Medikamentöse Schmerztherapie

Transkript

1 Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig Medikamentöse Schmerztherapie Schmerz lass nach

2 Aktuelles BILD

3 Nicht ganz so aktuelles Haemmig/Tschacher, J Psychoactive Drugs 2001; BPS Pain News 2010

4 karikatur-cartoon.de

5 Definition von Schmerz 1986: International Association for the study of pain Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben werden kann. Schmerz ist immer subjektiv (IASP)

6 Ein Leben ohne Schmerz Afrikanischer Nacktmull MDC

7 Zahlen und Fakten (europäische Schmerzstudie 2003) jeder dritte deutsche Erwachsene leidet unter chronischen Schmerzen (17% der Bevölkerung!) 40- bis 70jährige sind häufigste Patienten Häufigkeiten: Kopfschmerz Rückenschmerz Nervenschmerz Tumorschmerz Gründe aus patienteneigener Sicht für Schmerz: Krankheit, seelische Belastung, Unfall, Beruf, Operationen, Verschleiß, Kriegsverletzungen

8 Zahlen und Fakten (europäische Schmerzstudie 2003) Folgen für Patienten: 73% leiden unter Bewegungseinschränkungen 65% können nicht außer Haus arbeiten 19% müssen Arbeitsplatz wechseln 64% leiden unter Schlafstörungen 25% können Freundschaften nicht pflegen 52% Einschränkung sexueller Beziehungen 20% entwickeln Depressionen??% Suizidgefahr erhöht

9 Zahlen und Fakten (europäische Schmerzstudie 2003) Patienten mit Rückenschmerz: bis Überweisung in Schmerzklinik Ø 7 und mehr Ärzte Ø 11 Jahre Suchen nach Hilfe Patienten mit Migräne: Ø 11 durchlaufene Ärzte Ø 19 Jahre bis Linderung Tumorschmerzpatienten: Ø 5 Ärzte bis Schmerzlinderung Ø 2 Jahre Hilfedauer

10 Zahlen und Fakten (europäische Schmerzstudie 2003) 1000 ausgebildete Schmerzspezialisten in D für etwa Patienten mit komplizierten Schmerzerkrankungen (~10% aller Schmerzpatienten in D) 25 Mio. Euro Kosten pro Jahr (Arbeitsunfähigkeit & Berentung) <-> 8 Mio. Euro Fördermittel (~0,03% der Kosten)

11 Einteilung von Schmerzarten nach Ursache nach Art der Schmerzentstehung Nozizeptorschmerz neurogener/neuropathischer Schmerz psychogener Schmerz nach Entstehungsort thermische, chemische, mechanische Reize spontan somatischer Schmerz viszeraler Schmerz nach Dauer akut chronisch (>6 Monate)

12 Schmerz Akut Chronisch Sinnvolle lebenserhaltende Funktion Funktionsverlust Meldung von Gewebeschädigung Schutzreflex ausgelöst Eigenständige Erkrankung > 6 Monate Physische und psychische Folgen Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses

13 Schmerzgenerierung

14 Schmerzentstehung und Schmerzverarbeitung Schmerz durch Gewebeschädigung/ Störung des Stoffwechsels körpereigene Substanzen (Schmerzmediatoren) werden frei stimulieren Nozizeptoren (freie sensorische Nervenendigungen, die im Gewebe noxische Reize aufnehmen) besitzen viele Rezeptoren für Schmerzmediatoren für thermische, chemische, mechanische, elektrische Signale Weiterleitung zum Rückenmark dort Freisetzung von weiteren Schmerzmediatoren Weiterleitung bis zum Thalamus und Großhirnrinde

15 Nozizeptive Schmerzen

16 Nozizeptive Schmerzen Mastzelle Bradykinin Serotonin Prostaglandin NGF ATP H+ Substance P CGRP Entzündungssuppe Calor: Erwärmung Rubor: Rötung Dolor: Schmerz Tumor: Schwellung Functio laesa

17 Nozizeptive Schmerzen primärer und sekundärer Schmerz aufgrund unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit von Nervenfasen: 2 verschiedene Schmerzempfindungen primärer Schmerz: hell, schnell sekundärer Schmerz: dumpf, langsam

