Paracelsus Universität Salzburg

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1 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) Expertenstandard Paracelsus Universität Salzburg Schmerzmanagement in der Pflege BEI AKUTEN SCHMERZEN Institut für Pflegewissenschaft 1. Aktualisierung 2011

2 Überblick Thematische Trennung Informationssammlung zu Schmerz» initiale und differenzierte Assessment» ältere Menschen, Kinder Medikamentöse Schmerztherapie» Nomenklatur Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen» mögliche und eingetretene Nicht-medikamentöse Maßnahmen Informieren, anleiten und schulen Aufgabenspektrum Pain Nurse/algesiologische Fachassistenz 2

3 Thematische Trennung akuter und chronischer Schmerz VERÄNDERTE PERSPEKTIVE 3

4 Definitionen Akuter Schmerz: Chronischer Schmerz: Tumorbedingter Schmerz: Verursacht durch ein akutes Ereignis (Verletzung, Entzündung, mangelnde Durchblutung, Operation u. a.). Akutschmerz kann eine lebenserhaltende Warn- und Schutzfunktion haben, indem er krankhafte Veränderungen anzeigt und endet i. d. R. mit deren Heilung. Zeitbezogene Definition für Schmerzen mit einer Dauer je nach Definition von mind. drei Monaten oder mind. sechs Monaten. Diese zeitliche Dimension wurde in verschiedenen Studien durch Prädiktoren, wie physische und psychische Komorbiditäten und Angststörungen ergänzt. Entweder durch den Tumor selbst verursacht (Infiltration der Tumorzellen), durch die Therapie (z. B. Strahlen- oder Chemotherapie bedingte Schleimhautentzündungen), oder durch Sekundärveränderungen, die durch den Tumor ausgelöst sind (z. B. Herpes Zoster). DNQP,

5 Veränderte Perspektiven Patientenperspektive» Kurzfristiger Handlungsdruck/Alarmsignal vs. kontinuierliche Lebenssituation» Schmerzvermeidung und -freiheit vs. mit dem Schmerz leben lernen Pflegerische Perspektive» Die Schmerzursache hat NACHRANGIG Einfluss auf das pflegerische Schmerzmanagement (Assessment, Intervention, Verlaufsbeobachtung, Edukation)» RELEVANTES UNTERSCHEIDUNGSKRITERIUM: Situationsspezifische Faktoren, Zielsetzung, settingspezifische Möglichkeiten Versorgungssituation» Persistierend chronische und anhaltend chronische Schmerzphänomene bei Tumorpatienten immer häufiger und komplexer» Erkenntnisse zur Versorgungskomplexität in der Schmerztherapie chronischer und akuter Schmerzen erfordern Ausdehnung der Reichweite des Expertenstandards Chronifizierung eher nicht ab bestimmten Zeitpunkten beginnend, sondern als Kontinuum entstehend 5

6 Thematische Trennung akuter und chronischer Schmerz Schmerz Im Kontext eines akuten Ereignisses bedrohlich (sub)akut Prozedural bedingt Anhaltend Wiederkehrend Alltäglich beeinträchtigend (Nicht mehr) im Kontext einer somatischen Ursache Der Expertenstandard umfasst eine praxisorientierte Zusammenstellung von Empfehlungen und Wissensbeständen zum Schmerzmanagement in akuten Situationen, die sowohl für den tumorerkrankten, als auch für den nichttumorerkrankten Betroffenen anwendbar sind. 6

7 Informationssammlung zu Schmerz Von Screening, Assessment und Anamnese zu INITIALEM UND DIFFERENZIERTEM ASSESSMENT 7

8 Vorgehen beim Assessment in der akuten Situation Initiales Assessment Schmerz? Schmerzbedingte Probleme? an die Situation angepasst Akute Situation: Schmerzintensität in Ruhe, Schmerzbeginn, -dauer, - frequenz, -lokalisation, - qualität, auslösende und verstärkende Faktoren Kein unmittelbarer Handlungsdruck: z.b. BPI Differenziertes Assessment Schmerzanamnese Schmerzvorgeschichte, Akute Schmerzsituation Systematische Schmerzerfassung, schmerzbedingte Funktionseinschränkung Dokumentation aller Ergebnisse Integration der Informationen in die multiprofessionelle Schmerzmanagement- Planung 8

