Es gibt eine zuverlässige Prophylaxe von sevofluranbedingten Deliren!? M. Schreiber und G. Fröba - Universitätsklinik für Anästhesiologie Ulm

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1 Es gibt eine zuverlässige Prophylaxe von sevofluranbedingten Deliren!? M. Schreiber und G. Fröba - Universitätsklinik für Anästhesiologie Ulm

2 Es gibt eine zuverlässige Prophylaxe von sevofluranbedingten Deliren!? Sag ich doch schon lang TIVA machen - immer...!? So ein Blödsinn gibt s doch nicht. oder!? Zuverlässig!?

3 Postoperative Agitation - eine historische Betrachtung Eckenhoff JE, Anesthesiology 1961

4 Postoperative Agitation - eine historische Betrachtung Erstmals in den 60-er Jahren berichtet Nach Aufwachen aus Äther, Cyclopropan oder Ketaminanästhesie: v.a. bei Kindern Zeichen der Hyperexzitation Mit Halothan, Regionalanästhesie, besserer Schmerztherapie: Verschwinden für Jahrzehnte Martin Jöhr:..the recovery room has become a quiet area Erneutes Auftreten mit Einführung der kurzwirksamen volatilen Anästhetika Sevofluran und Desfluran

5 Postoperative Agitation - Inzidenz im Vergleich zu alten Volatila Kuratani Anesthesiology 2008

6 Postoperative Agitation - Inzidenz in Abhängigkeit von Anästhetika Inzidenz des postoperativen Delirs: Sevofluran > Desfluran > Propofol

7 Postoperative Agitation - klinische Symptome Halluzinationen, Schreien, Weinen Exzitation, Überempfindlichkeit auf externe Stimuli um sich Schlagen, Treten nach Betreuungspersonen werfen sich im Bett hin und her reagieren inadäquat auf Zuwendung durch die eigenen Eltern nicht zu beruhigen Erkennen ihre Umgebung nicht

8 Postoperative Agitation - zeitlicher Verlauf Innerhalb der ersten 30 Minuten nach Erwachen aus Narkose Dauer 5-45 Minuten Die gute Nachricht: selbst limitierend! Keine Langzeitschäden

9 Postoperative Agitation - Folgen des Aufwachdelirs Selbstverletzung, Verletzung der Betreuer Gefährdung des OP-Ergebnisses dauernde Betreuung durch eine Pflegekraft - kann sich nicht um andere Patienten kümmern Unzufriedenheit der Eltern: schlechte Narkose, bleibende Schäden? Analgetika + Sedativa verlängern Aufenthalt Unzufriedenheit aller Beteiligten!

10 Postoperative Agitation - Theorie der Pathophysiologie Unreife des kindlichen Gehirns? psychologische Unreife? Orientierung und Anpassung in fremder Umgebung EEG Veränderungen durch Narkotika? experimentell nachgewiesen Stimulation des Locus coerules durch Sevofluran? Sevofluraninteraktion an der GABA subunit ᵧ2?

11 Postoperative Agitation - multifaktorielles Geschehen abhängig von der Art der Anästhetika Schmerz OP - Gebiet Lebensalter Vorschulkinder sind betroffen Kindliche Psyche Begleitmedikation nach Vlajkovic Anesth Analg 2007

12 Risikofaktoren für ED - Art der Operation Tonsillen Adenoide Mittelohr Auge nach Aouad, Cur Opin Anesthesiol 2005

13 Emergence Delirium Wie kann ED gemessen werden? Aouad, Cur Opin Anesthesiol 2005 fasst zusammen, dass: Insgesamt 16 verschiedene Skalen und 2 visuelle Analogskalen zur Erfassung genutzt wurden Mit folgenden Problemen behaftet: Interpretation des Verhaltens kleiner Kinder (Angst, Schmerz, Hunger, Mama?) Studien sind untereinander kaum vergleichbar! selbst entworfene Verhaltens -- Skalen ohne Validierung Schmerz und Agitation können ähnliches Verhalten hervorrufen