18 Schmerzklassifikation nach Entstehungsort

19 Schmerzmessung Bemessung von Schmerzen erfolgt im Regelfall durch Patient selbst verschiedene Arten, dies auszudrücken, gemessen wird jedoch anhand genormter Skalen VRS NRS VAS eher im Ausnahmefall durch Pflegepersonal & Arzt

20 Formen der Anwendung von Schmerzmitteln Tablette / Kapsel / Lösung Retardtablette / Retardkapsel Suppositorien intravasale Gabe/subkutane/intramuskuläre Gabe Transdermale Wirkstoffpflaster Lutschtabletten, Sublingualtabletten, Buccaltabletten Nasenspray Schmerzpumpen

21 Trivia Glucose untypische Schmerzstillung bei Säuglingen? Carbajal et al, BMJ 1999

22 Lachgas als Narkotikum / Analgetikum

23 Vorüberlegungen zur Pharmakotherapie Vorraussetzung: Schmerzanalyse nach Schmerzdauer, Schmerzsymptomatik, Schmerztyp Grundsatz: Schmerzprophylaxe besser als Schmerztherapie Festes Behandlungsschema bei chronischen Schmerzen wichtig! Solange wie möglich orale Einnahme

24 Angriffsorte medikamentöser Schmerztherapie Beeinflussung der endständigen Nozizeptoren nichtopioide Analgetika Lokalanästhetika Unterbrechung der nozizeptiven Leitung ( Leitungsanästhesie ) Lokalanästhetika Unterdrückung der SchmerzimpulsUmschaltung im Rückenmark opioide Analgetika

25 Angriffsorte medikamentöser Schmerztherapie Hemmung der Schmerzwahrnehmung im ZNS Opioide Narkotika Beeinflussung der Schmerzverarbeitung Antidepressiva bei psychogenen Schmerzen Co-Analgetika Bisphosphonate bei Tumor-Knochenschmerzen Antiepileptika bei Phantomschmerzen Glucocorticoide bei Leberkapselschmerz

26 Opioid- Analgetika: eignen sich zur Behandlung traumatischer, postoperativer und tumorassoziierter Schmerzen Nicht- opioid- Analgetika: besonders bei pathophysiolog. Nozizeptorenschmerz indiziert Tricyclische Antidepressiva/ einige Antiepileptika: Therapie neuropatischer Schmerzen Triptane: Behandlung von Migräneanfällen

27 Nicht- Opioide Analgetika

28 WHO-Stufenplan

29 Stufe I Nicht-Opioid-Analgetika (Stand 10/2010) Dosierung: Wirkstoff Handelsname(n) Mittlere und Tageshöchstdosis (mg) Acetylsalicylsäure (ASS) Aspirin, ASS Ratiopharm/ Paracetamol ben-u-ron, Perfalgan, Paracetamol Ratiopharm/ Ibuprofen Dolormin, Ibuprofen Ratiopharm/ Diclofenac Voltaren, Diclofenac Ratiopharm/ Metamizol Novalgin, Berlosin, Novaminsulfon Ratiopharm/ Indometacin, Acemetacin Indometacin Ratiopharm/ Rantudil Etoricoxib Celecoxib Parecoxib Arcoxia Celebrex Dynastad

30 Stufe I - Nichtopioid-Analgetika antientzündlich wirksam Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin ) Ibuprofen (Dolormin, Imbun ) Diclofenac (Voltaren ) Indometacin Acemetacin (Randutil ) Etoricoxib (Arcoxia ) Celecoxib (Celebrex ) Parecoxib (Dynastad ) nicht antientzündlich wirksam Paracetamol (ben-u-ron, Perfalgan ) Metamizol (Novaminsulfon, Novalgin, Berlosin )

31 Nicht- opioide Analgetika

32 Darreichungsformen für Kinder

33 Nebenwirkungen Nebenwirkungen von Stufe 1-Analgetika? weit gefächerte Nebenwirkungen, da viele verschiedene Stoffklassen eingesetzt werden Nebenwirkungen von Stufe 2-Analgetika? Nebenwirkungen von Stufe 3-Analgetika? Nebenwirkungen identisch, da alles Opioide

