Medikamentöse Schmerztherapie

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Fanny Morgenstern
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1 Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig Medikamentöse Schmerztherapie Schmerz lass nach Glucose untypische Schmerzstillung bei Säuglingen? Carbajal et al, BMJ

2 Probleme bei der Schmerztherapie hohe Placebo-Komponenten Missbrauch von (stark wirksamen) Analgetika viele Wirkstoffe mit vielen theoretisch beschriebenen Vorteilen und dennoch weitgehend gleicher Wirkung völlig unterschiedliches Schmerzempfinden Definition von Schmerz 1986: International Association for the study of pain Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben werden kann. 2

gemessen wird jedoch anhand genormter Skalen VRS NRS VAS eher im

3 Schmerzmessung Bemessung von Schmerzen erfolgt im Regelfall durch Patient selbst verschiedene Arten, dies auszudrücken, gemessen wird jedoch anhand genormter Skalen VRS NRS VAS eher im Ausnahmefall durch Pflegepersonal & Arzt Schmerzgenerierung evidence.de 3

Nozizeptive Schmerzen primärer und sekundärer Schmerz aufgrund unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit von Nervenfasen: 2 verschiedene Schmerzempfindungen primärer Schmerz: hell, schnell sekundärer

4 Nozizeptive Schmerzen primärer und sekundärer Schmerz aufgrund unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit von Nervenfasen: 2 verschiedene Schmerzempfindungen primärer Schmerz: hell, schnell sekundärer Schmerz: dumpf, langsam Angriffsorte medikamentöser Schmerztherapie Beeinflussung der endständigen Nozizeptoren nichtopioide Analgetika Lokalanästhetika Unterbrechung der nozizeptiven Leitung ( Leitungsanästhesie ) Lokalanästhetika Unterdrückung der Schmerzimpuls- Umschaltung im Rückenmark opioide Analgetika 4

Angriffsorte medikamentöser Schmerztherapie Hemmung der Schmerzwahrnehmung im Hirn opioide Analgetika Narkotika Beeinflussung der Schmerzverarbeitung Antidepressiva bei psychogenen Schmerzen

5 Angriffsorte medikamentöser Schmerztherapie Hemmung der Schmerzwahrnehmung im Hirn opioide Analgetika Narkotika Beeinflussung der Schmerzverarbeitung Antidepressiva bei psychogenen Schmerzen Co-Analgetika Bisphosphonate bei Tumor-Knochenschmerzen Antiepileptika bei Phantomschmerzen Glucocorticoide bei Leberkapselschmerz Systematik in der Schmerzmittel-Landschaft? OXY FEN PAR TIL IBU PIR ASS HYD MOR TRA BUP NOV 5

Formen der Anwendung von Schmerzmitteln Tablette / Kapsel / Lösung Retardtablette / Retardkapsel Suppositorien intravasale Gabe/subkutane/intramuskuläre Gabe

6 Formen der Anwendung von Schmerzmitteln Tablette / Kapsel / Lösung Retardtablette / Retardkapsel Suppositorien intravasale Gabe/subkutane/intramuskuläre Gabe Transdermale Wirkstoffpflaster Lutschtabletten, Sublingualtabletten, Buccaltabletten Nasenspray Schmerzpumpen Systematik in der Schmerzmittel-Landschaft? WHO-Stufenschema 6

7 Stufe I Nicht-Opioid-Analgetika Wirkstoff Handelsname(n) Acetylsalicylsäure (ASS) Aspirin, ASS Ratiopharm/ Paracetamol ben-u-ron, Perfalgan, Paracetamol Ratiopharm/ Ibuprofen Dolormin, Ibuprofen Ratiopharm/ Diclofenac Voltaren, Diclofenac Ratiopharm/ Metamizol/Novaminsulfon Novalgin, Berlosin, Novaminsulfon Ratiopharm/ Indometacin, Acemetacin Etoricoxib Celecoxib Parecoxib Indometacin Ratiopharm/ Rantudil Arcoxia Celebrex Dynastat Stufe I - Nichtopioid-Analgetika antientzündlich wirksam nicht antientzündlich wirksam Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) Ibuprofen (Dolormin) Diclofenac (Voltaren) Indometacin Acemetacin (Rantudil) Paracetamol (ben-u-ron, Perfalgan) Metamizol (Berlosin, Novaminsulfon) Etoricoxib (Arcoxia) Celecoxib (Celebrex) Parecoxib (Dynastat) 7