14 Emergence Delirium Messen mit PAED - Skala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale Sikich und Lerman testeten 27 Merkmale an 100 Kindern nach Isofluran/Sevofluran oder Halothan- Narkosen zur Beschreibung des ED 5 Merkmale blieben übrig, die dann an 50 Kindern durch je 3 Beurteiler geprüft wurden. Ergebnis: sensitive Skala validiert für ED Varianz zwischen Untersuchern gering Anesthesiology 2004

15 Emergence Delirium Messen mit PAED - Skala 1. Augenkontakt mit Betreuer 4 = überhaupt nicht 3 = ein wenig 2. Bewegungen sind zielgerichtet 2 = ziemlich 1 = sehr oft 3. das Kind nimmt seine Umgebung wahr 0 = immer 0 = überhaupt nicht 4. das Kind ist motorisch unruhig 1 = ein wenig 2 = ziemlich 5. das Kind ist nicht zu trösten 3 = sehr oft 4 = immer Maximalwert 5 x 4 = 20, Agitationsgrad steigt mit Punktzahl

16 Emergence Delirium Messen mit PAED - Skala 1. Augenkontakt mit Betreuer 2. Bewegungen sind zielgerichtet Bewusstsein, Kognition 3. das Kind nimmt seine Umgebung wahr ED spezifisch 4. das Kind ist motorisch unruhig 5. das Kind ist nicht zu trösten Kann Schmerz repräsentieren Empfehlung: zusätzlich Schmerz-Skala Kritik: kein Grenzwert (10?)

17 Postoperative Agitation - was kann man tun..? Warten! kostet Zeit und Nerven aller Beteiligten Schnelles Erwachen verhindern? Nicht medikamentöse Interventionen? Eltern Alternative Verfahren medikamentöse Intervention? Opioide, Ketamin, Benzodiazepine, Hypnotika, Clonidin und Co

18 Risikofaktoren für ED schnelles Erwachen Eltern berichten: Gleiches Verhalten, wie nach plötzlichem Erwachen aus tiefem Schlaf Theorie: Schnelles Erwachen nach Sevofluran bzw. Desfluran ED bei Sevofluran > ED bei Propofol Uezono 2000 ED bei Desfluran > ED Propofol + Ultiva Grundmann 1998

19 Risikofaktoren für ED schnelles Erwachen Langsames Aufwachen durch schrittweise Reduktion von Sevofluran Oh 2005 Fazit : Ankunft der Kinder schlafend im AWR Cole 2002 Das verhindern schnellen Erwachens, verhindert nicht das Auftreten eines postoperativen Delirs.

20 Emergence Delirium - Narkoseverfahren TIVA vs Sevo Augenuntersuchung, cross over Design, n = 16 Inhalative Einleitung mit Sevo, dann Sevo vs TIVA Uezono S, Anesth Analg 2000

21 Emergence Delirium Messen mit PAED - Skala

22 Propofol zur Prävention der Agitation Subgruppenanalyse Bolus am Anfang der OP Bolus am Ende der OP Kontinuierliche Gabe Propofol n = 442 Kontrolle n = 450 Dahmani et al, Br J Anaesth 2010

23 Propofol zur Prävention der Agitation Bolus am Anfang der OP Bolus am Ende der OP Kontinuierliche Gabe Propofol n = 442 Kontrolle n = 450 Fazit : Das Delier ist durch die Gabe von Propofol nicht vollständig zu verhindern. Propofol kontinuierlich oder als Bolus am Ende der Anästhesie wirkt prophylaktisch. Eine Einzelgabe zu Beginn ist nicht wirksam. Dahmani et al, Br J Anaesth 2010

24 Tazeroualti et al, Br J Anaesth 2007 Postoperative Agitation - orale Prämedikation Midazolam vs Clonidin Circumcisionen mit Peniswurzelblock in Sevonarkose orale Prämedikation (0,5 mg Mida vs 2µg Clonidin vs 4 µg Clonidin je kg KG)

25 Tazeroualti et al, Br J Anaesth 2007 Postoperative Agitation - orale Prämedikation Midazolam vs Clonidin Circumcisionen mit Peniswurzelblock in Sevonarkose orale Prämedikation (0,5 mg Mida vs 2µg Clonidin vs 4 µg Clonidin je kg KG)

26 Tazeroualti et al, Br J Anaesth 2007 Postoperative Agitation - orale Prämedikation Midazolam vs Clonidin Circumcisionen mit Peniswurzelblock in Sevonarkose orale Prämedikation (0,5 mg Mida vs 2µg Clonidin vs 4 µg Clonidin je kg KG) Fazit : Eine Prämedikation mit Midazolam ist nicht wirksam zur Prophylaxe eines Delirs.

