Beeinflussung der kindlichen Unruhe nach Vollnarkose durch unterschiedliche Narkoseverfahren

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1 Universitätsklinik für Anästhesie Klinikum der Universität Ulm Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Michael Georgieff Beeinflussung der kindlichen Unruhe nach Vollnarkose durch unterschiedliche Narkoseverfahren Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Christoph Litges aus München 2007

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin 1. Berichterstatter: PD Dr. G. Fröba 2. Berichterstatter: Prof. Dr. T. Keck Tag der Promotion:

3 Meinen Eltern

4 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einleitung Seite 1 2. Material und Methoden Material Methoden 5 3. Ergebnisse Dropouts Eckdaten der Studiengruppen Auswertung der PAED-Fragebögen Auswertung der Vigilanzbeobachtung Auswertung der KUSS- und VAS-Scores Schmerzmittelbedarf im AWR Auftreten von Nebeneffekten Zufriedenheit von Pflegepersonal und Eltern Auswertung der AWR-Verweildauer Auswertung des Aldrete-Scores Diskussion Zusammenfassung Literatur 29

5 Abkürzungsverzeichnis ASA AT AWR ED EKG HF HNO i.v. kg KG KUSS MAC NaCl NIBP NSAID OP PAED PC PR SEM SpO 2 TIVA VAS vs. American Society of Anesthesiologists Adenoidektomie Aufwachraum Emergence Delirium Elektrokardiogramm Herzfrequenz Hals-, Nasen- und Ohren intravenös Kilogramm Körpergewicht kindliche Unbehagens- und Schmerzskala Minimale Alveoläre Konzentration Natriumchlorid nichtinvasive Blutdruckmessung nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament Operation Pediatrische Agitations-und Aufwachdelir Paracentese Paukenröhrchen Standard Error of Means Sauerstoffsättigung totale intravenöse Anästhesie visuelle Analogskala gegen

6 1. Einleitung Postnarkotische Unruhe und Agitation ist ein bekanntes und weit verbreitetes Problem vor allem nach Kinderanästhesien im Vorschulalter (Vlajkovic et al. 2007). Die Häufigkeitsangaben variieren zwischen 25 und 80%, abhängig von der Definition dieses sog. emergence delirium (ED) (Cravero et al. 2000, Wellborn et al 1996). Dieses Phänomen tritt meist innerhalb der ersten 30 Minuten nach einer Vollnarkose mit unterschiedlicher Dauer auf und betrifft daher vor allem die Betreuung im Aufwachraum. Dabei ist das ED selbstlimitierend und verschwindet oft spontan innerhalb von Minuten. Interessant hierbei ist die Tatsache, dass die ED-Reaktion sowohl nach Vollnarkosen für Operationen, als auch nach Narkosen für diagnostische, nicht schmerzhafte Eingriffe, wie beispielsweise Untersuchungen im CT oder MRT, auftritt (Dalens et al. 2006, Isik et al. 2006). Außerdem sind Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich mit einer nochmals erhöhten Inzidenz für ED verbunden (Aouad et al. 2005, Voepel-Lewis et al. 2003). Bei Kindern äußert sich ED durch Unruhe, außergewöhnliche körperliche Aktivität, Halluzinationen, Schreien, Weinen und um sich Schlagen. Die Kinder werfen sich häufig im Bett hin und her, reagieren inadäquat auf Zuwendung und sind oft auch durch die eigenen Eltern nicht zu beruhigen. In dieser Phase besteht erhöhte Gefahr, sich selbst oder den Betreuer zu verletzen, letztlich ist sogar das OP- Ergebnis gefährdet. Dieses Verhalten macht häufig die dauernde Betreuung durch eine Pflegekraft notwendig, was natürlich die Ressourcen der Pflegekräfte enorm strapaziert und in kleinen OP-Bereichen, die nur mit einer Pflegekraft besetzt sind, oft nicht möglich ist. Zusätzlich führt diese kindliche Agitation zur Unzufriedenheit aller an der Narkose Beteiligten. Auch die Eltern, die häufig im Aufwachraum mit anwesend sind, beurteilen die Qualität der Narkose oft über das Aufwachverhalten ihres Kindes und zeigen sich somit mit dem gesamten Verlauf unzufrieden. Aufgrund dieser negativen Effekte sind bereits zahlreiche Untersuchungen zur Ursache und möglichen Therapie dieser ED-Reaktion durchgeführt worden (Vlajkovic et al. 2007). 1

7 Die Ursachen und Mechanismen des ED nach Vollnarkose bei Kindern sind bisher noch nicht geklärt. Es wird postuliert, dass ein schnelles Erwachen durch in Verbindung mit einer psychologischen Unreife der Kinder dafür verantwortlich sein soll (Aono et al. 1997). Doch auch langsames Aufwachen unter inhalativen wie auch intravenösen Anästhetika konnte die Inzidenz des ED nicht reduzieren (Oh et al. 2005, Uezono et al. 2000). Neue, kurz-wirksame volatile Anästhetika, wie z.b. Sevoflurane und Desflurane, welche gerne in der Kinderanästhesie verwendet werden, haben dieses Problem sogar noch verschärft. In letzter Zeit gibt es jedoch einige viel versprechende Ansätze, die ED-Reaktion durch Modifikationen der Narkoseführung zu reduzieren. Ein Ansatz ist der Wechsel des volatilen Anästhetikums nach Beendigung der Narkoseeinleitung, Narkoseeinleitung mit Sevoflurane und Narkoseaufrechterhaltung mit Desflurane (Mayer et al. 2006). Ein weiterer ist die TIVA, bei der die Narkose durch ein kontinuierlich verabreichtes Hypnotikum (aufgrund der besten Steuerbarkeit typischerweise Propofol) aufrecht erhalten wird. Auch die zusätzliche Gabe von Clonidin, einem zentral dämpfend wirkenden 2 -Rezeptoragonisten, erscheint erfolgversprechend (Bergendahl et al. 2005, Kulka et al. 2001, Tesoro et al. 2005). Die vergleichende Interpretation der publizierten Arbeiten hinsichtlich Anästhetika und ED ist, durch die meist von den Autoren selbst entwickelten Scores, schwierig bis nicht möglich. In den meisten Publikationen werden unterschiedliche Parameter für ein ED von den Autoren selbst festgelegt. Durch die Entwicklung einer für ED validierten PAED-Skala (Pediatric Anaesthesia Emergence Delir) durch Sikich et al ist jetzt ein direkter Vergleich verschiedener Anästhesietechniken und deren Einfluss auf Inzidenz und Ausprägung eines ED möglich. 2

