Mundtrockenheit. Es ist wichtig, dass Pflegende Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie der Nebenwirkungen zu kennen. 8

36 Zu dieser Folie: Die Pflegefachkraft erfasst und dokumentiert schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen und führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen zu ihrer Prophylaxe und Behandlung durch. Auch das Nicht-Auftreten von erwartbaren Nebenwirkungen wie z. B. Obstipation bei Opioidtherapie muss dokumentiert werden. Bei auftretenden Nebenwirkungen wird der Arzt informiert. Die Pflegekraft bringt ggf. Vorschläge zu einer veränderten Schmerztherapie in das multiprofessionelle Team ein. Dabei ist auf die Ursache des Schmerzes, die individuelle Reaktion auf die Schmerztherapie, klinische Bedingungen, mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Wirkungsbeginn, -spitze und -dauer, Pharmakokinetik und -dynamik der angewandten Schmerztherapie zu achten. Patienten- und bewohnerbezogene Spezifika wie Grunderkrankungen, krankheitsbezogene Daten und Alter werden in die Beobachtung mit einbezogen. Patienten, Bewohner und Angehörige werden informiert und angeleitet. 9

37 Zu dieser Folie: Es ist wichtig zu wissen, dass nicht-medikamentöse Maßnahmen eine Ergänzung und nicht einen Ersatz der medikamentösen Schmerztherapie darstellen. Diese werden systematisch in den Behandlungsplan aufgenommen. Werden verschiedene Angebote gemacht, die der Betroffene selbst in Bezug auf ihre Wirkung beurteilen kann, ist die Chance, eine erfolgreiche Maßnahme zu finden, größer. 10

38 Zu dieser Folie: Bei kachektischen Menschen wirken Fentanylpflaster nicht lange (die Wirkstoffkonzentration nach 48 und 72 Stunden ist signifikant geringer als bei normalgewichtigen Menschen). Weiterführung: Eine Transmucosale Opioidtherapie wird nur bei tumorbedingten Schmerzen (bei Opioidtoleranz) und bei Durchbruchschmerzen empfohlen. 11

39 Zu dieser Folie: Die WHO empfiehlt ein dreistufiges Vorgehen. Die Analgetika werden entsprechend der Schmerzintensität stufenweise angepasst. Bei leichten Schmerzen sind die Nichtopioide der Stufe 1 zu verabreichen. Bei postoperativen Schmerzen und bei leichten bis mittleren Schmerzen wird die Anwendung von Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen. Bei mittelstarken Schmerzen werden nach WHO-Stufe 2 schwache Opioide (in Kombination mit Nichtopioiden und ggf. adjuvanten Schmerzmitteln) gegeben. Starke Schmerzen werden mit starken Opioiden behandelt (in Kombination mit Nichtopioiden und ggf adjuvanten Schmerzmitteln = WHO-Stufe 3). Durch die Kombination von Nichtopioiden und Opioiden wird eine effektivere schmerzlindernde Wirkung erreicht und der Bedarf an Opioiden wird gesenkt. Eine Kombination von starken und schwachen Opioiden ist nicht angezeigt. Schwache Opioide haben eine antagonistische oder teilantagonistische Wirkung und heben dadurch die Wirkung starker Opioide auf. 12

40 Zu dieser Folie: Tabelle Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie an die Teilnehmenden verteilen und besprechen (Ist auf der CD-ROM). 13

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