Empfehlungen des WAKKA zur perioperativen Schmerztherapie. Bad Hindelang 2009

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1 Empfehlungen des WAKKA zur perioperativen Schmerztherapie Bad Hindelang 2009

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3 Diclofenac bei HNO-Eingriffen Höchstdosis NSAR (Ibuprofen) Stellenwert von Paracetamol (Stellungnahme AK) Stellenwert von Metamizol als first-line- Medikament (siehe Diskussion Ärzteblatt) Stellenwert von präoperativen Analgetikagaben/präventive Analgesie Co-Analgetika: Dexamethason, Clonidin

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5 KONZEPTE balancierte multimodale perioperative Schmerztherapie mit Regionalanästhesie und / oder Kombination von Opioiden und Nichtopioiden für bestimmte operative Eingriffe prozedurenspezifische Analgesie Immer gilt es, das geeignete Analgesieverfahren festzulegen und das Risiko- Nutzen- Verhältnis der Analgetika, insbesondere das individuelle Risikoprofil des Kindes zu beachten.

6 Ibuprofen und Diclofenac sind regelhaft nach Tonsillektomie eingesetzte Analgetika und erhöhen die Nachblutungsrate nicht. Tagesmaximaldosis Ibuprofen 40 mg/kg KG Regelmäßige Anwendung von Metamizol in 70% der deutschen Kliniken, in vielen Ländern wegen des erhöhten Risikos für Agranulozytose nicht zugelassen. Selektiver Einsatz nach kritischer Risiko- Nutzen- Analyse angezeigt. PCM wird zur Zeit sehr kritisch bewertet! PCM häufigster Auslöser einer medikamenteninduzierten Leberinsuffizienz im Kindesalter! PCM- Einnahme im ersten Lebensjahr in möglicher Beziehung zum Auftreten von Ekzemen und Asthma (These nach Studie von Beasley et al.)! PCM- Wirksamkeit durch Co- Medikation mit 5-HT³- Antagonisten beeinträchtigt. PCM weiterhin Mittel der Wahl während Schwangerschaft und Stillzeit! Clonidin kann auch bei Kindern als Adjuvans in einer Dosierung von 1-2 µg/ kg eingesetzt werden. Es wirkt analgesieverstärkend und -verlängernd. Eine leichte begleitende Sedierung ist häufig erwünscht, bedarf aber stationärer Überwachung Dexamethason Die prophylaktische Gabe von 0,15 mg/ kg Dexamethason bei Adeno- / Tonsillektomie führt zu einer signifikanten Risikoreduktion für PONV, zu frühzeitiger Flüssigkeitsaufnahme durch signifikante Verminderung des postoperativen Schmerzes und damit zu relevant verminderter Gesamtmorbidität.

7 Schmerztherapie bei Kindern 1.Nichtopioide WHO- Stufe 1 NSAID Metamizol Paracetamol 2. Opioide WHO- Stufe 2 Tramadol Nalbuphin 3. Lokalanästhetika Bupivacain Ropivacain Ketamin WHO- Stufe 3 Piritramid Morphin

8 Kurze Steckbriefe von häufig bei Kindern für die systemische perioperative Schmerztherapie eingesetzten Analgetika Ibuprofen Diclofenac Metamizol Paracetamol Tramadol Piritramid Einzel- und Tagesdosierungen Applikationsintervalle Kontraindikationen

9 Ibuprofen Analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch besonders wirksam bei Knochen- und Weichteilschmerz KI: haemorrh. Diathese, vorbestehende Nierenerkrankung Vorsicht bei: großen Wundflächen, Gefahr verminderter Nierendurchblutung (Hypovolämie, Schock, Herzinsuffizienz) Dosis: 10 mg/ kg KG alle 8 Stunden Tagesmaximaldosis: 40 mg/ kg KG

10 Deshpande JK, Tobias JD: The pediatric pain handbook (1996) Mosby. Seite 14 Einzeldosis 10 mg/kg, 3-4 Dosen täglich, maximal 40 mg/kg/d Bingham R et al.: Hatch & Sumner's Textbook of paediatric anaesthesia, 3rd ed. (2008). Seite 203 Einzeldosis 10 mg/kg, 3-4 Dosen täglich, maximal 40 mg/kg/d McKenzie I et al.: Manual of acute pain management in children (1997). Seite 178 maximal 40 mg/kg/d, 3 Dosen (für juvenile Arthritis) Doyle E: Paediatric Anaesthesia (2007). Seite 38 Einzeldosis 5-10 mg/kg, 4 Dosen täglich, maximal 40 mg/kg/d.

11 Diclofenac Analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch besonders wirksam bei Knochen- und Weichteilschmerz KI: haemorrhagische Diathese, vorbestehende Nierenerkrankung Dosis: 1 mg/ kg KG alle 8 Stunden Tagesmaximaldosis: 3 mg/ kg KG

12 NSAID Ibuprofen und Diclofenac sind regelhaft nach Tonsillektomie eingesetzte Analgetika und erhöhen die Nachblutungsrate nicht.