8 Ziel der vorliegenden Arbeit soll es sein, drei aktuelle Narkoseverfahren mit Hilfe der PAED-Skala hinsichtlich der Inzidenz von ED direkt zu vergleichen. 1. Einleitung mit Sevoflurane - Wechsel zu Desflurane. 2. Einleitung mit Sevoflurane - Wechsel zu + 2 µg/kg Clonidin i.v. vor OP- Beginn 3. Einleitung mit Sevoflurane - Wechsel zu kontinuierlicher Propofolapplikation 3

9 2. Material und Methoden 2.1 Material Patientenkollektiv Nach Zustimmung durch die Ethikkommision (Ethikantragsnummer 99/06 vom ) wurden 66 Kinder in die Studie aufgenommen. Es handelt sich hierbei um eine randomisierte, verblindete Studie. Voraussetzung für die Teilnahme war das schriftliche Einverständnis der Eltern sowie die folgenden Ein- und Ausschlusskriterien: Einschlusskriterien: ASA I bis II Alter 1 bis 7 Jahre Eingriffsdauer< 120 Minuten Definierte HNO-Eingriffe: AT/PC/PR Ausschlusskriterien Alter >7 oder <1 Jahre ASA-III und ASA IV Eingriffslänge > 120 Minuten Kinder mit folgenden Erkrankungen (wenn nicht ASA III oder IV): - Epilepsie - Prädisposition für maligne Hyperthermie - Allergie auf eines der verwendeten Medikamente - Eltern sind der deutschen Sprache nicht ausreichend kundig - Schlafapnoesyndrom Prinzipiell waren ambulante und stationäre Eingriffe möglich Gruppenzuteilung Die Randomisation wurde in der Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm durchgeführt. Den Patienten wurden Umschläge zuge- 4

10 teilt, in dem die Gruppenzugehörigkeit und damit das Narkoseverfahren festgelegt waren. Dieser Umschlag wurde dem anästhesiologischen Pflegepersonal im Operationssaal ausgehändigt, damit eine zeitgerechte Vorbereitung erfolgen konnte. Die Pflegekraft im Aufwachraum, in dem die Datenerhebung stattfand, blieb gegenüber dem durchgeführten Narkoseverfahren verblindet Definition der Zielgrößen Primäre Zielgrößen der Studie waren Dauer zwischen Operationsende und Extubation PAED-Punktwerte nach 5-10 bzw min im Aufwachraum Weitere Punkte sekundären Interesses waren Schmerzniveau (KUSS-Skala bei Patienten bis zu bis zur Beendigung des 4 Lebensjahres oder die VAS-Skala ab dem 5. Lebensjahr) Auftreten von Nebeneffekten (Übelkeit, Apnoe, Shivering, Erbrechen) Verweildauer im Aufwachraum Schmerzmittelverbrauch 2.2 Methoden Studienablauf Prämedikation Die Kinder wurden in der Anästhesie-Ambulanz der Universitätsklinik für Anästhesiologie prämediziert. Patientenauswahl Über die HNO-Klinik der Universität Ulm erfuhren die Studienärzte im Voraus die geplanten Operationstermine der Kinder und wählten geeignete Patienten aus. 5

11 OP-Vorbereitung Alle Kinder erhielten zur Prämedikation 0,5 mg/kg Körpergewicht Midazolam (kurzwirksames Benzodiazepin) als Saft, (Fertigmischung durch die Apotheke der Universität Ulm: 1 ml entsprechen 1,667 mg Midazolam, das zusätzlich mit Himbeersirup versetzt ist.) 30 Minuten vor Narkosebeginn im Beisein der Eltern. Zeitgleich wurden im Aufwachraum die Handrücken beidseits für einen venösen Zugang festgelegt und dort ein EMLA - Pflaster (Lokalanästhesiecreme, Lidocain/ Prilocain im Verhältnis 50/50, Astra Zeneca GmbH, Wedel) geklebt. Die Kinder verblieben dann mit einer Betreuungsperson im Aufwachraum. Nach 30 min. und ausreichender Wirkung des Midazolamsaftes nahm der betreuende Anästhesist das Kind mit in den OP-Saal. Die Überwachung der Vitalparameter erfolgte über Elektrokardiogramm (EKG), Pulsoxymetrie (SPO 2 ) und nichtinvasive Blutdruckmessung (NIBP). Einleitung der Narkose Die Narkoseeinleitung erfolgte über Maske mit Sevorane (Sevoflurane, inhalatives Anästhetikum, Firma Abbot, Wiesbaden) in reinem Sauerstoff (Ziel: 5 Vol.-% endtidal, Frischgasflow 12 l/min). Die Kinder atmeten spontan über eine vorgehaltene Maske bis der venöse Zugang etabliert war. Über diesen Zugang erhielten die Kinder dann Disoprivan (Propofol, Hypnotikum, B. Braun, Melsungen) in einer Dosierung von 2 mg/kg KG, Mivacron (Mivacuronium, kurzwirkendes Muskelrelaxans, GlaxoSmithKline, München) in einer Dosierung von 0,2 mg/kg KG oder Tracrium (Atracurium, nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans, Firma Glaxo- SmithKline, München) in einer Dosierung von 0,5 mg/kg KG zur Muskelrelaxierung und Rapifen (Alfentanil, kurzwirksames Opioid, Firma Janssen-Cilag, Neuss), Dosierung 20 µg/kg KG. Danach wurde die orale Intubation unter direkter Laryngoskopie durchgeführt. Nach der Intubation wurden die Kinder mit einem Sauerstoff/Stickstoffgemisch (35/65%) normoventiliert (endtidales CO mmhg, Primus, Firma Dräger, Lübeck). Über eine Magensonde wurden eventuelle Reste des Midazolamsaftes und Luft aus dem Magen abgesaugt. Zur postoperativen Analgesie wurde ein Voltaren -Zäpfchen (Diclofenac, NSAID, Firma Novartis Pharma, Nürnberg) gewichtsadaptiert verabreicht. 6