27 Postoperative Agitation - alpha 2 Agonisten zur Prävention alpha-2 AR Agonisten n = 418 Kontrolle n = 339 Dahmani et al, Br J Anaesth 2010

28 Postoperative Agitation - alpha 2 Agonisten zur Prävention alpha-2 AR Agonisten n = 418 Kontrolle n = 339 Fazit : Das Delier ist durch die Gabe von alpha 2 Agonisten nicht vollständig zu verhindern. Die Anzahl der events sinkt von 170/410 auf 62/419 Die Wirksamkeit besteht unabhängig vom Applikationsweg (oral iv kaudal) Dahmani et al, Br J Anaesth 2010

29 Postoperative Agitation - Fentanyl zur Prävention MRT Untersuchungen in Sevonarkose Keine orale Prämedikation Fentanyl 1 µg/kg 10 min vor Ende der OP Anesth Analg 2003

30 Postoperative Agitation - Fentanyl zur Prävention Fentanyl n = 341 Kontrolle n = 215 Dahmani et al, Br J Anaesth 2010

31 Postoperative Agitation - Ketamin zur Prävention MRT Untersuchungen in Sevonarkose NaCl 0,9 % vs 0,25 mg/kg Ketamin vs 0,1 mg/kg Nalbuphin vor Ende der OP Dalens BJ, Anesth Analg 2006

32 Postoperative Agitation - Fentanyl/Ketamin zur Prävention Fazit : Opiate und Ketamin sind prophylaktisch wirksam. Opiate wirken auch wenn keine Schmerzen vorhanden sind. MRT Untersuchungen in Sevonarkose NaCl 0,9 % vs 0,25 mg/kg Ketamin vs 0,1 mg/kg Nalbuphin vor Ende der OP

33 Emergence Delirium Desfluran zur Prophylaxe? Anesth Analg 2006

34 Emergence Delirium prospektiv, randomisiert, verblindete Beobachter n = 66 3 Gruppen Des vs Des + Clonidin vs TIVA Hochrisikogruppe für Emergence Delirium: volatile Einleitung mit Sevofluran Vorschulkinder HNO-Eingriff Fröba G et al unpub

35 Emergence Delirium PAED score Group A Sev/Des Group B Sev/Des + Clonidin Group C Sev/Propofol Fröba G et al unpub

36 Emergence Delirium Zufriedenheit des Pflegepersonals Group A Sev/Des Group B Sev/Des + Clonidin Group C Sev/Propofol Fröba G et al unpub

37 Emergence Delirium Zufriedenheit des Pflegepersonals Fazit : Group A Sev/Des Group B Sev/Des + Clonidin Group C Sev/Propofol Ein Umsteigen von Sevo auf Desfluran während des Narkoseunterhalts kann die Inzidenz des Delirs senken. Fröba G et al unpub

38 Emergence Delirium Fazit für den klinischen Alltag Wir können Emergence Delirium nicht vollständig verhindern Pathophysiologie unverstanden Viele Einflussfaktoren aber wir können die Häufigkeit und Schwere beeinflussen

39 Emergence Delirium Fazit für den klinischen Alltag Risikogruppen identifizieren (Vorschulalter, ängstlich, ängstliche Eltern, Eingriffe an Kopf/Hals) ggf. Eltern in Ambulanz aufklären Schmerz sicher ausschalten (z.b. Regionalanästhesie) Wechsel des Anästhetikums nach volatiler Einleitung Sevo Desfluran und Gabe von 2 4 µg/kg Clonidin, kleinen Dosen Opiate (z.b. Fentanyl 3 µg/kg) oder Ketamin Bei HNO Kindern nach Sevo auf TIVA wechseln 1 mg/kg Propofol zur Therapie i.v. (Cave: HNO Eingriffe)

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