34 Paracetamol stark lebertoxisch in Übermengen ungiftig solange körpereigene Schutzstoffe für Entgiftung vorhanden sind bei Überdosis schnellstmöglich Auffüllen dieser Schutzspeicher mit ACC i.v. (oder notfalls oral) sonst baldiges Auftreten von Leberzellnekrosen samt Leberinsuffizienz (und oft kläglichem Ableben ) für Schwangere schmerzstillendes Mittel der Wahl im Niedrig-Schmerz-Bereich in entsprechender Dosis für Kinder geeignet

35 Metamizol Wirkmechanismus nicht bekannt zusätzlich zu analgetischer und antipyretischer Wirkung spasmolytische Wirkung im höheren Dosisbereich (1,5g und mehr) Anwendung v.a. bei krampfartigen Schmerzen (& Fieber) umstrittenes Allergie-Potential und heftig diskutiertes Nebenwirkungspotential (Agranulozytose), deshalb nicht frei verkäuflich in Deutschland

36 Neuartige Nicht-Opioid-Analgetika chemische Abänderung von Wirkstoffen, um Ulcerationen zu vermeiden Verträglichkeit im Gastrointestinaltrakt besser als bei anderen NSAR, kaum mehr Magen-Darm-Blutungen jedoch anderweitige Nebenwirkungen v.a. im Blutkreislauf, thrombembolisches Risiko erhöht! ( Herzinfarkte, Schlaganfälle, )

37 Neuartige NSAR ( Coxibe ) 3 Rücknahmen in letzten 5 Jahren Liste zurückgezogener Medikamente (unvollständig) Arzneimittel Nebenwirkung Zeitraum Prexige Lebertoxizität Mrz 08 Exanta Lebertoxizität Feb 06 Bextra Thrombosen, Schlaganfälle Apr 05 Vioxx Thrombosen, Schlaganfälle Sep 04 Lipobay Rhabdomyolyse Aug 01

38 Nebenwirkungen der Stufe I-Analgetika ASS/Ibuprofen/Diclofenac/Acemetacin v.a. Problematik der Verträglichkeit im oberen Verdauungstrakt (Magen, Dünndarm) oft gleichzeitige Gabe von Säureblockern (Ranitic, Omep, Pantozol,...) Paracetamol Problematik der Verträglichkeit für Leber Metamizol Problematik von Blutbildschäden, Allergien und Hypotonien bei zu schneller Gabe

39 NSAIDs Indikation: Verschiedene Schmerzzustände (Kopf- / Zahnschmerzen) Schmerzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen (Arthrose) Migräne Fieber Pathologischer (entzündlich bedingter) Nozizeptorenschmerz einschließlich rheumatischer Erkrankungen Schmerztherapie bei Knochenmetastasen Kontraindikationen: Magen- Darm- Ulcera Asthma Hämorrhagische Diathese Schwangerschaft (mit Einschränkungen) Leber- und Nierenschäden

40 NSAIDs Nebenwirkungen Gastrointestinale Störungen (Dyspepsie), Erosionen im GIT (Ulzerationen, Perforationen, Blutungen) Nierenfunktionsstörungen mit Ödembildung und Blutdruckerhöhung Hautreaktionen Hemmung der Thrombozytenaggregation Zentralnervöse Nebenwirkungen (Kopfschmerz, Schwindel) Abnahme der Uterusmotilität Kardiovaskuläre Komplikationen (Herzinfarkt, Schlaganfall) Auslösung eines Asthmaanfalls

41 Antientzündliche Analgetika Analgetika-bedingte Magen-Ulcerationen

42 NSAIDs Wechselwirkungen Glucocorticoide: gastrointestinale Nebenwirkungen Blutrucksenkende Wirkung von Antihypertonika vermindert Gerinnungshemmende Wirkung von Cumarin- Derivaten verstärkt Blutzuckersenkende Wirkungen von oralen Antidiabetika gesteigert Ausscheidung von einigen Arzneistoffen verzögert (erhöhte Toxizität)