12 Die Narkoseaufrechterhaltung folgte dann gemäß der Gruppenzuteilung: Gruppe 1 Wechsel zu Desflurane 3-4 Vol-% in 35 % Sauerstoff Normoventilation vor Hautschnitt 10 ml 0,9 % NaCl-Lösung i.v. Remifentanil-Perfusor 0,2-0,4 µg/kg/min titrierend 30 min vor OP-Ende: 15 mg/kg Paracetamol i.v. bei OP-Ende Auswaschen Desflurane und Abstellen Remifentanil Extubation bei sicheren Schutzreflexen unter 100 % Sauerstoff Gruppe 2 Wechsel zu Desflurane 3-4 Vol-% in 35 % Sauerstoff Normoventilation vor Hautschnitt 2 µg/kg Clonidin in 10 ml 0,9 % NaCl-Lösung i.v. Remifentanil-Perfusor 0,2-0,4 µg/kg/min titrierend 30 min vor OP-Ende: 15 mg/kg Paracetamol i.v. bei OP-Ende Auswaschen Desflurane und Abstellen Remifentanil Extubation bei sicheren Schutzreflexen unter 100 % Sauerstoff Gruppe 3 Wechsel zu Propofol- Perfusor (6-10 mg/kg/h), 35 % Sauerstoff, Normoventilation vor Hautschnitt 10 ml 0,9 % NaCl-Lösung i.v. Remifentanil-Perfusor 0,2-0,4 µg/kg/min titrierend 30 min vor OP-Ende: 15 mg/kg Paracetamol i.v. bei OP-Ende Abstellen Remifentanil- und Propofol-Perfusor Extubation bei sicheren Schutzreflexen unter 100 % Sauerstoff Abbildung 1: Narkoseführung in den Studiengruppen (NaCl = Kochsalz, OP-Ende = Operationsende) Zur weiteren intraoperativen Analgesie erhielten die Kinder Ultiva (Remifentanil, kurzwirksames Opioid, GlaxoSmithKline) über eine Perfusorpumpe (Firma Braun, Melsungen). Vor Operationsende erhielten die Kinder Perfalgan (Paracetamol, Bristol-Myers-Squibb, München) als Nichtopioidanalgetikum intravenös zur weiteren Schmerztherapie. Aufwachraum Nach der Extubation wurden die Kinder wieder in den AWR gebracht, eine Bezugsperson( Vater oder Mutter) durfte sofort wieder zum Kind. Das betreuende Pflegepersonal im Aufwachraum und die Eltern des Kindes waren gegenüber dem Narkoseablauf verblindet. Das Kreislaufmonitoring, EKG, NIPB, SPO 2, des Kindes wurde wie während der Operation fortgesetzt. 7

13 Tabelle 1: PAED-Score (Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium) nach Sikich et al Punktwert 1. Das Kind hält Augenkontakt zur 4 = überhaupt nicht Bezugsperson 3 = selten 2. Die kindlichen Bewegungen sind 2 = gelegentlich zielgerichtet 1 = oft 3. Das Kind nimmt seine Umgebung 0 = sehr oft wahr 0 = überhaupt nicht 4. Das Kind ist ruhelos/unruhig 1 = kaum 2 = mittelgradig 5. Das Kind ist nicht zu trösten 3 = ausgeprägt 4 = extrem Im Aufwachraum erfolgte die Beurteilung der Kinder hinsichtlich Unruhe/Agitation und Schmerzen anhand der angegebenen Untersuchungsbögen (VAS= visuelle Analogskala nach Büttner et al bzw. KUSS= kindliche Unbehagens und Schmerzskala, ebenfalls nach Büttner et al und dem PAED-Score= kindliches anästhesiologisches Aufwachdelir nach Sikich et al ein erstes Mal nach 5-10 Minuten und ein zweites Mal nach Minuten durch das Pflegepersonal. Weiterhin wurden Ereignisse wie Übelkeit/Erbrechen, Shivering, Apnoephasen und die Gabe von Medikamenten erfasst. Abbildung 2: KUSS (kindliche Unbehagens-und Schmerz-Skala) nach Büttner et al

14 Bis Ende des 4. Lebensjahres wird die KUSS-Skala nach Büttner verwendet. Ab dem 5. Lebensjahr erfolgt die Erfassung von Schmerz nach der folgenden Skala, die ebenfalls von Büttner entwickelt wurde. Abbildung 3: VAS (visuelle Analogskala) nach Büttner et al Eine Schmerztherapie erfolgte ab einem VAS-Wert von 4 (Kinder ab 5. Lebensjahr) bzw. einem Punktewert von 4 der KUSS-Skala bei Kindern bis zum 4. Lebensalter mittels Dipidolor (Piritramid, Firma Janssen-Cilag, Neuss) in einer Dosierung von 50 µg/kg Körpergewicht titrierend bis zur Schmerzfreiheit. Die Entlassung erfolgte nach Erfüllen des bei uns verwendeten modifizierten Scores nach Aldrete (Abb. 4). 9

15 Abbildung 4: Modifizierter Entlassscore nach Aldrete

16 2.2.2 Statistische Auswertung Der Versuchsablauf wie auch die Fallzahlabschätzung erfolgte in Anlehnung an die bereits publizierten Studien (Mayer et al., Uezono et al., Kulka et al.). Die Demaskierung des angewandten Narkoseverfahrens für das einzelne Kind erfolgte erst nach Entlassung aus dem Aufwachraum. Alle Daten sind als Mittelwert und Standardabweichung dargestellt. Nach Überprüfung auf Normalverteilung wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse durchgeführt. Die post hoc Analyse wurde mittels des Student-Newmann-Keuls Test abgeschlossen. Das Signifikanzniveau wurde bei p< 0,05 festgelegt. 11

