ANALGETIKABEHANDLUNG. A. Einführung

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1 ANALGETIKABEHANDLUNG A. Einführung Die adäquate Therapie des Schmerzes ist ein zentrales Anliegen des Patienten. Oft wird sie bis heute zu wenig gewichtet, sicher auch wegen ihrer Komplexität. Schmerz wird in der Regel in akuten und chronischen ( ab 6 Monaten) Schmerz eingeteilt. Man unterscheidet nociceptiven von neuropathischen Schmerzen. Die meisten Patienten bieten ein kombiniertes Schmerzbild. (mixed pain) nociceptiv neuropathisch signalisiert einen organischen Krankheitsprozeß hat keine nützliche Funktion Ursache meist offensichtlich Ursache durch Nervenschädigung verschwindet durch Behandlung der Ursache oft resistent gegen verschiedenste Therapien Opiate in der Regel indiziert Opiate häufig nicht sensibel sekundärer Krankheitsgewinn selten sekundärer Krankheitsgewinn häufig Leider sind klare Grenzen in der Medizin selten. Ein Beispiel: Der Patient mit chronischen Rückenschmerzen, der zur Wirbelsäulenstabilisation kommt und bei dem sich akuter und chronischer Schmerz mischen. Gewisse Grundprinzipien gibt es trotzdem: -Die kombinierte Therapie von Pharmaka verschiedener Stoffklassen ist der Monotherapie überlegen. -Rechtzeitige und regelmäßige Therapie ist effizienter und nebenwirkungsärmer als Medikamentengabe nach Bedarf. 1

2 B. Akute Schmerztherapie Hier gelangen vor allen Analgetika im klassischen Sinn zur Anwendung. Die regelmäßige Gabe kleiner Dosen in kurzen Intervallen ist anzustreben. So werden konstantere Blutspiegel und damit bessere Wirkung und weniger Nebenwirkungen erreicht. Meist genügt eine Therapie über 3-5 Tage. Unsere Standardverordnungen sind: 1. Eingriffe mit mittleren Schmerzpotential (Beispiele: Kraniotomien, Diskektomien, Karotisendarterektomien) 1. Metamizol (Novalgin R ) 1-2,5g langsam i. v., max. 3g/d 2. NSRA ( Voltaren ) 100 mg ret. Alle 24 std. ( unter Magenschutz mit Protronenpumpenhemmern) 3. Piritramid (Dipidolor R ) 7,5-15 mg i. v. als Kurzinfsion über 15 min. oder mg s. c. nach Bedarf, max. 4-stdl. 2. Eingriffe mit großem Schmerzpotential (Beispiel: Wirbelsäulenstabilisationen) 1. Metamizol (Novalgin R ) 1-2,5g langsam i. v., max. 3g/d 2. NSRA ( Voltaren ) 100 mg ret. Alle 24 std. ( unter Magenschutz mit Protronenpumpenhemmern) 3. Piritramid (Dipidolor R ) 75mg/50 NaCl als PCA Pumpe. (Über Akut-Schmerzdienst anfordern.) 3. Starke Kopfschmerzen 2

3 Bei starken Kopfschmerzen ist immer die zugrunde liegende Pathologie zu berücksichtigen, insbesondere muss abgewogen werden, inwieweit ein eventueller sedierender Nebeneffekt verantwortet werden kann oder gar wünschenswert ist. Details der Analgosedierung bei SAB sind im SAB-Blatt ausgeführt. Im Zweifel ist folgende Medikation zu verordnen: Paracetamol 1g p. o./supp. max. 6-stdl. + Tramadol (Tramal R ) 50 mg p. o. max. 4-stdl. Alternativ bei liegender Leitung: Paracetamol 1g p. o./supp. max. 6-stdl. + Metamizol (Novalgin R ) 1-2,5g langsam i. v., max. 3g/d C. Medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen Hier ist eine klare Evaluation des Schmerzes essentiell und der interdisziplinäre Zugang üblich. Systemische Opiate haben bei chronischen Schmerzkranken heute klare Indikationen. Neben klassischen Analgetika werden adjuvante Pharmaka (Neuroleptika, Antiepileptika) eingesetzt. Bei den folgenden Medikamenten handelt es sich um eine Auswahl 1. Nichtopiat Analgetika Paracetamol Anilin-Derivat, kein nicht-steroidaler Entzündungshemmer. Wirkmechanismus vorwiegend zentral, genaue Kenntnisse fehlen. Antipyretisch und analgetisch, kaum antiphlogistisch. Verursacht keine Thrombozytenfunktionsstörung. Ideal als Grundmedikation postoperativ, da nebenwirkungsarm und vom Säugling über die Schwangere bis zum Greisen einsetzbar. Toxische Dosen verursachen Leberzellnekrosen. Dosis: 0,5-1g p. o./supp. 1-4x /Tag. Kinder mg/kg/dosis, max. 100 mg/kg/d p. o./supp. Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAID) 3