43 dolomo TN Indiziert bei akuten mäßig starken Schmerzen, v.a., wenn sie einem circadianen Rhythmus unterliegen (Bsp.: Zahnschmerzen) Tag- Tabletten: weiß, 250mg Acetylsalicylsäure, 250 mg Paracetamol, 50 mg Coffein Nacht- Tabletten: blau, 250mg Acetylsalicylsäure, 250 mg Paracetamol, 30 mg Codeinphosphat-Hemihydrat Nachttablette stärker wirksam, bei stärkeren Schmerzen in der Nacht

44 OpioidAnalgetika

45 Stufe III - Starke Opioid-Analgetika Wirkmechanismus von Opioiden:

46 Prinzipien der Opioid-Schmerztherapie 1. Therapie by the ladder, by the mouth, by the clock entsprechend dem WHO-Stufenschema nach möglichst genauen Applikationszeiten Einnahme auf oralem Weg muss solange als möglich favorisiert werden

47 Prinzipien der Opioid-Schmerztherapie 1. Individuelle Dosierung des Opioids (auch entsprechend hoch wenn erforderlich) 1. Festlegung einer ausreichend hohen, schnell wirksamen Extradosis für Schmerzspitzen ( Durchbruchsschmerzen ): üblicherweise ~1/6 der Tages-Gesamtdosis 4. Einsatz von Begleitmedikation zur Minderung von Nebenwirkungen, wenn nötig 5. Umstellung auf parenterale Gabe im Falle einer nicht mehr möglichen oralen Gabe

48 WHO-Stufenplan

49 Nebenwirkungen der Stufe II- und III-Analgetika Gemeinsame Nebenwirkungen aller Opioide Verstopfung (auch postoperative Darm-Atonie) Harnverhalt Erbrechen Schwindel Minderung geistiger Leistungsfähigkeit Juckreiz vermehrte Schweißsekretion Pupillenverengung Atemdepression Euphorie!?

50 Opioid-Nebenwirkungen & deren Behandlungsmöglichkeiten Nebenwirkung Therapie Erbrechen/ Übelkeit Antiemetika, MCP, Anticholinergika, OpioidRotation Pruritus Antihistaminika, Opioid- Antagonisten, Propofol, Setrone, nichtmedikamentöse Maßnahmen Sedierung Unterbrechung der Behandlung mit anderen sedierenden Substanzen, Opioid- Rotation, Psychostimulanzien, Donepezil Muskelstarre/ Rigidität Opioid- Rotation, Benzodiazepine, Muskelrelaxantien Delirium Opioid- Rotation, Haloperidol, Benzos Atemdepression Opioid- Antagonist Naloxon (im Notfall) Obstipation Prophylaxe mit Lactulose, Macrogol, MCP, OpioidAntagonisten Langzeitnebenwirkungen Abnormale Schmerzempfindlichkeit: Dosisreduktion Hypogonadismus: Testosteron-/ Estrogenersatz

51 Schwache Opioide Tramadol -gegen Schmerz aller Art -ED:50-100mg, TD:400mg (6h Abstand) -weniger Nebenwirkungen Codein -Analgetikum und Antitussivum -ED: 3-4mal täglich 30-60mg, (bei Husten 15-50mg als ED,max. 120 mg pro Tag) -Einsatz auch in Kombipräparaten, z.b. mit Paracetamol (Gelonida )

52 Stufe II Schwache Opioid-Analgetika (Stand 10/2010) Opioid-Wirkstoff Handelsname(n) Tramadol Tramal, Tramadol Ratiopharm/ Tilidin (nur mit Naloxon zus.) Valoron N, Tilidin comp. Ratiopharm/ Codein u.a. in Gelonida, Tryasol Codein forte Dihydrocodein DHC Mundipharma

53 Stufe II - Schwache Opioid-Analgetika Valoron N zwei Wirkstoffe zusammen im Arzneimittel: Tilidin: Naloxon: Schmerzmittel Aufhebung der Wirkung von Tilidin Verstoffwechselung in Leber: Tilidin: Naloxon: Umwandlung in Nortilidin, starke Wirkung komplette Inaktivierung Sinn der Kombination: Unmöglichkeit eines parenteralen Mißbrauches, bspw. intravenös, um raschen Kick zu bekommen