17 3. Ergebnisse Bei der Darstellung der Ergebnisse sowie ihrer Diskussion werden die Studiengruppen folgendermaßen bezeichnet: Gruppe 1: Sevoflurane-Narkoseeinleitung und Fortführung als Desflurane- Narkose Gruppe 2: Sevoflurane-Narkoseeinleitung und Fortführung als Desflurane- Narkose plus Clonidin-Bolus Gruppe 3: Sevoflurane-Narkoseeinleitung und Fortführung als TIVA-Narkose 3.1 Dropouts Von 66 teilnehmenden Kindern konnten die Daten von 63 Kindern ausgewertet werden. Aus der Gruppe 3 mussten drei Patienten ausgeschlossen werden. Ein Kind wurde bei Muskeldystrophie eines Geschwisters ausgeschlossen. Zwei weitere Patienten aus der TIVA- Gruppe wurden ebenfalls ausgeschlossen, da sie bei kissing tonsills und herabgesetztem Muskeltonus der Rachenmuskulatur durch die Gabe von Propofol (Litman et al. 2002) nach der Extubation noch längere Zeit im Operationsaal assistiert beatmet und überwacht werden mussten und ein zeitgerechtes Erheben der Score-Werte unmöglich war. 12

18 3.2 Eckdaten der Studiengruppen Tabelle 2: Auflistung der Patientendaten, Anästhesie- und Operationszeiten (Mittelwerte Standartabweichung). Signifikanz (p 0,05) vs. Gruppe 2. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA= totale intravenöse Anästhesie) Studiengruppen Gruppe 1 N=22 Gruppe 2 N=22 Gruppe 3 N=19 Alter Monate 43,7 ( 15,3) 51,9 ( 19,4) 45,6 ( 17,4) Gewicht kg KG 15,5 ( 3,7) 17,4 ( 4,8) 15,5 ( 3,5) Anästhesiedauer Minuten 55,4 ( 11,7) 53,1 ( 10,1) 61,5 ( 10,7) Operationsdauer Minuten 25,9 ( 9,5) 24,3 ( 11,9) 29,3 ( 10,5) Remifentanil-Menge g 214,3 ( 79,3) 190,7 ( 89,7) 231,0 ( 87,7) Zeitraum Operationsende bis Extubation Minuten 9,4 ( 4,5) 10,1 ( 2,9 11,9 ( 5,1) Wie aus Tabelle 2 ersichtlich, zeigt sich beim Vergleich des Alters, des Gewichts kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Studienarmen. Auch beim Vergleich der OP-Zeiten, der Zeitdauer zwischen OP-Ende und Extubation, und bezüglich der verabreichten Remifentanil-Gesamtmenge gibt es zwischen den Gruppen keinen statistisch signifikanten Unterschied. Somit fand sich insgesamt eine homogene Verteilung der Studienteilnehmer in den drei Gruppen. Beim Vergleich der Anästhesiedauer in Minuten fand sich zwischen der Gruppe 2 (54 Minuten) und der Gruppe 3 (62 Minuten) ein signifikanter Unterschied (p < 0,05). 13

19 3.3 Auswertung der PAED-Fragebögen 20 PAED 5-10 PAED Score 10 * 5 0 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Abbildung 5: Auf der X-Achse sind die 3 Studiengruppen aufgeführt. Auf der Y-Achse ist der Punktwert des Fragebogens als Mittelwert SEM aufgetragen. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA= totale intravenöse Anästhesie); Schwarze Säulengrafik = 5-10 Minuten nach Ankunft im AWR (Aufwachraum), helle Säulengrafik = Minuten nach Ankunft im AWR), * P<0,05. PAED= Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium Bei der Auswertung des PAED Bewertungsbogens zum Zeitpunkt 5-10 Minuten zeigt sich ein signifikanter Unterschied (p 0,05) nur zwischen der Gruppe 1 und 2. Am zweiten Erhebungszeitpunkt sind die Score-Werte aller Gruppen vergleichbar. 14

20 3.4 Auswertung der Vigilanzbeobachtungen 20 Wach Schläft 15 Anzahl Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Abbildung 6: Vigilanz nach 10 Minuten: Auf der x-achse sind die drei Gruppen aufgeführt. Auf der y-achse ist die Anzahl der Kinder aufgetragen. Die hellen Säulengrafiken zeigen die Anzahl der wachen Kinder, die schwarze Grafik zeigt die Anzahl der noch schlafenden Kinder. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA = totale intravenöse Anästhesie) Während bei Gruppe 1 und 3 nur 5 Kinder schlafen, sind es in Gruppe 2 14 Kinder, die den für das Auftreten von ED typischen Zeitpunkt verschlafen. 15

21 20 Wach Schläft 15 Anzahl Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Abbildung 7: Vigilanz nach 40 Minuten: Auf der x-achse sind die drei Gruppen aufgeführt. Auf der y-achse ist die Anzahl der Kinder aufgetragen. Die schwarzen Säulengrafiken zeigen die wachen Kinder. Die helle Grafik zeigt die Anzahl der noch schlafenden Kinder. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA = totale intravenöse Anästhesie) Nach 40 Minuten schlafen in Gruppe 2 immer noch die meisten Kinder, es zeigen sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. 16

22 3.5 Auswertung der KUSS- und der VAS-Scores Tabelle 3: Punktwerte der kindlichen Unbehagens- und Schmerzskala und der visuellen analogen Schmerzskala. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA= totale intravenöse Anästhesie. KUSS= kindliche Unbehagens- und Schmerzskala, VAS= visuelle analoge Schmerzskala) Studiengruppen Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 KUSS Kinder < 4 Jahre 5-10 Minuten VAS Kinder > 4 Jahre 5-10 Minuten KUSS Kinder < 4 Jahre Minuten VAS Kinder > 4 Jahre Minuten 5 ( 3,0) 1,8 ( 1,6) 3,9 ( 2,2) 2,4 ( 2,3) 2,1 ( 2,4) 2,3 ( 2,1) 1,0 ( 1,7) 2,4 ( 2,4) 1,8 ( 2,3) 1,0 ( 1,2) 1,0 ( 1,3) 1,0 ( 1,3) Es besteht ein signifikanter Unterschied (p 0,05) zwischen Gruppe 1 und Gruppe 2 bei den Kindern bis 4 Jahren zum Zeitpunkt 5-10 Minuten. Danach lassen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen feststellen. 3.6 Schmerzmittelbedarf im AWR Schmerzmittelbedarf im AWR: In Gruppe 1 bedurften 10 Kinder einer zusätzlichen Analgesie durch Piritramid, in Gruppe 2 ebenfalls 10 Kinder und in Gruppe 3 9 Kinder. Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Trotz eines signifikant höheren VAS-Scores zum Messzeitpunkt 1 in Gruppe 1 gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich der Anzahl der Kinder, die eines Schmerzmittels bedurften. 17