13 Metamizol Analgetisch, antipyretisch Spasmolytisch wirksam, Anwendung bei viszeralen Schmerzen selten haematologische Nebenwirkungen (Agranulozytose), cave: Allergieanamnese Opioid- Nebenwirkungen (Nausea, Erbrechen, Gastroparese) fehlen! Nebenwirkung: Hypotension bei Bolusapplikation Einzeldosis 10 / kg i.v. als Kurzinfusion Tagesmaximaldosisdosis 80 mg / kg

14 Metamizol Regelmäßige Anwendung von Metamizol in 70% der deutschen Kliniken, in vielen Ländern wegen des erhöhten Risikos für Agranulozytose nicht zugelassen. Selektiver Einsatz nach kritischer Risiko- Nutzen- Analyse angezeigt.

15 PCM wird zur Zeit sehr kritisch bewertet! PCM häufigster Auslöser einer medikamenteninduzierten Leberinsuffizienz im Kindesalter! PCM- Einnahme im ersten Lebensjahr in möglicher Beziehung zum Auftreten von Ekzemen und Asthma (These nach Studie von Beasley et al.)! PCM- Wirksamkeit durch Co- Medikation mit 5-HT³- Antagonisten beeinträchtigt! PCM weiterhin Mittel der Wahl während Schwangerschaft und Stillzeit! Hausmedikation erfragen!

16 Paracetamol Antipyretisch, analgetisch Potenziell lebertoxisch Kontraindikationen: bekannte Leberfunktionsstörung, Glutathionmangel Die Angabe der Tagesmaximaldosis (TMD) ist obligat! Dosis bei rektaler Anwendung: > 3 Monate < 3 Monate Tagesmaximaldosis 100 mg/kg KG 60 mg/kg KG Ladedosis mg/kg KG weitere Dosen mg/kg KG max. Therapiedauer der TMD 72 h 48 h Beachte: Mit der intravenösen Gabe von Perfalgan wird ein sicherer analgetischer Spiegel rasch erreicht. Danach kann mit einer geringeren rektalen Dosis (15-20 mg/kg KG) weiter therapiert werden.

17 Dosis bei intravenöser Anwendung - Perfalgan 15 mg/kg KG (= 1,5 ml/kg KG) pro Anwendung als Kurzinfusion in 15 min. Wiederholung alle 4-6 Stunden Tagesmaximaldosis 60 mg/kg KG Kinder < 10 kg KG erhalten 4x 7,5 mg/ kg KG i.v. Allegaert empfiehlt für FG und NG eine Ladungsdosis von 20mg/ kg. Folgedosen betragen für FG <31 SSW 20mg bis zu alle 12 Stunden, für FG mit 31 bis 36 SSW 10 mg bis zu alle 8 Stunden sowie für ältere FG und NG 10mg/kg bis zu alle 6 Stunden (TMD <36 SSW: 40 mg/ kg i.v., >36 SSW 50 mg/kg i v.).

18 Tramadol Schwaches Opioid Nachteil: häufig Übelkeit oder Erbrechen bei (rascher) Bolusgabe Kontraindikationen: Kinder < 1 Jahr, Anfallsbereitschaft, erhöhter Hirndruck Dosis: 0, mg/kg KG intravenös als Einzeldosis (Kurzinfusion) Tagesmaximaldosis: (Daten nicht vorhanden)

19 Piritramid In der Schweiz nicht zugelassen! MORPHIN erwähnen? NALBUPHIN? Starkes Opioid, Überwachung von Vitalparametern erforderlich Dosis: (0,02) 0,05-0,1 mg/kg KG langsam bzw. titrierend intravenös Repetition frühestens nach 5 Minuten möglich Chemisch inkompatibel mit vielen Substanzen Tagesmaximaldosis: gibt es nicht, da bis zur Schmerzfreiheit titriert wird

20 Ketamin S- Ketamin- Infusion titieren (200) µg/ kg/ h auf Intensivstation Bei schwierigen nozizeptiven Schmerzen, bei neuropathischen Schmerzen Alleintherapie, Ergänzung Opioide S- Ketamin rektal 1 mg/ kg Wiederholung nach 15 min möglich Kinder < 1 Jahr Als Bedarfsmedikation bei Basistherapie mit Paracetamol bei kleinen und mittleren Schmerzen B Tillig (2005) J Anästhesie Intensivbehandl 1: S Lundeberg (2004) Pediatric Anesthesia 14:

21 Clonidin Alpha- 2- Rezeptor Agonist Analgetische Effekte am Rückenmark und an übergeordneten Strukturen des ZNS Hypotonie, Bradykardie i.v., oral, rektal, regional 1-3 µg/ kg, 2-3x täglich

22 Dexamethason Die prophylaktische Gabe von 0,15 mg/ kg Dexamethason bei Adeno- / Tonsillektomie führt zu einer signifikanten Risikoreduktion für PONV, zu frühzeitiger Flüssigkeitsaufnahme durch signifikante Verminderung des postoperativen Schmerzes und damit zu relevant verminderter Gesamtmorbidität.

23 Aktualisierte Neuauflage der HE Geplantes Update im Sinne einer aktualisierten Neuauflage Neuauflage = eigenständiges Anliegen Verweis auf S3- Leitlinie Neue HE aber eigenständig Ambulante Anästhesie Aufklärung