54 Stufe II - Schwache Opioid-Analgetika Valoron N

55 Starke Opioide Morphin -Hauptalkaloid des Opiums -Ampullen, Retardtabletten, Zäpfchen, Tropfen -Dosierung: oral 1-2mal täglich, individuelle Dosis, zu Beginn 20mg pro Tag Fentanyl -Pflaster, Sublingualtabletten, Lutschtabletten -gut geeignet zur Dauertherapie als Pflaster

56 Starke Opioide Hydromorphon -Palladon 1,3 und 2,6mg als Kapsel; 4,8,16,24 mg als Retardkapsel -Dosis individuel nach festem Behandlungsschema, 2mal täglich 1 Retardkapsel Oxycodon -Oxygesic -Targin : in Kombi mit Naloxon: Missbrauchspotential, weniger Obstipation durch Angriff an Opioidrezeptoren im Darm -Dosierung: individuell nach festem Behandlungsschema 2mal täglich 1 Retardtabelette

57 Stufe III - Starke Opioid-Analgetika (Stand 10/2010) Opioid-Wirkstoff Handelsname(n) Morphin MST, MSI, Sevredol Oramorph Oxycodon Oxygesic, Targin, Oxycodon Hexal/Ratiopharm/ Hydromorphon Jurnista, Palladon, Hydromorphon Ratiopharm/ Buprenorphin Temgesic, Transtec, Norspan Piritramid Dipidolor Pethidin Dolantin Fentanyl Sufentanil Remifentanil Alfentanil Fentanyl Janssen, Durogesic Sufenta, Sufenta mite Ultiva Alfentanil Hameln

58 Schmerzpflaster 2 verfügbare Wirkstoffe: Fentanyl (Durogesic SMAT, Fentanyl Hexal, ) Buprenorphin (Transtec pro, Norspan ) Ziel: konstante Wirkstofffreisetzung über Tage hinweg durch kontinuierliche Abgabe aus Pflaster in Haut rechtlicher Rahmen bei Zerteilung von Pflastern im Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt Solange in der Patienteninformation (Packungsbeilage) eine Zerteilung nicht ausdrücklich durch den Hersteller erlaubt ist, übernimmt nicht dieser die Haftung bei Schäden, sondern der behandelnde anordnende Arzt!

59 Schmerzpflaster Gesamt-Wirkstoffgehalt eines Opioid-haltigen Pflasters ist potentiell tödlich für jedermann bspw. Durogesic SMAT 12µg/h: 2,1mg Fentanyl (entsprechen ~200mg Morphin) Anwendungshinweise genau beachten Rest-Wirkstoffgehalt in verbrauchtem Pflaster reicht bis zu ~90% (!) des Ausgangsgehaltes fachgerechte Entsorgung gemäß Betäubungsmittelgesetz notwendig!

60 Schmerzpflaster Fentanyl-haltige Pflaster (Durogesic SMAT ) Fentanyl: fache analgetische Wirkstärke von Morphin im nicht-operativen Bereich am stärksten wirksames eingesetztes Opioid Dauer der Einwirkung eines Pflasters Durogesic SMAT :3 Tage

61 Schmerzpflaster Buprenorphin-haltige Pflaster (Transtec pro, Norspan ) Buprenorphin: 75-fache analgetische Wirkstärke von Morphin darf nicht mit anderen Opioiden gleichzeitig kombiniert werden, beeinträchtigt Wirkung anderer Opioide! Dauer der Einwirkung eines Pflasters Transtec pro : Norspan : bis zu 4 Tage (96h) 7 Tage

62 Anwendung von Schmerzpflastern Sofern keine Schere abgebildet, Packung mit Hand öffnen Klebefläche nicht mit Fingern berühren Pflaster auf gesunde, nicht gereizte, trockene und gereinigte Hautstelle kleben Haare mit Schere entfernen Pflaster mit flacher Hand andrücken (10-30sec) Klebeorte ständig wechseln (Oberkörper) Keiner Hitzeeinwirkung aussetzen (Heizkissen, Heißes Bad) Duschen meist möglich Wenn sich Pflaster löst neues aufkleben Cave: ca. 80% Wirkstoff verbleiben im Pflaster!