23 3.7 Auftreten von Nebeneffekten Bei keinem der Kinder wurden postoperative Übelkeit oder Erbrechen, Apnoe oder Shivering festgestellt. 3.8 Zufriedenheit des Pflegepersonals und der Eltern 10 * Pflege 5-10 Pflege Score Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Abbildung 8: Auf der X-Achse sind die drei Gruppen aufgetragen. Auf der Y-Achse ist der Punktwert des Fragebogens für die Zufriedenheit des Aufwachraum-Personals als Mittelwert SEM aufgetragen, * P<0,05. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+ Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA= totale intravenöse Anästhesie) Bei der Auswertung der Zufriedenheit zum Zeitpunkt 5-10 des AWR-Personals fand sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen 1 und 2. Im weiteren Verlauf zeigten sich keine Unterschiede 18

24 10 Eltern 5-10 Eltern Score Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Abbildung 9: Auf der X-Achse sind die drei Studiengruppen aufgeführt. Auf der Y-Achse ist der Punktwert für die Zufriedenheit der Eltern als Mittelwert Standartabweichung zum Zeitpunkt 5-10 (schwarze Grafik) und Minuten (helle Grafik) nach Ankunft im Aufwachraum aufgetragen (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA= totale intravenöse Anästhesie) Hier zeigte sich zu beiden Zeitpunkten kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. 19

25 3.9 Auswertung der AWR-Verweildauer 140 * 120 Verweildauer [Min] Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Abbildung 10: Auf der X-Achse sind die 3 Gruppen aufgetragen. Auf der Y-Achse ist die Verweildauer im Aufwachraum in Minuten aufgetragen. * P<0,05. (Gruppe 1: Sevoflurane/Desflurane, Gruppe 2: Sevoflurane/Desflurane+Clonidin, Gruppe 3: Sevoflurane/TIVA= totale intravenöse Anästhesie) Die Aufwachraum-Verweildauer war für die Gruppe 2 am längsten. Hier ergab sich im Vergleich zwischen der Gruppe 2 mit der längsten Verweildauer, im Mittelwert 120 Minuten, ein signifikanter Unterschied (p=0,001) zur Gruppe 3 mit der kürzesten Verweildauer (80 Minuten) Auswertung des Aldrete-Scores Es zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Die Kinder konnten nach dem Aufenthalt im Aufwachraum nach Hause entlassen werden. Bei Bedenken seitens der Operateure (z.b. lange Anfahrt zur nächsten Klinik) wurden diese Kinder dann für eine Nacht in der Kinderklinik der Universität Ulm stationär aufgenommen. 20

26 4. Diskussion In der vorliegenden Studie zeigte sich, dass durch die zusätzliche Gabe von Clonidin die Inzidenz eines ED bei einem Hochrisikoklientel (Aouad et al. 2005, Voepel-Lewis et al. 2003) am effektivsten reduziert werden konnte. Darüber hinaus hatte die Verwendung von Clonidin keine negativen Einflüsse auf die Vitalparameter der Patienten, wie auch die Narkosedauer. Das Ausbleiben eines Aufwachdelirs resultierte auch in einer gesteigerten Zufriedenheit des Anästhesiepflegepersonals. In der letzten Zeit gab es einige viel versprechende Ansätze, das Auftreten von ED durch verschiedene Modifikationen in der Narkoseführung zu reduzieren. Problematisch hierbei war die Tatsache, dass in den meisten bisher publizierten Studien von den Autoren selbst entwickelte Scores verwendet wurden, die nicht für ED validiert waren. Zudem waren auch die Schwellenwerte für das Auftreten von ED nicht einheitlich festgelegt, was ein Vergleichen der Studien miteinander nur sehr eingeschränkt möglich macht (Aono et al. 1997, Cohen et al. 2002, Cohen et al. 2003, Demirbilek et al. 2004, Kulka et al. 2001, Lankinen et al. 2006, Tesoro et al. 2005, Uezono et al. 2000, Welborn et al ). Mit Verwenden der von Sikich und Lerman 2004 entwickelten PAED Skala besitzen wir ein für das Auftreten von ED validiertes Messinstrument, das einen direkten Vergleich der unterschiedlichen Therapieansätze bezüglich ED ermöglicht. In ihrer Arbeit untersuchten Sikich und Lerman 27 Merkmale zur Beschreibung von ED an 100 Kindern, die Narkosen mit Isoflurane, Sevoflurane oder Halothane erhalten hatten. Nach statistischer Analyse der Wertigkeit dieser Merkmale waren 5 Merkmale übriggeblieben, die an 50 Kindern mit je drei verblindeten Beurteilern getestet wurden. Die ersten drei Merkmale (Kind hält Augenkontakt zur Bezugsperson, kindliche Bewegungen sind zielgerichtet und Kind nimmt seine Umgebung wahr) sind elementare Bestandteile der Definition eines Delirs und wichtig zur Unterscheidung von Schmerz. Die letzten beiden Merkmale (Kind ist ruhelos und Kind ist nicht zu trösten) beschreiben Störungen im psychomotorischen Verhalten und auf emotioneller Ebene, können aber auch Schmerz widerspiegeln. Deswegen wird von den Autoren die zusätzliche Verwendung einer Schmerzskala empfohlen. Problema- 21