8 Stufe II Schwache Opioid-Analgetika (Stand 10/2010) Opioid-Wirkstoff Handelsname(n) Tramadol Tilidin (nur mit Naloxon zus.) Tramal, Tramadol Ratiopharm/ Valoron N, Tilidin comp. Ratiopharm/ Codein u.a. in Gelonida, Tryasol Codein forte Dihydrocodein DHC Mundipharma Stufe II Schwache Opioid-Analgetika schwaches Opioid? SpringerImages 8

9 Stufe III - Starke Opioid-Analgetika Opioid-Wirkstoff Handelsname(n) Morphin MST, MSI, Sevredol, Oramorph Oxycodon Oxygesic, Targin, Oxycodon Hexal/Ratiopharm/ Hydromorphon Jurnista, Palladon, Hydromorphon Ratiopharm/ Buprenorphin Temgesic, Transtec, Norspan Piritramid Dipidolor Pethidin Dolantin Fentanyl Sufentanil Remifentanil Alfentanil Fentanyl Janssen, Durogesic Sufenta, Sufenta mite Remifentanil Actavis, Ultiva Alfentanil Hameln, Rapifen Stufe III - Starke Opioid-Analgetika Wirkmechanismus von Opioiden: 9

10 Prinzipien der Opioid-Schmerztherapie 1. Therapie by the ladder, by the mouth, by the clock entsprechend dem WHO-Stufenschema nach möglichst genauen Applikationszeiten Einnahme auf oralem Weg muss solange als möglich favorisiert werden Prinzipien der Opioid-Schmerztherapie 2. Individuelle Dosierung des Opioids (auch entsprechend hoch wenn erforderlich) 3. Festlegung einer ausreichend hohen, schnell wirksamen Extradosis für Schmerzspitzen ( Durchbruchsschmerzen ): üblicherweise ~1/6 der Tages-Gesamtdosis 4. Einsatz von Begleitmedikation zur Minderung von Nebenwirkungen, wenn nötig 5. Umstellung auf parenterale Gabe im Falle einer nicht mehr möglichen oralen Gabe 10

11 WHO-Stufenplan Kombination von Schmerzmitteln? prinzipiell sinnvoll jedes Stufe-1-Analgetikum kann mit jedem Stufe-2- oder Stufe-3-Analgetikum kombiniert werden weniger Schmerzmittel in der Summe notwendig geringere Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen kein Stufe-2-Analgetikum sollte mit irgendeinem Stufe-3-Analgetikum kombiniert werden kein wirklich additiver Effekt, hier eher Behinderung eines Opioids durch das andere 11

12 Nebenwirkungen Nebenwirkungen von Stufe 1-Analgetika? weit gefächerte Nebenwirkungen, da viele verschiedene Stoffklassen eingesetzt werden Nebenwirkungen von Stufe 2-Analgetika? Nebenwirkungen von Stufe 3-Analgetika? Nebenwirkungen identisch, da alles Opioide Antientzündliche Analgetika Analgetika-bedingte Magen-Ulcerationen 12

13 Paracetamol stark lebertoxisch in Übermengen ungiftig solange körpereigene Schutzstoffe für Entgiftung vorhanden sind bei Überdosis schnellstmöglich Auffüllen dieser Schutzspeicher mit ACC i.v. (oder notfalls oral) sonst baldiges Auftreten von Leberzellnekrosen samt Leberinsuffizienz (und oft kläglichem Ableben ) für Schwangere schmerzstillendes Mittel der Wahl im Niedrig-Schmerz-Bereich in entsprechender Dosis für Kinder geeignet Metamizol Wirkmechanismus nicht bekannt zusätzlich zu analgetischer und antipyretischer Wirkung spasmolytische Wirkung im höheren Dosisbereich (1,5g und mehr) Anwendung v.a. bei krampfartigen Schmerzen (& Fieber) umstrittenes Allergie-Potential und heftig diskutiertes Nebenwirkungspotential, deshalb nicht frei verkäuflich in Deutschland 13