9 Informationssammlung Schmerzerfassung wird an die Situationsaspekte Handlungsdruck und Instabilität der an Schmerz leidenden Person angepasst Schmerzerfassung erfolgt in zwei Intensitätsstufen:» Initial» Differenziert Instrument der Schmerzerfassung richtet sich nach den (systematisch erhobenen) Selbstauskunftskompetenzen des Patienten:» Kognitive Einschränkungen» Kommunikative Einschränkung» Altersbedingte Einschränkungen gewonnene Erfassungsergebnisse» werden vollständig dokumentiert» Grundlage multiprofessionellen Schmerzmanagements» in multiprofessionelle Entscheidungsprozesse integrieren 9

10 Informationssammlung Schmerzerfassung wird an die Situationsaspekte Handlungsdruck und Instabilität der an Schmerz leidenden Person angepasst Schmerzerfassung erfolgt in zwei Intensitätsstufen:» Initial» Differenziert Instrument der Schmerzerfassung richtet sich nach den (systematisch erhobenen) Selbstauskunftskompetenzen des Patienten:» Kognitive Einschränkungen» Selbsteinschätzung Kommunikative Einschränkung hat gegenüber Fremdeinschätzung Vorrang und sollte» mit Altersbedingte Hilfe von Kommunikations- Einschränkungen und Verständnishilfen ermöglicht werden. Ist eine Fremdeinschätzung nötig, sollte diese mit Hilfe einer systematischen Erfassung der die Selbsteinschätzung verhindernden» werden vollständig Problematik dokumentiert begründet werden, z.b. Einschätzung der» Grundlage Bewusstseinseinschränkung, multiprofessionellen Schmerzmanagements der kognitiven Einschränkung o.ä. gewonnene Erfassungsergebnisse» in multiprofessionelle Entscheidungsprozesse integrieren 10

11 Wahl des Erfassungsinstrumentes Zielgruppe Behindertengerecht Selbsteinschätzung ermöglichen Kindgerecht Seniorengerecht Initiales Assessment Schmerz? Schmerzbedingte Probleme? Situation Akute Situation: Schmerzintensität in Ruhe, Schmerzbeginn, -dauer, - frequenz, Lokalisation, Qualität, auslösende und verstärkende Faktoren Kein unmittelbarer Handlungsdruck: z.b. BPI Differenziertes Assessment Schmerzanamnese Schmerzvorgeschichte, Akute Schmerzsituation Systematische Schmerzerfassung, schmerzbedingte Funktionseinschränkung Dokumentation aller Ergebnisse Integration der Informationen in die multiprofessionelle Schmerzmanagement- Planung 11

12 Verlaufskontrollen: Setting-spezifisch bei kontrollierter Schmerzsituation stationäre Pflegeeinrichtungen Verlaufskontrolle des Akutschmerzes mindestens ein Mal pro Schicht Ziel: mögliche Veränderungen in der Schmerzsituation des Bewohners erkennen ambulante Pflege die Häufigkeit der Schmerzerfassung richtet sich nach der Besuchsfrequenz und dem pflegerischen Auftrag gegebenenfalls sollten Bezugspersonen in die Schmerzerfassung einbezogen werden, um eine Verlaufserfassung sicherstellen zu können (z.b. zur Überprüfung der Wirkung von Schmerztherapie) 12

13 Dynamische Strukturen erforderlich Schmerzerfassung erfolgt mit dem an die Zielgruppe angepassten Verfahren» Es müssen verschiedene Möglichkeiten zur Schmerzerfassung bereitstehen» Die verschiedenen Erhebungsverfahren sollten in der Dokumentationssystematik wiederzufinden sein (Schmerzintensität in Ruhe und Belastung, Ergebnisse von Fremdassessments, z.b. für ECPA zwei Messzeitpunkte) Ggf. den Betroffenen selbst und seine Angehörigen in die Dokumentation einbeziehen, z.b. über ein Schmerztagebuch Multiprofessionell nachvollziehbarere Ergebnissdarstellung Schmerzerfassungsverfahren werden alle 2 Jahre auf Aktualität überprüft (im Zusammenhang mit internen oder externen QS-verfahren)» Ist das genutzte Instrumente noch up-to-date?» Sind die für Assessmentinstrumente genutzte Interventionsgrenzen noch state-ofthe-art?» Gibt es Neuerungen in der Anwendung des Instrumentes? 13

14 MEDIKAMENTÖSE SCHMERZBEHANDLUNG 14

15 Relevantes Wissen Ergänzend zu 2005: Wissen zu einrichtungsspezifischen Methoden von Analgetika und daraus abzuleitenden Überwachungsmaßnahmen Neue Nomenklatur für PCA-Formen:» PCeA: epidural» PCiA: intravenös» PCrA: peripher regional Aufgrund möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen von Opioidanwendungen als PCA sind die spezifischen Überwachungsmaßnahmen sowie das Einleiten konkreter Maßnahmen bei Komplikationen sicher zu beherrschen aufklärende und beobachtende Aufgaben erfordern vertieftes Wissen über körperliche und psychische Abhängigkeit in Abgrenzung zu Sucht und pharmakologischer Toleranz 15

