"Anästhesie beim alten Menschen / POCD"

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1 "Anästhesie beim alten Menschen / POCD" Jan-Peter Braun Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Martin Luther Krankenhaus Anästhesiewerkstatt Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Alter Mensch Laut WHO gilt n ein Mensch als alt, wenn er älter als 65 Jahre ist. n Geriatrische Patienten werden definiert durch eine Geriatrietypische Multimorbidität sowie ein höheres Lebensalter (70 Jahre oder älter). n Ab einem Alter >80 Jahre spricht man von betagten Menschen, n ab einem Alter >90 Jahre von Hochbetagten. Jan-Peter Braun Januar 16, 2017 Seite 2

3 Veränderungen im Nervensystem n Abnahme von Hirnmasse ( Normaldruckhydrocephalus ) Folgen: o Reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit, Polyneuropathie o Reduziertes Kurzzeitgedächtnis, assoziatives und prospektives Gedächtnis o Reduziertes Hör- und Sehvermögen o Zunahme Sympathikotonus o Andere spezielle Veränderungen: (Demenz, M. Parkinson, Zerebrovaskuläre Veränderungen) Seite 3

4 Veränderungen Kardiovaskulär n Arteriosklerose (Verlust von Elastin und vermehrte Fragilität des Endothels) n Verlust von Kardiomyozyten, Reizleitungsfasern, Sinusknotenzellen n Größenzunahme von Myozyten, LV Wandstärkenzunahme n Abnahme der Kontraktilität und Koronarreserve n Abnahme Inotropie und Chronotropie, Diastolische Funktion n Spezielle Veränderungen: Herzklappen, Rhythmusstörungen, KHK, Hypertonus, pavk Seite 4

5 Veränderungen Respiratorisch n Zunahme Rigidität der Thoraxwand, Abnahme der Muskelkraft, n Abnahme von Alveolärer Oberfläche, Diffusionskapazität, VK und 1sec. Kapazität, Ventilations- Perfusions-Kopplung, (Zunahme Residualvolumen), n Abnahme Sensibilität für Hypoxämie und Hyperkapnie n pao2 = 102 1/3 Alter n Spezielle Erkrankungen: Emphysem, chron Bronchitis, Bronchiektasen, pulm. Stauung, Seite 5

6 Veränderungen Leber und Nieren n Abnahme der Nephronen, Renale Perfusion, glomeruläre Filtrationsrate, n Verminderung von Körperwasser und Rückresorption von Elektrolyten, Exkretion von Substanzen n Abnahme des Dustgefühls n Reduktion der Lebermasse, Perfusion im Splanchnikus n Reduktion der Proteinsynthese und Entgiftungsfunktionen n Speziell: Substanzmissbrauch Alkohol u.v.a.m., Hepatitiden, Nephitiden Seite 6

7 Veränderungen Thermoregulation n Reduktion der metabolischen Rate pro Dekade ab 20. Lebensjahr um 1-2% n Reduktion von Kältezittern und Vasokonstriktion auf Reize, Seite 7

8 Pharmakokinetik und -Dynamik n Reduzierte Albuminkonzentration, Muskelmasse n Zunahme Körperfettanteil n Polypharmazie n Reduzierte Leber- und Nierenfunktion Seite 8

9 Konsequenzen für Anästhetika n Volatile: n Induktionsanästhetika: n Opioide: n Relaxantien: Seite 9

10 Konsequenzen für Anästhetika n Volatile: Abnahme MAC um 0,6% / Jahr n Induktionsanästhetika: Dosisreduktion um 30-40% n Opioide: Vermehrte Sensitivität, verlängerte Wirkzeit n Relaxantien: längere Anschlagzeit und Wirkverlängerung Seite 10

11 Risikoeinschätzung Dr. med. Max Mustermann Bezeichnung des Fachbereichs Januar 16, 2017 Seite 11

12 Beispiel: n Weiblich, 84 Jahre, 79 kg, 175cm, periprot. Femurfraktur rechts, art. Hypertonus, chron. Bronchitis, kompensierte renale Retention (GFR 43ml/min/1,73 m²) Latexallergie, Penicillinallergie, Altersdepression, chronische Bewegungsschmerzen, Brille, Presbyakusis, Zahnersatz VP, Z.n. Bio AKE, Hemikolektomie rechts, Duodenumresektion bei NET, H-TEP bds. wg. Coxarthrose, Inverse Schulterprothese rechts, Z.n. intermittierendem Vorhofflimmern (stabil im SR seit 4 Jahren), in den letzten 2 Jahren 3 Stürze mit jeweils Frakturen (Ellenbogenfraktur rechts, subcap. Humerusfraktur re. + li.), MRSA positiv Nase/Rachen, n Medikation: Amiodaron, Metoprolol, Amlodipin, Pantoprazol, Citalopram, Pregabalin, ASS, Metamizol, n bislang mobil an Gehstützen, Seite 12

13 Vorbereitung: n Prämedikation n Nüchternheit n Prophylaxen Seite 13

14 Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): ; DOI: /arztebl

15 Delir Prävention ist Teamarbeit: Erhaltung der Integrität des Patienten (Brille, Zähne, Hörgerät, Bilder, Gewohntes) Tag-Nachtrhythmus und Orientierungshilfen (Uhr, immer wieder ansprechen) Angehörigenbetreuung Vermeiden von Hektik Möglichst keine additiven ZNS-wirksamen Medikamente (Benzos) Wenig Nahrungskarenz (bis 2 h vor OP klare Flüssigkeit)