63 Naloxon Antidot für Opioid-Vergiftungen wirkt lediglich gegen Buprenorphin schwerlich (<=25 Amp. initial + Erhaltungdosis 12 Amp./h!) Substanz nur für intravenösen Gebrauch, da rasche Deaktivierung in Leber ( Ø perorale Gabe!) Beigabe zu anderen peroral gegebenen Opioiden (Tilidin / Oxycodon / Buprenorphin) wirkt auch im Verdauungstrakt als Opioid Gegengift und blockiert die Opioid-Rezeptoren im Darm, die sonst bei OpioidTherapie zur Obstipation führen (Imodium!)

64 Naloxon in Tabletten? gezielte Beimengung von Naloxon zu oralem Oxycodon (Targin ) Blockade von OpioidRezeptoren im Gastrointestinaltrakt zur Ausschaltung typischer Nebenwirkung machen Laxantien zusätzlich noch Sinn? Nein! Tilidin (Valoron N ) kein Bezug über BTM-Anforderung nötig Buprenorphin (Suboxone ) ausschließlich im Entzug eingesetzt

65 Durchbruchschmerzen Actiq Fentanyl- Lutschtablette mit Applikator Behandlung von DurchbruchSchmerzen bei Patienten mit chronischen Tumorschmerzen, die bereits mit einem BasisOpioid behandelt werden Resorption über Mundschleimhaut Instanyl - Fentanyl- Nasenspray Indikation wie bei Actiq Resorption über Nasenschleimhaut Abstral - Fentanyl- Sublingualtabletten Indikation wie bei Actiq Resorption über Mundschleimhaut

66 BtM- Anforderungsschein Teil III 3 Jahre vom anfordernden Arzt aufzubewahren Teil I und II zur Vorlage in der Apotheke

67 Opioide Betäubungsmittelgesetz Unterliegen nicht BTMG Unterliegen ab bestimmter Konzentration BTMG Unterliegen immer BTMG Tramadol Codein (bis 100mg bei abgeteilten Arzneiformen, ansonsten 2,5%) Tilidin (300mg bei angeteilten Arzneiformen mit mindestens 7,5% Naloxon, Ansonsten 7% Tilidin) Fentanyl Morphin Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin

68 Abhängigkeit alle Opioide können zu Abhängigkeit führen

69 Abhängigkeit alle Opioide können zu Abhängigkeit führen Patienten, die aus Schmerzgründen mit Opioiden behandelt werden, müssen diese aber bei gezieltem bewussten Einsatz nicht fürchten psychische Abhängigkeit nur, wenn Opioide missbräuchlich angewandt werden (nur Kick -Erlebnisse sind suchterzeugend!) physische Abhängigkeit bei jeder Opioid- Dauertherapie zu erwarten! kontinuierliche Einnahme wichtig um Entzugssymptome zu vermeiden

70 Abhängigkeit

71 Abhängigkeit langsame Dosisreduktion am Therapieende wichtig, auch hier sonst Entzugssymptomatik! Angst vor Opioiden nehmen, falls Patienten diese äußern! gerade im Langzeitgebrauch mit die sichersten Schmerz-Therapeutika Nebenwirkungen meist gut beherrschbar dennoch: gesunder Respekt vor Opioiden schadet Patient UND Pflege nicht!

72 Medikation bei neuropathischen Schmerzen (IASP) Krankheitsursache Diabetische Neuropathie PostzosterNeuralgie Zentrale Nebenwirkungen Arzneistoffe mit höchster Wirksamkeit Duloxetin Gabapetin (- Morphin) Oxycodon Pregabalin Tramadol Venlafaxin TCA (Amitriptylin) Capsaicin 8%- Pflaster Gabapentin Lidocain- Pflaster Opioide Pregabalin TCA Cannabinoide (oral/ Mundschleimhaut) MS Pregabalin Rückenmarksverletzungen

73 Beispiele für die Lokalisation von Polyneuropathien Neuropathischer Schmerz: Quetschung, Kompression, Durchtrennung, Entzündung oder metabolische Störung von Nerven Schmerzhafte Polyneuropathie Radialer Schmerz am rechten C6- Dermatom Section=Home,Home,Home,Home,Home,Home,Home,Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&CONTENTID=11541&SECTION=Home,Home,Home,Home,Home,Home,Home,Home