14 Nebenwirkungen der Stufe I-Analgetika ASS/Ibuprofen/Diclofenac/Acemetacin v.a. Problematik der Verträglichkeit im oberen Verdauungstrakt (Magen, Dünndarm) oft gleichzeitige Gabe von Säureblockern (Ranitic, Omep, Pantozol,...) Paracetamol Problematik der Leberverträglichkeit Metamizol/Novaminsulfon Problematik von Blutbildschäden, Allergien und Hypotonien bei zu schneller Gabe Nebenwirkungen der Stufe II- und III-Analgetika Gemeinsame Nebenwirkungen aller Opioide Verstopfung Harnverhalt Erbrechen Schwindel Minderung geistiger Leistungsfähigkeit Juckreiz vermehrte Schweißsekretion Pupillenverengung Atemdepression Euphorie!? 14

Schmerzpflaster 2 verfügbare Wirkstoffe: Fentanyl (Durogesic SMAT, Fentanyl Hexal, ) Buprenorphin (Transtec pro, Norspan ) Ziel: konstante Wirkstofffreisetzung über Tage hinweg durch kontinuierliche

15 Schmerzpflaster 2 verfügbare Wirkstoffe: Fentanyl (Durogesic SMAT, Fentanyl Hexal, ) Buprenorphin (Transtec pro, Norspan ) Ziel: konstante Wirkstofffreisetzung über Tage hinweg durch kontinuierliche Abgabe aus Pflaster in Haut rechtlicher Rahmen bei Zerteilung von Pflastern im Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt Solange in der Patienteninformation (Packungsbeilage) eine Zerteilung nicht ausdrücklich durch den Hersteller erlaubt ist, übernimmt nicht dieser die Haftung bei Schäden, sondern der behandelnde anordnende Arzt! Schmerzpflaster 2 verschiedene Pflastertypen: Membranpflaster Matrixpflaster 15

16 Schmerzpflaster Gesamt-Wirkstoffgehalt eines Opioid-haltigen Pflasters ist potentiell tödlich für jedermann bspw. Durogesic SMAT 12µg/h: 2,1mg Fentanyl (entsprechen ~200mg Morphin) Anwendungshinweise genau beachten Rest-Wirkstoffgehalt in verbrauchtem Pflaster reicht bis zu ~90% (!) des Ausgangsgehaltes fachgerechte Entsorgung gemäß Betäubungsmittelgesetz notwendig! Schmerzpflaster Fentanyl-haltige Pflaster (Durogesic SMAT ) Fentanyl: fache analgetische Wirkstärke von Morphin im nicht-operativen Bereich am stärksten wirksames eingesetztes Opioid Dauer der Einwirkung eines Pflasters Durogesic SMAT : 3 Tage 16

17 Schmerzpflaster Buprenorphin-haltige Pflaster (Transtec pro, Norspan ) Buprenorphin: 75-fache analgetische Wirkstärke von Morphin sollte nicht mit anderen Opioiden gleichzeitig kombiniert werden, beeinträchtigt Wirkung anderer Opioide! Dauer der Einwirkung eines Pflasters Transtec pro : Norspan : bis zu 4 Tage (96h) 7 Tage Schmerzpflaster Buprenorphin-haltiges Pflaster Transtec Pro 17

18 Antidotierung Naloxon als wichtigstes Gegengift : Abhängigkeit alle Opioide können zu Abhängigkeit führen 18

Abhängigkeit alle Opioide können zu Abhängigkeit führen Patienten, die aus Schmerzgründen mit Opioiden behandelt werden, müssen diese aber bei gezieltem bewussten Einsatz nicht fürchten psychische

19 Abhängigkeit alle Opioide können zu Abhängigkeit führen Patienten, die aus Schmerzgründen mit Opioiden behandelt werden, müssen diese aber bei gezieltem bewussten Einsatz nicht fürchten psychische Abhängigkeit nur, wenn Opioide missbräuchlich angewandt werden (nur Kick -Erlebnisse sind suchterzeugend!) physische Abhängigkeit bei jeder Opioid- Dauertherapie zu erwarten! kontinuierliche Einnahme wichtig um Entzugssymptome zu vermeiden Abhängigkeit 19

20 Abhängigkeit langsame Dosisreduktion am Therapieende wichtig, auch hier sonst Entzugssymptomatik! Angst vor Opioiden nehmen, falls Patienten diese äußern! gerade im Langzeitgebrauch mit die sichersten Schmerz-Therapeutika Nebenwirkungen meist gut beherrschbar dennoch: gesunder Respekt vor Opioiden schadet Patient UND Pflege nicht! Teamwork SCHMERZFREIER PATIENT Aufmerksamkeit der Pflegeschaft Kenntnis der Ärzte Mitarbeit des Patienten 20

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