16 Relevante Haltung Die Pflegefachkraft verfügt über eine Haltung, die ihr eine Anwendung von Placebos untersagt. Durch Fortbildungen sollte die Diskussion im Team gefördert werden, im Sinne der Patienten/Bewohner, keine Placebos einzusetzen. Dies stellt auch eine besondere Aufgabe der Leitungskräfte dar. 16

17 Zentrale Bestandteile der interprofessionellen Verfahrensregelung die standardisierte Schmerztherapie für die Patienten/Bewohner orientiert an der (zu erwartenden) Schmerzintensität Ein Schmerzschema beinhaltet:» die zu verabreichenden Medikamente,» Dosierungen,» Applikationsarten,» Bedarfsmedikation bei Erreichen der Interventionsgrenzen,» ggf. adjuvante Therapie, wie Psychopharmaka oder Cortison Ab einer Schmerzintensität >3/10 NRS (größer als 3 von 10 analog der Numerischen Rangskala) in Ruhe und einer Schmerzintensität von >5/10 NRS unter Belastung oder Bewegung muss eine Schmerzbehandlung erfolgen 17

18 Interventionen zur Schmerzprävention Anzuwenden vor potentiell schmerzverursachenden Interventionen, wie» Verbandswechsel» Punktionen» Mobilisation» endoskopische oder chirurgische Eingriffe zeitliche und strukturelle Absprachen zwischen allen Beteiligten notwendig sinnvoller zeitlicher Abstand nach der Einnahme der Schmerzmedikamente Einsatz nicht-medikamentöser Maßnahmen, wie Wärme oder Kälte Teil der pflegerischen Schmerzprophylaxe sind außerdem Maßnahmen der Information, Schulung und Anleitung 18

19 Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen ZU ERWARTENDE UND EINGETRETENE 19

20 Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen Vorbereitung von Betroffenen und Angehörigen auf wahrscheinliche Nebenwirkungen, wie Müdigkeit oder Übelkeit/Erbrechen vermindert Unsicherheit und steigert Adhärenz Pflegende haben Kenntnisse über nicht-medikamentöse Maßnahmen, z.b. zur Prophylaxe von Obstipation ballaststoffreiche Ernährung, Bewegungsförderung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr Beobachtungsaspekte in Bezug auf Nebenwirkungen, z. B.:» individuelle Reaktionen auf die Schmerztherapie,» klinische Bedingungen,» mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Dokumentation von erwartbaren und aufgetretenen Nebenwirkungen 20

21 NICHT-MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE 21

22 Nicht-medikamentösen Maßnahmen Grundsätzlich liegt für pflegerische Maßnahmen der nichtmedikamentöse Schmerztherapie nur sehr wenig neue Evidenz vor. Großes Defizit des Wirkungsnachweises und der systematischen Untersuchung, z.b. von Lageveränderungen, Mobilisation oder Berührung. Evaluation von pflegegenuinen Maßnahmen nicht-medikamentöser Schmerztherapie nötig, um deren Relevanz und die Wirkung der Maßnahmen auch belegen zu können.» z. B. Zuwendung, Biographiearbeit, Humor. Sicherstellung, dass nicht-medikamentöse Maßnahmen umgesetzt werden können. 22

23 Von Schulung und Beratung ZU ANLEITUNG, INFORMATION UND SCHULUNG 23

24 Informieren, anleiten und schulen Schriftliches Informationsmaterial unterstützt die Effektivität von Schmerzmanagement und wird von der Einrichtung bereitgestellt» Zielgruppenspezifische, praktikable Schulungsunterlagen» Informationsmaterial an häufige kommunikative Herausforderungen (Sprache, Schrift, Verstehen) anpassen Kognitiv beeinträchtigte Personen sollen in Gegenwart ihrer Bezugspersonen informiert werden Individuelle Vereinbarung von Interventionsgrenzen zur» Schmerzlinderung, die möglichst große Lebensqualität in Ruhe (comfort-goal) und andererseits» Schmerzintensität, bei der der Betroffene Aktivitäten ausführen kann, die für eine zufriedenstellende Erholung oder eine verbesserte Lebensqualität nötig sind (treatment goal) Die Inhalte, die dem Patienten vermittelt werden, sollten dokumentiert werden 24