4 Hemmen die Prostaglandinsynthese. Sind gut analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch. Hemmen die Thrombozytenaggregation, können zu Nierenfunktionsstörungen führen und Schleimhautläsionen (speziell ulcera ventriculi et duodeni) verursachen. Können beim Asthmatiker einen Anfall auslösen. Interaktionen mit Glukokortikoiden: Gefahr von gastrointestinalen Beschwerden und Blutungen erhöht. Interaktionen mit Saluretika: Deren Wirkung wird abgeschwächt. Interaktionen mit oralen Antidiabetika: Deren Wirkung wird verstärkt, cave deshalb Hypoglykämie. Kontraindikation der meisten nach intraduralen Eingriffen bis zum 4. postoperativen Tag. (Thrombozytenaggregationsstörung). Beispiele: Diclofenac (Voltaren R ): Wirkt gut bei postoperativen und posttraumatischen Wund- sowie bei Knochenschmerzen. Dosis: mg p. o./supp., max. 150 mg/d. Ibuprofen(Brufen R ): Zeichnet sich durch relativ gute Magendarmverträglichkeit aus. Dosis: 400mg p. o. max. 5x/d. Acetylsalicylsäure Analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch. Thrombozytenaggregation hemmend, deshalb kontraindiziert bis zum 4.postoperativen Tag, Nebenwirkungen vor allem gastrointestinal. Allergische Reaktionen möglich, Kreuzallergie mit NSAID zu erwarten. Dosis: 3-6 x 0,5 g/d p. o./i. v. Metamizol (NovalginR) Analgetisch, antipyretisch, nicht antiphlogistisch, spasmolytisch. Cave Blutdruckabfälle bei rascher i.v.-gabe. Cave Agranulozytose. Risiko steigt mit Höhe der Dosis und Dauer der Behandlung. Dosis: 0,5-1 g p. o., 1-2,5 mg i. v., maximal 3g/d. 2. Opiat-Agonisten 4

5 Wirken an den fünf heute bekannten Opiatrezeptorgruppen als Agonisten in wechselnder Ausprägung. Man unterscheidet schwach und stark wirksame Opioid-Analgetika. Schwach wirksame Opioide : Keine sehr starke analgetische Potenz. Daher nur zurückhaltende Verordnungen. Niemals Kombination eines schwach wirksamen Opioids mit einem hochpotentem! Tramadol (Tramundin, Tramal long, Tramal,etc.) Dosierung in 100mg Schritten bis zu 600 mg / Tag Wenn möglich ret. Präparate bevorzugen. ( Wirkdauer 8-12 std. kein Anfluten) Tilidin und Naloxon ( Valoron N ) Dosierung in 50 mg Schritten, Tagesdosis 300 mg Wenn möglich ret. Präparate bevorzugen. Stark wirksame Opioide Als Referenz und weiterhin Gold - Standart gilt Morphin. Diese Substanz ist auch als einzige zur intrathekalen Therapie zugelassen. Morphinsulfat / MST,Msi etc.) Die Grundsubstanz mit der alle anderen verglichen werden. Wirkung und Nebenwirkungen sind hinlänglich bekannt und beschrieben. Dosis: Orale Anfangsdosis mg alle 8 std. Dosierungen bis zu 240 mg / Tag sind häufig. Immer retardierte Präparate verwenden. Zur Kupierung von Akutzuständen sollten schnell wirksame Morphine (Sevredol Tbl ) vorhanden sein. Niemals mit Stufe II Präparaten kombinieren! Initial immer mit einem Antiemetikum und Laxantien kombinieren. Piritramid (Dipidolor R ) Aus der Methadongruppe. Etwas weniger potent als Morphin. (Analgetische Potenz 1: 0.75) Hauptvorteil: Nicht emetisch. Soll etwas weniger sedierend und euphorisierend sein als Morphin. Ideal für die intravenöse Akuttherapie: 5 Ampullen = 75mg / 50 NaCl via Perfusor initial 2 ml/h dann an den Bedarf des Patienten anpassen. Fentanyl ( Durogesic ) 5