74 Medikamentöse Schmerzbeeinflussung Schmerzhemmung durch Angriff im ZNS mit OpioidAnalgetika, nicht- opioiden- Analgetika, TCA, einige Antiepileptika Verhinderung der Sensibilisierung der Nozizeptoren durch Hemmung der Prostaglandinsynthese mit sauren, nichtopioiden Analgetika Periphere Analgesie mit Opioid- Analgetika Verhinderung der Erregungsbildung in den Nozizeptoren durch Oberflächen- und Infiltrationsanästhetika Hemmung der Erregungsleitung in den sensiblen Nervenbahnen durch Leitungsanästhetika Verhinderung der zentralen Sensibilisierung durch OpioidAnalgetika und nicht- opioide Analgetika Beeinflussung des Schmerzerlebnisses durch OpioidAnalgetika, Neuroleptika, Antidepressiva

75 Exkurs: Migränetherapie Migräne migraene-migraene.de anfallsartige, chronisch-wiederkehrende, meist halbseitig auftretende Kopfschmerzen wechselnde Häufigkeit, Stärke, Dauer (ca h) Frauen häufiger betroffen (bis 14%) häufig mit Lichtscheu, Übelkeit/ Erbrechen, Geräuschempfindlichkeit kombiniert mit und ohne Aura (neurologische Ausfallerscheinungen) Ursache: genetisch und durch Umweltfaktoren bedingt Auslöser: hormonelle Schwankungen, Stress, Alkohol, Tyraminhaltige Speisen (Käse) Kopfschmerz entsteht durch: erhöhte Aktivität von Trigeminusneuronen durch Gefäßweitstellung (Vasodilatation) und durch Freisetzung von Entzündungsmediatoren durch eine neurogene Entzündung

76 Exkurs Migränetherapie Anfallstherapie Reizabschirmung kurze, leichte Attacke: nicht- opioides Schmerzmittel (ASS, IBU, Paracetamol) + motilitätssteigerndes Antiemetikum (MCP) schwere, langdauernde Attacke: Triptane (Sumatriptan/Imigran, Naratriptan/ Naramig, Zolmitriptan/ AscoTop...) Wirkung gegen Schmerz + Übelkeit alternativ: Ergotaminderivate Darreichungsformen der Triptane: oral, rektal, nasal, s.c. (rezeptfrei: Formigran, neu: Dolortriptan ) Prophylaxe > 3 Attacken pro Monat, bei besonderem Leidensdruck und schlechtem medikamentösen Ansprechen auf Anfallstherapeutika Betablocker (Propranolol), Calciumantagonisten (Flunarizin), Antidepressiva ( Amitriptylin), Antiepileptika (Topiramat),...

77 Exkurs: rheumatische Erkrankungen Rheumatischer Formenkreis: Zusammenfassung verschiedener Erkrankungen, die v.a. die Gelenke und umgebenden Weichteile betreffen, vielfältige Symptome häufig Systemerkrankungen des Bindegewebes Unterscheidung von: entzündlichen rheum. Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, Psoriasis- Arthritis, Kollagenosen (Lupus), Vaskulitiden Degenerativen rheum. Erkrankungen: Arthrosis deformans (Hüft-/Kniegelenksarthrose), Chondrosen (Wirbelsäulenveränderungen) erxtraartikulären Formen Muskelrheumatismus

78 Exkurs: rheumatische Erkrankungen Medikamentöse Maßnahmen: Therapie mit Basistherapeutika direkt nach Diagnosestellung Arzneistoffgruppen im Einsatz: nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) bei allen entzündlichen Erscheinungen, Krankheitsverlauf nicht beeinfl., NW! Glucocorticoide oral low-dose als Dauertherapie oder Stoßtherapie bei akuten Schüben Basistherapeutika (DMARDs) bei chronisch-entzündl. Rheuma Immunsuppressiva/- modulatoren MTX (1. Wahl), Leflunomid, Ciclosporin, Immunbiologika (Etanercept), Azathioprin Goldverbindungen Sulfasalazin, Chloroquin, D- Penicillamin Antibiotika Knorpeldegenerations-hemmende Stoffe Glucosamin, Hyaluronsäure Hyperämisierende Substanzen zur lokalen Anwendung Schmerzgele Bsp.: Voltaren, Ibutop Creme