27 tisch ist die Tatsache, dass durch die Autoren keine klare Grenze weder für das Auftreten des ED noch für schweres Delir festgelegt wurde (Sikich et al. 2004). Obwohl der PAED-Skala bereits 2004 etabliert wurde, gibt es bis jetzt nur eine veröffentlichte Studie (Mayer et al. 2006), die sich dieses Messinstruments bedient. Mayer et al. konnten 2006 zeigen, dass sich das Auftreten von ED nach Narkoseeinleitung mit Sevoflurane durch das Weiterführen der Narkose mit Desflurane reduzieren lässt. So erreichten Kinder in der Desflurane-Gruppe (Einleitung mit Sevoflurane) PAED-Scores von 6 (Range 0-15) und lagen damit signifikant niedriger als bei der nur mit Sevoflurane geführten Gruppe mit PAED-Scores von 15 (Range 2-20). Diese Ergebnisse wurden durch unsere Untersuchung bestätigt: mit PAED-Scores von 9 in Gruppe 1, PAED-Scores von 4 in Gruppe 2 und PAED-Scores von 8 in Gruppe 3 konnten die Ergebnisse von Mayer durchaus reproduziert werden. Das Auftreten von ED konnte durch den Wechsel des Narkosegases von Sevoflurane zu Desflurane signifikant gesenkt werden. Somit waren alle untersuchten Narkoseverfahren der reinen Sevofluranenarkose überlegen. Allerdings fiel am Studienaufbau von Mayer auf, dass die Kinder verschiedenen HNO-Eingriffen unterzogen wurden, die erfahrungsgemäß mit unterschiedlich starken Schmerzreizen und damit unterschiedlichen intra- und postoperativen Schmerzmittelbedarf einhergehen. Unserer Meinung nach lässt sich eine Tonsillektomie mit einer Adenoidektomie mit Paracentese nicht direkt vergleichen. Zudem werden Tonsillektomien tendenziell bei älteren Kindern durchgeführt. Aus diesem Grunde beschränkte sich unser Studienaufbau auf nur einen HNO-Eingriff mit Adenoidektomien mit Paracentese und/oder Einlage eines Paukenröhrchens. Aufgrund der aktuellen Datenlage hatten wir darauf verzichtet, eine reine Sevoflurane ohne Gaswechsel durchzuführen. Ausserdem hatte Mayer et al. eine reine Sevoflurane-geführte Gruppe unter vergleichbaren Bedingungen untersucht, so dass wir nur die erfolgsversprechendsten Narkoseformen mit einander verglichen haben. Zu einem anderen Ergebnis als die oben genannte Untersuchung kamen Cohen et al mit ihrer Studie, in der sie 100 Kinder bei Adenoidektomie mit Paracentese ggf. mit Paukenröhrchen untersuchten. Hier wurde die Narkose nach der Einleitung mit Sevoflurane/ N 2 O entweder mit Sevoflurane/N 2 O oder mit Desflurane/N 2 O 22

28 weitergeführt, jeweils im Verhältnis O 2 / N 2 O 1:2. Gemessen mit der dreistufigen Agitations-Skala (1= ruhig, 2= agitiert, aber zu beruhigen, 3=stark agitiert, nicht zu beruhigen, (Watcha et al.1992)), zeigten sich aber im Gegensatz zu Mayer et al. keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von ED und Schmerz zwischen den Gruppen, wobei ein Punktwert von 3 als Delir angenommen wurde. Dies lag womöglich an der wenig differenzierten, nur drei Stufen umfassenden Skala, die zudem nicht für das Erfasssen eines ED validiert wurde. Lediglich in der Zeit zwischen OP-Ende und Extubation zeigten sich tendenzielle Vorteile in der Desflurane-Gruppe. So konnten die Kinder aus der Desflurane-Gruppe im Mittel 6,5 Minuten nach OP-Ende extubiert werden, die Kinder aus der Sevoflurane-Gruppe erst nach 9,3 Minuten (Mayer et al. 2006). Damit lagen unsere Extubationszeiten von 9,4 Minuten in Gruppe 1, 10,1 Minuten in Gruppe 2 und 11,9 Minuten in Gruppe 3 in einem vergleichbaren Bereich. Dass der Wechsel von Sevoflurane zu einer TIVA die Inzidenz von ED ebenfalls signifikant senkt, konnte Cohen et al zeigen. Auch unsere Ergebnisse der Gruppe 3 (PAED-Score von 8) belegten eine deutliche Reduktion von ED in Vergleich zur von Mayer et al. ausschließlich mit Sevoflurane geführten Gruppe. Cohen et al. untersuchten 53 Kinder, die nach einer Maskeneinleitung mit Sevoflurane weiterhin Narkose mit Sevoflurane oder aber eine TIVA erhielten. Auch hier war der Anteil der Kinder mit ED signifikant höher als in der TIVA-Gruppe, bei der Aufwachdauer gab es keine Unterschiede. Zu vergleichbaren Ergebnissen kamen zuvor auch Uezono et al In ihrer cross-over Studie zu Augenuntersuchungen in Narkose wurde bei 16 Kindern eine Sevoflurane-geführte Narkose einer TIVA gegenübergestellt. Dokumentiert wurden die Dauer bis zur Extubation, Dauer bis zum Augenöffnen, AWR-Dauer, Auftreten von ED und Zufriedenheit der Mütter. Es fanden sich verlängerte Zeiten bis zur Extubation (16 Minuten im Vergleich zur Sevoflurane -Gruppe mit 13 Minuten), zum ersten Augenöffnen (32 im Vergleich zu 19 Minuten) und eine verlängerte Aufwachraumdauer mit 43 in der TIVA -Gruppe und 29 Minuten in der Sevoflurane-Gruppe. Dafür gab es keinen Fall von ED in der TIVA -Gruppe im Vergleich zu 38% in der Sevoflurane-Gruppe, was auch die höhere mütterliche Zufriedenheit nach einer TIVA erklärt. 23