6 Transdermale Applikation durch ein Pflaster mit einer Wirkdauer von 3 Tagen. Anfangsdosis von 25 yg/h Plasterdosierungen bis 200 yg erhältlich. Analgetische Potenz 1: 1000! Sehr stark wirksames gut in der Dauertherapie steuerbares Medikament. 3. Opiat-Agonist-Antagonisten Wirken an einzelnen Opiatrezeptoren als Agonisten und an anderen als Antagonisten. Erwartet wird deshalb ein geringeres Nebenwirkungspotential (Atemdepression, Abhängigkeit usw.). Es folgt auch, dass Mischungen dieser Substanzen untereinander und mit Opiat-Agonisten sowohl zu Potenzierung als auch Wirkabschwächung oder gar Antagonisierung einer vorhandenen Analgesie führen können. Monotherapien respektive Kombinationen mit Nicht-Opiat Analgetika sind deshalb in der Regel vorzuziehen. Buprenorphine (Temgesic R ) heute auch transkutan als Pflaster applizierbar (Transtec ) 30x stärker wirksam als Morphin. Bindet sehr stark an den µ-rezeptor, das heißt es kann bei Überdosierung mit Naloxon nicht ausreichend antagonisiert werden. Man muss das unspezifische Doxapram (Dosis 0,5-1,5 mg/kg, Halbwertszeit 3,5h) einsetzten. Der Wirkeintritt von Buprenorphine ist langsam. Es muss deshalb prophylaktisch gegeben werden. Dosis: 0,2-0,4 mg sublingual 6-8-stdl.; max. 1,6 mg/d D. Adjuvante Schmerzmedikation Eine Reihe von Medikamenten können die akute und chronische Schmerzbehandlung unterstützen, ohne eigene analgetische Potenz zu besitzen. 1. Myorelaxantien Starke vertebrogene Schmerzen können mit Muskelverspannungen einhergehen. Der Einsatz von Muskelrelaxantien gehört deshalb zur Therapie solcher Schmerzzustände. Benzodiazepine haben zusätzlich einen anxiolytischen Effekt, der in der Akutsituation oft hilfreich ist. 6

7 Tolperison (Mydocalm R ) Ist kein Benzodiazepin und daher ist die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung geringer. Dosis: 3 mal mg p. o./d Tetrazepam (Musaril R ) Ist ein Benzodiazepin wirkt musekelrelaxierend und daneben leicht sedierend. Halbwertszeit 8-12h. Dosis: 1-2 x 25 mg p. o. initial, max. 8 x 50 mg p. o./d 2. Trizyklische Antidepressiva Die Erhöhung des Serotoninspiegels kann die Wirksamkeit von Analgetika verbessern. Trizyklische Antidepressiva blockieren des Serotonin-Reuptake und kommen deshalb zur adjuvanten Schmerztherapie in Frage. Gold- Standard : Amitryptilin (Saroten ) Indikationen bei neuropathischen Schmerzsyndromen Dosis unter der antidepressiven Schwelle wählen d.h mg nicht ret.. Zur Nacht Wirkungseintritt erst nach 2 Wochen! 3. Antiepileptika Medikamente aus dieser Stoffgruppe werden gegen neuropathische Schmerzen eingesetzt. Pregabalin( Lyrica ) Dosis einschleichend mg/Tag Gabapentin (Neurontin ) Dosis: Einschleichend mg/tag p.o. Carbamazepine (Tegreal R ) Dosis: einschleichend mg/d p. o. S. Schu/ A. Schmitz, Jan