16 Narkoseverfahren? Seite 16

17 Narkoseverfahren? n Wärmemanagement n Femoralisblock, n Allgemeinanästhesie: Seite 17

18 Narkoseverfahren? n Femoralisblock, n Allgemeinanästhesie: Propofol Opioid Ketamin Relaxans Seite 18

19 Propofol n (20 40 mg Propofol alle 10 Sekunden) titriert, bis die klinischen Zeichen den Beginn der Allgemeinanasthesie erkennen lassen. Bei Erwachsenen bis 55 Jahre durfte in der Regel eine Gesamtdosis von 1,5 2,5 mg Propofol/kg Körpergewicht erforderlich sein. Bei älteren Patienten und bei Patienten der Risikogruppen ASA III und IV, insbesondere bei kardialer Vorschädigung, ist eine geringere Dosis erforderlich, und die Gesamtdosis kann auf minimal 1 mg Propofol/kg Körpergewicht reduziert werden. Bei diesen Patienten sollte Propofol 10 mg/ml langsamer verabreicht werden (ungefähr 2 ml entsprechend 20 mg Propofol alle 10 Sekunden). Seite 19

20 Fentanyl n niedrige Dosis: Analgetische Komponente bei Allgemeinanästhesie Niedrige Dosis: 2 µg Fentanyl/kg KG ist in niedriger Dosierung sehr gut geeignet zur Schmerzlinderung für kleine, aber sehr schmerzhafte chirurgische Eingriffe. n Mittlere Dosis: 2 20 µg Fentanyl/kg KG Je umfangreicher die chirurgische Maßnahme, desto größer ist die erforderliche Dosis. Die Wirkdauer ist dosisabhängig. Unter dieser Dosierung kommt es zu Atemdepression, die eine künstliche Beatmung während der Anästhesie sowie eine Überwachung der postoperativen Atemtätigkeit erforderlich machen. Bei Bedarf kann bei Stressreaktionen oder sonstigen Anzeichen für ein Abklingen der Anästhesie als Erhaltungsdosis 0,5 2 ml Fentanyl 0,5 mg (entsprechend µg Fentanyl) intravenös oder intramuskulär verabreicht werden. Seite 20

21 Sufentanil Einleitungsdosis 0,5-5 µg/kgkg Seite 21

22 Ketamin (S). Seite 22

23 Ketamin S Dosierung Zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie werden 0,5 bis 1mg Esketamin/kg KG i.v. bzw. 2 bis 4mg/kg KG i.m. verabreicht, zur Aufrechterhaltung wird die halbe Initialdosis bei Bedarf nachinjiziert, im Allgemeinen alle 10 bis 15Minuten. Alternativ zur Injektion kann der Wirkstoff als Dauerinfusion in einer Dosierung von 0,5 bis 3mg Esketamin/kg KG pro Stunde verabreicht werden. Bei Mehrfachverletzung (Polytrauma) und bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand ist eine Dosisreduktion erforderlich. Seite 23

24 Ketamin. Dosierung Zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie werden i. v. 1,0 bis 2,0 mg Ketamin pro kg KG, i.m. 4 bis 8 mg Ketamin pro kg KG verabreicht; zur Aufrechterhaltung wird die halbe Initialdosis bei Bedarf nachinjiziert, im Allgemeinen alle 10 bis 15 Minuten. Alternativ kann Ketamin als Dauerinfusion in einer Dosierung von 1 bis 6 mg Ketamin pro kg KG und Stunde verabreicht werden. Bei Mehrfachverletzung (Polytrauma) und Patienten in schlechtem Allgemeinzustand ist eine Dosisreduktion erforderlich. Seite 24

25 Delirvermeidung: Propofol kontinuierlich vs. Volatil Seite 25

26 Spielt die Art der Narkose eine Rolle? Z. Moyce et al. Anaesthesia 2014, 69, Nein!

27 Maßnahmen im Rahmen der Anästhesie Z. Moyce et al. Anaesthesia 2014, 69,

28 28 Messung der Narkosetiefe

29 Schmertherapie n Regionalverfahren n Opioide n Periphere Analgetika n Wie lang n Nach welchen Kriterien n Dosis Seite 29

30 Die Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) Symptome Symptom Bewertung 1 Desorientierung o 0 o 1 o 2 Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nicht-Erkennen der umgebenden Personen. 2 Verhalten o 0 o 1 o 2 Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.b. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3 Kommunikation o 0 o 1 o 2 Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.b. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4 Illusionen / Halluzinationen o 0 o 1 o 2 Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5 Psychomotorische Retardierung: o 0 o 1 o 2 Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.b. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. max.10 Punkte Summe Delir 2! ja < 2! nein A Lütz et al., AINS 2008

31 Delir Management durch Anästhesie: Risiko (I.S.A.R., NU DESC): im Rahmen der Anästhesieuntersuchung soll Delir- Risiko bekannt sein (multiprofessionelle Aufgabe) Vermeiden: Benzodiazepine (außer bei Alkoholentzug) Flüssigkeitsgebot: es soll bis zwei Stunden vor OP klare Flüssigkeit getrunken werden (prä OP Lösung?), möglichst im Aufwachraum fortsetzen (Anweisung an Station formulieren) Patientenintegrität (Hausmedikation, Brille, Zähne, Hörgerät, anderes), ggf. Angehörige involvieren Orientierung ermöglichen (Uhrzeit, Wochentag), Tag-Nacht-Rhythmus beachten, immer Uhr sichtbar machen Adäquate(r) Narkosetiefe, Flüssigkeitshaushalt, Gasaustausch, Screening: NU DESC im AWR und 1mal pro Schicht bis 3 Tage post-op

32 32

33 Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): ; DOI: /arztebl Interessiert nachfragen und nicht widersprechen!!!

34 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit

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