29 Die Dauer bis zur Extubation betrug im Mittel 13 Minuten in der Sevoflurane- Gruppe und 16 Minuten in der TIVA-Gruppe. Verglichen mit unseren Ergebnissen (von 9,4 Minuten in Gruppe 1, 10,1 Minuten in Gruppe 2 und 11,9 Minuten in Gruppe 3) ließ sich wieder der Trend eines verzögerten Aufwachens nach TIVA bestätigen, was sich durch die Pharmakokinetik von Propofol erklären lässt. Die Verweildauer im AWR betrug bei Uezono et al. in der Sevoflurane-Gruppe 29 vs. 43 Minuten in der TIVA-Gruppe. Dagegen fanden sich bei uns 95 Minuten in Gruppe 1, 120 Minuten in Gruppe 2 und 83 Minuten in Gruppe 3. Diese längeren Verweildauern im AWR bei uns waren sicherlich auf den schmerzhaften, operativen Eingriff zurück zu führen, während bei Uezono die Kinder sich lediglich einer Augenuntersuchung in Narkose unterziehen mussten. Eine zusätzliche Gabe von Clonidin konnte ED ebenfalls reduzieren. Kulka et al. (2001) und Tesoro et al. (2005) kamen in ihren Untersuchungen zu folgenden Ergebnissen: Kulka et al. fand, dass bei einer nur mit Sevoflurane geführten Narkose das ED durch die Gabe von 2 g Clonidin kg KG i.v. reduziert werden konnte. Bei 40 Jungen im Alter von 2 bis 7 Jahren, die an einer Circumcision operierte werden sollten, wurde nach der Einleitung entweder 2 g Clonidin kg KG i.v. oder ein Placebo verabreicht. Agitation wurde als ungerichtete Bewegung definiert, die Fixierungsmassnahmen seitens des Pflegepersonals erforderte. Konnten die Kinder nicht beruhigt werden, wurde dies als schwere Agitation definiert und mit Midazolam therapiert. Durch die Gabe von Clonidin i.v. ließ sich die Agitation von 16 auf 2, und die schwere Agitation von 6 auf 0 reduzieren. Hier schien der positive Einfluss von Clonidin so ausgeprägt zu sein, dass er selbst mit diesem einfachen Messinstrument erfasst werden konnte. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Tesoro et al Es wurden 169 Kinder untersucht, die für kleinere, ambulant durchgeführte, allgemeinchirurgische Eingriffe vorstellig wurden. Die Narkose wurde mit Sevoflurane geführt, die Patienten erhielten randomisiert entweder ein Placebo oder 2 g Clonidin kg KG i.v. vor dem Hautschnitt. Gemessen wurden Agitation (unruhig, aber zu beruhigen) und schwere Agitation (nicht zu beruhigen). Agitation trat bei 14,2% der Patienten mit Cloni- 24

30 din auf im Vergleich zu 33,3% in der Placebo-Gruppe. Schwere Agitation kam mit Clonidin bei 3% der Patienten, ohne Clonidin bei 10,3% vor. Auch in unserer Untersuchung konnte durch die zusätzliche Gabe von Clonidin das ED reduziert werden, signifikant sogar zu Gruppe 1 (PAED-Werte 4 in Gruppe 2 vs. 9 in Gruppe 1. Durch die Gabe von Clonidin konnte der PAED-Wert um 50% gesenkt werden. Während unsere drei Versuchsgruppen sich hinsichtlich des Auftretens von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Shivering und des Schmerzmittelbedarfs nicht unterschieden, stellten wir doch bei der Verweildauer im AWR signifikante Unterschiede fest. Patienten der Clonidin-Gruppe verblieben signifikant länger als Patienten der Gruppe 3 im AWR (120 gegen 83 Minuten).Vergleicht man Patienten der Gruppe 2 mit Patienten der Gruppe 1, lässt sich auch hier eine tendenziell längere Verweildauer bis zur Entlassung feststellen. Eine Bewertung unserer Zeiten fällt schwer, da weder bei Kulka et al. noch bei Tesoro et al., die beide Clonidin verwendeten, Aufwachraum Zeiten dokumentiert wurden. Auch Cohen et al führen keine Aufwachraum- Verweildauer an. Mayer et al. (2006) definierten die Verlegungsfähigkeit aus dem AWR anhand eines modifizierten Aldrete-Scores. So entließen sie die Kinder nach 36 Minuten (Sevoflurane/Desflurane-Gruppe) bzw. nach 39 Minuten (Sevoflurane/Sevoflurane-Gruppe). Uns erscheint dieser Zeitpunkt als sehr früh gewählt, da das ED typischerweise in den ersten 30 Minuten nach OP Ende auftritt (Vlajkovic et al. 2007). Aufgrund der Tatsache, dass in unserer Klinik eine Mindestverweildauer von 60 Minuten bei ambulanten Eingriffen vorgeschrieben ist, ließen sich unsere Aufwachraumzeiten kaum mit denen von Mayer et al. vergleichen. Demgegenüber stehen Ergebnisse von Cohen et al. 2002, bei denen Aufwachraumzeiten von 127 Minuten (Sevoflurane/Desflurane-Gruppe), bzw. 129 Minuten (Sevoflurane/Sevoflurane-Gruppe) dokumentiert wurden, die sich mit den von uns gefundenen Zeiten im Einklang befinden. Nach diagnostischen Eingriffen verzeichneten Uezono et al eine signifikant längere Verweildauer im AWR nach TIVA im Gegensatz zur reinen Sevoflurane Narkose (29 vs. 43 Minuten). Wie bereits zuvor erwähnt, ist diese Studie nicht mit unserer vergleichbar. 25

