Implementierung von Scoringsystemen auf Intensivstationen. Danner Susanne

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Arnim Biermann
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1 Implementierung von Scoringsystemen auf Intensivstationen

2 PAD Management Analgesiemanagement Sedierungsmanagement Delirmanagement Sind drei voneinander abhängige therapeutische Bestandteile der Intensivmedizin

3 Validierte Scoringsysteme sollen zur Therapiesteuerung und Überwachung der Analgesie, der Sedierung und des Delirs eingesetzt werden. LOE 1b/ GoR A

4 Auswahl der Scoring -Systeme Anhand von Guidelines, Studien, Empfehlungen Angepasst an den Bedarf der Station Post OP-ICU, Trauma-ICU, Neuro-ICU, Kinder-ICU Implementierungsmöglichkeit in der Dokumentation prüfen Schriftliche Richtlinien für den Bereich erstellen

5 Einführung von Scoringsystemen Warum eigentlich?

6 Pharmacotherapy Sep-Oct;15(5): Analysis of pain management in critically ill patients. Whipple JK, Lewis KS, Wolff M, Gottlieb MS, Medicus-Bringa M, Hartnett KR, Graf M, Ausman RK. Source Department of Surgery, Medical College of Wisconsin, Milwaukee 53226, USA. o über 75% der intensivpflichtigen Patienten berichten über starke bis stärkste Schmerzen o über 80% der Behandler erachten die Schmerztherapie für adäquat

7 Schmerzscoring bei beatmeten Patienten: Behavioral Pain Scale (BPS) sowie schmerzassoziierte Kriterien subjektiver Art wie Bewegung und Mimik und A physiologische Parameter wie Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Tränenfluss und Schweißsekretion, sowie deren Veränderung unter analgetischer Therapie zur Beurteilung heranziehen LOE 1b/ GoR

8 Crit Care Med Dec;29(12): Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Source Department of Anesthesia and Intensive Care and Trauma Center, Albert Michallon Hospital, Grenoble, France. o Beurteilung Gesicht o Beurteilung der oberen Extremitäten o Beurteilung der Compliance am Respirator

10 BPS inich intubiert

11 Schmerzscoring bei wachen Patienten: Numerische Ratingskala (NRS), Verbale Ratingskala (VRS) Visuelle Analogskala (VAS) LOE 1b/ GoR A

13 Verordnung

14 Dokumentation

15 Dokumentation

16 Mögliche Fehler Falsches oder ungeeignetes Instrument wird ausgewählt z.b. -Patient ist zu munter (BPS ab RASS von -3 zu verwenden) Aussage des Patienten wird nicht geglaubt unzureichende Evaluierung keine entsprechende Zielvorgabe und Verordnung vorhanden

17 Nutzen für den Patienten Reduzierung der Sedierungsdosis möglich Reduzierung des Delir-Risikos Erhöhung der Patientenzufriedenheit Erhöhung des Patientenkomforts bessere Kooperation

18 Ergebnisse der Patientenbefragung zum Thema Schmerzmanagement auf der Intensivstation 2011 o 1 trifft zu bzw. Ja o 5 trifft nicht zu bzw. Nein

19 Hatten Sie im Rahmen Ihres Aufenthaltes Schmerzen? 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Projekt Kontrollgruppe

20 Wurde nach der Angabe von Schmerzen entsprechend Reagiert? 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Projekt Kontrollgruppe

21 Konnten dadurch die Schmerzen gelindert werden? 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Projekt Kontrollgruppe

22 Kooperative Sedierung Tiefe Sedierung nur bei spezieller Indikation Bedarfsorientierte Sedierung setzt eine suffiziente Analgesie voraus Zielvorgaben anhand von validierten Sedierungsscores und entsprechende Verordnungen sind Voraussetzung

23 Richmond Agitation Sedation Scale, RASS +4 Streitlustig Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal +3 Sehr agitiert Aggressiv, zieht oder entfernt Devices +2 Agitiert Häufig ungezielte Bewegungen, atmet gegen Respirator +1 Unruhig Ängstlich, Bewegungen aber nicht aggressiv oder lebhaft 0 Aufmerksam, Ruhig -1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, erwacht anhaltend durch Stimme (>10 sec) -2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme -3 Mäßige Sedierung Bewegungen oder Augenöffnen durch Stimme, aber kein Augenkontakt -4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, Bewegung oder Augenöffnung auf körperliche Reize -5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Stimme oder körperliche Reize

24 Nutzen für den Patienten Reduzierung der Sedierungsdosis Reduzierung des Delir-Risikos Erhöhung der Patientenzufriedenheit Erhöhung des Patientenkomforts bessere Kooperation

25 Crit Care Med Jun;34(6): Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Eledjam JJ. Source Intensive Care and Anesthesiology Department "B" (DAR B), Saint Eloi Hospital, Montpellier University Hospital, Montpellier Cedex 5, France. o Beatmungsdauer o Intensivbehandlungsdauer o Letalität o Resourcenverbrauch

26 DELIR 30-80% der intensivmedizinischen Patienten erleiden ein Delir = 3 fach erhöhte Mortalität über 6 Monate = signifikant anhaltende kognitive Verschlechterung = höhere Kosten

27 Delirdiagnose-Scoringsysteme CAM-ICU Confusion Assessment Method für IBST ICDSC Intensiv Care Delirium Screening Checklist (8 Punkte werden beobachtet) DOSS Delirium Observations Screening Scale (Beobachtung von 13 Kriterien)

29 Dokumentation

30 Dokumentation

31 Dokumentation

32 Vorgehensweise CAM ICU 1x pro Schicht bei JA in Punkt1 (akuter Beginn, schwankender Verlauf) nach der Morgenvisite gemeinsam mit dem Arzt Evaluieren bei Veränderung DELIR positiv-evaluieren nach 4 Stunden

33 Nutzen für das Behandlungsteam Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit gemeinsame Sprache objektive und dokumentierte Messparameter bei wechselndem Team standardisierte Methoden für das gesamtes Team klare Zielvorgaben für alle kürzere Reaktionszeit durch klare Vorgaben

34 Schulung und Sensibilisierung zu diesen Themen erkennen der Gefahren und Risiken frühzeitiges einleiten von pflegerischen und medikamentösen Prophylaxen und Maßnahmen erkennen von Schmerz, Über-, Untersedierung und Delir frühere Mobilisierung der Patienten und kürzere Verweildauer auf der IBST

35 Mehrarbeit? JA -durch die zusätzliche Dokumentation im Vorfeld gut geplant in die Standarddokumentation zu implementieren Die restliche Arbeit besteht aus Beobachtung, welche laufend stattfindet

Pitfalls Unklare, nicht transparente Richtlinien Fehlende Zielvorgaben und Verordnungen Kein Gegenstand bei der interdisziplinären Visite Unzureichende Dokumentationsmöglichkeit Mangelhafte

36 Pitfalls Unklare, nicht transparente Richtlinien Fehlende Zielvorgaben und Verordnungen Kein Gegenstand bei der interdisziplinären Visite Unzureichende Dokumentationsmöglichkeit Mangelhafte Überprüfung Scoren um jeden Preis Nicht für jeden Patienten kann es ein geeignetes System geben (verbale Beschreibungen in den Richtlinien verankern) Regelmäßige Erhebung des Schulungsbedarfs und entsprechende Schulungen werden nicht durchgeführt

37 Conclusio Patienten werden schneller aktiv Arbeitsaufwand verlagert sich Erfolg nur bei guter Schulung,und Dokumentationsvorbereitung begleitende Schulungen nötig Anamnese und Bezugspersonen gewinnen an Bedeutung

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