25 Beratung Was ist Beratung? ein ergebnisoffener dialogischer Prozess eine individuelle und bedürfnisgerechte Problemlösung vorbereitend Im Vordergrund steht die selbstständige Entscheidungsfindung der Patienten/Bewohner Warum wurde dieser Teil aus dem Themenkomplex Akutschmerz entfernt? Erkenntnisse aus der Literatur und aus der Praxisreflektion der Expertenarbeitsgruppe: Maßnahmen bei Menschen mit akuten Schmerzen umfassen keine Beratung im Sinne der oben genannten Definition, sondern ausschließlich Schulung, Anleitung und Information 25

26 AUFGABENSPEKTRUM PAIN NURSE/ALGESIOLOGISCHE FACHASSISTENZ 26

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28 Zielsetzung: Jeder Patient/Bewohner mit akuten oder zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt. Begründung: Eine unzureichende Schmerzbehandlung kann für Patienten/Bewohner gravierende Folgen haben, z. B. physische und psychische Beeinträchtigungen, Verzögerungen des Genesungsverlaufs oder Chronifizierung der Schmerzen. Durch eine rechtzeitig eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung sowie Information, Anleitung und Schulung von Patienten/Bewohnern und ihren Angehörigen tragen Pflegefachkräfte maßgeblich dazu bei, Schmerzen und deren Auswirkungen zu kontrollieren bzw. zu verhindern. Struktur Prozess Ergebnis Die Pflegefachkraft S1a - verfügt über aktuelles Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung. Die Einrichtung S1b - stellt aktuelle zielgruppenspezifische Einschätzungsinstrumente und Dokumentationsmaterialien zur Verfügung. Die Pflegefachkraft P1 - erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags mittels eines initialen Assessments, ob der Patient/Bewohner zu erwartende Schmerzen, Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt. - führt bei festgestellten Schmerzen, zu erwartenden Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen ein differenziertes Schmerzassessment mittels geeigneter Instrumente durch. - wiederholt die Einschätzung der Schmerzen sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung oder Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen. E1 Eine aktuelle, systematische und zielgruppenspezifische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegen vor. Die Pflegefachkraft S2a - verfügt über aktuelles Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung. Die Einrichtung S2b - verfügt über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen Schmerzbehandlung. Die Pflegefachkraft S3 - verfügt über aktuelles Wissen zu schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen, deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten. Die Pflegefachkraft S4a - verfügt über zielgruppenspezifisches, aktuelles Wissen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen der Schmerzlinderung sowie deren möglichen Kontraindikationen. Die Einrichtung S4b - stellt sicher, dass nicht-medikamentöse Maßnahmen umgesetzt werden können. P2 - setzt spätestens bei einer Ruheschmerzintensität von mehr als 3/10 oder einer Belastungs-/Bewegungsschmerzintensität von mehr als 5/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) die ärztliche Anordnung zur Einleitung oder Anpassung der Schmerzbehandlung nach dem patienten-/bewohnerbezogenen interprofessionellen Behandlungsplan um. - überprüft den Behandlungserfolg in den Zeitabständen, die dem eingesetzten Analgesieverfahren entsprechen. - sorgt dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen präventiv ein adäquates Analgesieverfahren erfolgt. P3 - erfasst und dokumentiert schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen und führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen zu ihrer Prophylaxe und Behandlung durch. P4 - bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen dem Patienten/Bewohner und seinen Angehörigen als Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie nicht-medikamentöse Maßnahmen an und überprüft ihre Wirkung. E2 Der Patient/Bewohner ist schmerzfrei bzw. hat Schmerzen von nicht mehr als 3/10 in Ruhe bzw. 5/10 unter Belastung oder Bewegung analog der Numerischen Rangskala (NRS). E3 Eine aktuelle Dokumentation schmerzmittelbedingter Nebenwirkungen liegt vor. Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen wurden verhindert bzw. erfolgreich behandelt. E4 Die angewandten Maßnahmen haben sich positiv auf die Schmerzsituation oder die Eigenaktivität des Patienten/Bewohners ausgewirkt. Die Pflegefachkraft S5a - verfügt über die notwendigen Schulungskompetenzen in Bezug auf Schmerz und schmerzbedingte Probleme für Patienten/Bewohner und Angehörige. Die Einrichtung S5b - stellt die erforderlichen Informations-, Anleitungs- und Schulungsunterlagen zur Verfügung. P5 - gewährleistet eine zielgruppenspezifische Information, Anleitung und Schulung für den Patienten/Bewohner und seine Angehörigen. E5 Der Patient/Bewohner und ggf. seine Angehörigen sind über die Bedeutung systematischer Schmerzeinschätzung informiert, können Schmerzen mitteilen und sind befähigt, situationsgerechte Maßnahmen zu ihrer Beeinflussung anzuwenden. 28