31 Wir hingegen stellten fest, dass die Kinder in der Gruppe 2 am längsten im Aufwachraum verblieben. Gleichzeitig konnten wir aber auch in dieser Gruppe die niedrigsten PAED-Punktwerte messen. Betrachtet man diese Gruppe genauer, so verschliefen viele Kinder den ersten Messzeitpunkt was wir als PAED-Score von 0 gewertet haben. Aus der Literatur (Vlajkovic et al. 2007) ist bekannt, dass das ED meist in den ersten 30 postnarkotischen Minuten auftritt, folglich hatten die Kinder den für das ED typischen Zeitpunkt verschlafen. In diesem Zusammenhang muss man sich die Frage stellen, was ein Kind mit ED für den klinischen Alltag bedeutet: unruhiges Erwachen aus der Narkose kann nicht nur das Kind oder das operative Ergebnis gefährden, sondern auch zu ungewolltem Entfernen von Verbänden und venösen Zugängen führen. Dadurch wird eine Pflegekraft gebunden und steht nicht mehr für die Versorgung der anderen Patienten im AWR zur Verfügung. Somit kann ein einzelnes agitiertes Kind für den Organisationsablauf ein ernsthaftes Problem darstellen. Im Gegensatz dazu stellt auch ein länger schlafendes Kind, bis auf den belegten Bettenplatz, keinen zusätzlichen pflegerischen Aufwand dar. Dieses spiegelt sich auch in der höchsten Zufriedenheit der Pflegekräfte zum Messzeitpunkt 1 mit der Clonidin-Gruppe wieder. Folglich ist es verständlich, dass in dieser Gruppe auch die niedrigsten VAS Werte erhoben wurden. Die Maskeneinleitung mit Sevoflurane hat sich in der Vergangenheit als sanfte, mit wenig Stress für das Kind verbundene Methode zur Narkoseeinleitung bewährt. Auch die venöse Punktion in Narkose senkt die Belastung für den kleinen Patienten deutlich. Die reine TIVA scheint durch vermindertes Auftreten von Shivering, Übelkeit und Erbrechen (Kretz 2002) und dem verminderten Auftreten von ED vorteilhaft im Vergleich zu einer gasgeführten Narkose zu sein, ist aber bei einem Teil der Patienten aus mehreren Gründen nur eingeschränkt durchführbar: zum einen fällt die venöse Punktion bei wachen Kindern auch dem geübten Anästhesisten nicht immer leicht und die kleinen Patienten lassen sich nur selten ohne Gegenwehr ein zweites und drittes Mal punktieren. Zum anderen ist die Compliance mancher Kinder auch nach optimaler Vorbereitung mit Midazolam und EMLA so gering, dass eine Punktion nur unter maximaler Fixierung und Schwierigkeiten möglich ist. Vorausgesetzt es bestehen keine Kontraindikationen wie Neigung zu maligner Hyperthermie oder Aspirationsgefährdung, schafft eine Maskeneinleitung 26

32 mit Sevoflurane optimale Punktionsbedingungen. In unserer Untersuchung akzeptierten 95% der Kinder die Maskeneinleitung problemlos und schliefen ruhig und ohne Gegenwehr ein. In diesem Zusammenhang muss die Aussage von Kretz 2006, die Zunkunft der Kinderanästhesie sei die TIVA, sicherlich kritisch betrachtet werden. 27

33 5. Zusammenfassung Anliegen dieser Studie war es, die Inzidenz von ED (Emergence Delirium), die den Gebrauch von modernen inhalativen Anästhetika problematisch macht, durch verschiedene Ansätze positiv zu beeinflussen. Gerade bei Eingriffen im Hals-Nasen- Ohren-Bereich stellt das Auftreten von ED besondere Anforderungen an das Pflegepersonal und die Ärzte. Durch die Verwendung des PAED (Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium)- Scores waren wir in der Lage, valide Aussagen über Auftreten und den Schweregrad des Delirs zu machen und so die drei Narkosegruppen miteinander und mit einer zweiten Studie zu vergleichen. Wir konnten zeigen, dass schon der Gaswechsel von Sevoflurane zu Desflurane das Auftreten von ED deutlich senkt. Eine weitere signifikante Verminderung des PAED-Score und damit der Inzidenz eines ED, konnten wir durch die Gabe von Clonidin 2 g/kg KG i.v. erreichen. Auch die Zufriedenheit des Pflegepersonals zum ersten Messzeitpunkt im Aufwachraum war bei Kindern der Clonidin-Gruppe am höchsten. Auch die VAS-und KUSS-Scores (visuelle Analogskala und kindliche Unbehagens-und Schmerzscala) waren in der Clonidin-Gruppe signifikant niedriger als in der Sevoflurane-Desfluranegruppe. Die Aufwachraum-Verweildauer war in der Clonidin-Gruppe im Vergleich zur TIVA- Gruppe (totale intravenöse Anästhesie) signifikant länger, stellte aber außer dem belegten Bettenplatz keinen pflegerischen Mehraufwand für das Aufwachraumpersonal dar. Wir empfehlen aufgrund unserer Untersuchung bei inhalativen Narkoseeinleitung mit Sevoflurane, besonders bei Eingriffen, die mit einem hohem Risiko für das Auftreten von ED einhergehen, den Wechsel zu Desflurane und die zusätzliche Gabe von Clonidin 2 g/kg KG i.v. nach der Intubation, zur Prophylaxe eines ED. 28

34 6. Literaturverzeichnis 1. Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M. Greater Incidence of Delirium during recovery from Sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology 1997; 87: Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: Bergendahl H, Lönnqvist P-A, Eksborg S. Clonidine: an alternative to benzodiazepines for premedication in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: Büttner W, Finke W, Hilleke M, Reckert S, Vsianska L, Brambrink A. Entwicklung eines Fremdbeobachtungsbogens zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen [Development of an observational scale for assessment of postoperative pain in infants] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998; 33: Büttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paed Anaesth 2000; 10: Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, Hummer KA, Patel KM. Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paed Anaesth 2003; 13: Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, Hummer KA, Patel KM. The effect of fentanyl on the emergence characteristics after desflurane or sevoflurane Anesthesia in children. Anesth Analg 2002; 94: Cravero J, Surgenor S, Whalen K. Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery: a comparison with halothane. Paed Anaesth 2000; 10: Dalens BJ, Pinard AM, Létourneau D-R, Albert NT, Truchon RJY. Prevention of Emergence Agitation after Sevoflurane Anesthesia for pediatric Cerebral Magnetic Resonance Imaging by small Doses of Ketamine or Nalbuphine administered just before discontinuing Anesthesia. Anesth Analg 2006; 102:

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36 21. Vlajkovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in children: Many questions, few answers. Anesth Analg 2007; 104: Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96: Watcha MF, Ramirez-Ruiz M, White PF, Jones MB, Lagueruela RG, Terkonda RP. Perioperative effects of oral ketorolac and acetaminophen in children undergoing bilateral myringotomy. Can J Anesth 1992; 39: Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM, Ruttimann UE, Callan CM. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996; 83:

37 Danksagung Meinem Doktorvater Gebhard Fröba und meinen Freunden Antje, Jan und Werner für ihre Unterstützung und Nervenstärke. 32