Schmerz im Alter was tun? Dr. med. Tania Zieschang Heidelberg am

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1 Schmerz im Alter was tun? Dr. med. Tania Zieschang Heidelberg am

2 Was ist Schmerz? Seite 2

3 Was ist Schmerz? Schmerz ist eine unangenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfahrung, die mit akuter oder potentieller Gewebeschädigung einhergeht oder in Form solcher Schädigung beschrieben wird (IASP Definition) Schmerzen sind ein unangenehmes Erleben und häufig verbunden mit einer akuten Erkrankung. Schmerzen sind subjektiv. Nur die Person, die den Schmerz erlebt, ist in der Lage, das Gefühl und die Intensität zu beschreiben. Niemand anders als der Patient selbst kann beurteilen, welche Schmerzen unerträglich sind und mit welchen Schmerzen er leben kann. Husebo, Palliativmedizin, Springer, Seite 3

4 Akuter Schmerz Warnfunktion Schutz vor Gewebezerstörung Ausschüttung von Stresshormonen Linderung nach Beseitigung der Ursache Seite 4

5 Chronischer Schmerz Definition: Schmerz an den meisten Tagen über mindestens 3 Monate Warnfunktion oft nicht gegeben Ursache kann ggf. nicht beseitigt werden Auch nach Beseitigung der Ursache nicht unbedingt Schmerzlinderung Kann großen Einfluss auf die Lebensführung und Lebensqualität haben Behandlung oft schwieriger Seite 5

6 stärkster Risikofaktor für Schmerzen: Lebensalter Nur Kopfschmerzen nehmen mit dem Alter ab Seite 6

7 Problemstellung in Zahlen >65jährige: etwa 50% haben chronische Schmerzen >70jährige: bis 70% haben chronische Schmerzen In Pflegeheimen 45-84% leiden unter Schmerzen, davon erhalten 25% keine Therapie Won, JAGS % haben eine Demenz Ca. 15 % der Patienten in der Geriatrie können sich zu Schmerzen nicht äußern Schuler, Der Schmerz 2004 Seite 7

8 Lautenbacher Pain Med 2012 Seite 8

9 Schmerz Auswirkungen von Schmerzzuständen Lunge: Atmung flacher, abgeschwächter Hustenstoß, Risiko für Lungenentzündung steigt Herz: Puls und Blutdruck steigt, Belastung für das Herz Magen-Darm: schlechtere Durchblutung Nieren: Funktion wird schlechter, Harnverhalt Zentralnervös: Angst, Schlafstörungen, Schmerzgedächtnis, Chronifizierungsrisiko, ungünstige Bahnung für zukünftige Schmerzreize Hormonell: erhöhte Stresshormone Psychogen: Gereiztheit, Unzufriedenheit, Aggression, Rückzug, Aktivitätsminderung, Depression, Appetitlosigkeit, Schwäche Seite 9

10 Folgen chronischer Schmerzen Depressivität Funktionelle Beeinträchtigung Schlafstörungen Verschlechterte Lebensqualität Veterans: 83% geben an mind. eine Aktivität nicht mehr zutun (Haus- und Gartenarbeit, Treppensteigen, Schneeschippen, Gehen längerer Strecken) 74% soziale und Freizeitaktivitäten 57% IADL 3% ADL unabhängig von Schmerzintensität! Bei älteren Menschen: 25% high impact schwache Schmerzen aber starke Einschränkung der Funktion Seite 10

11 durch Schmerzen erzwungene Immobilität fördert: weitere Funktionseinschränkungen Muskelschwäche Sehnenverkürzung Gelenkkapselschrumpfung Osteoporose Erhöhtes Sturzrisiko Seite 11

12 Unterversorgung Chronische Schmerzen werden bei älteren Menschen nicht ausreichend erfragt diagnostiziert behandelt Überall: Notaufnahme, Akutkrankenhaus, ambulante Versorgung, Pflegeheime Höchstes Risiko: Hochbetagte und Personen mit kognitiver Einschränkung Gibson et al. Pain Med 2012 Seite 12

13 Hindernisse für eine gute Schmerztherapie Patient: gibt Schmerzen nicht an Schmerz normal im Alter Angst vor Untersuchungen Angst vor Medikamenten / Opiaten kann Schmerzen nicht gut beschreiben Kommunikationsstörung bei Schlaganfall, Demenz Verschlechterte Leber- und / oder Nierenfunktion mehrere andere Medikamente (20-40%) Ko-Morbiditäten Arzt: Vorbehalte gegen Opiate Sorge vor Wechselwirkungen und Nebenwirkungen größeres Risiko für Komplikationen Seite 13

14 Behandlungsziel Komplette Schmerzfreiheit für alle? Realistisch: deutliche Schmerzreduktion Erhalt der Funktion Maß an Wohlbefinden, das zu Verbesserung der Lebensqualität führt Seite 14

15 Schmerz Schmerzmessung Seite 15

16 SCHMERZTAGEBUCH Seite 16

17 Schmerzursache? Ursächlich behandelbar? operative Verfahren Mieder orthopädische Schuhe / Einlagen Muskelaufbau bei Fehlbelastung Verhaltensänderung (z.b. Rückenschule) Seite 17

18 Schmerzcharakter Nozizeptiv (Schmerzrezeptoren) Somatosensorisch (Haut, Bindegewebe, Muskulatur) eng umschrieben, stechend bis dumpfdrückend Viszeral (innere Organe) schlecht abgrenzbar, dumpf oder brennend, ggf. krampfartig Nervenschmerzen (neuropathisch) brennend, bohrend, elektrisierend, einschießend ggf. abhängig von Wetterlage Seite 18

19 Schmerzbehandlung Kombination aus nicht- medikamentöser und medikamentöser Therapie Nicht-pharmakologisch: Bewegung, Trainingstherapie Physiotherapie physikalische Therapie TENS Akupunktur Entspannungstechniken kognitive Verhaltenstherapie Seite 19

20 Seite 20

21 Vitamin D Erniedrigter Vitamin D Spiegel korreliert mit Häufigkeit von Schmerzen. Hirani Br J Nutrition 2011 Wofür ist Vitamin D noch gut? Knochen Muskelkraft Sturzrisiko verringert (um 19%) Kognition Herz-Kreislauf Dosis: IU pro Tag Seite 21

22 Grundsätze der Schmerzmitteltherapie Mit niedriger Dosierung anfangen langsam steigern bis Ziel erreicht Einfache Darreichungsform (Tabletten, Pflaster) Dauertherapie zu festen Zeitpunkten Kurz- und schnellwirksame Bedarfsmedikation Ggf. Kombination mehrerer Präparate (Synergistische Effekte) Seite 22

23 Nicht-Opiate Paracetamol (z.b. Ben-u-ron) muskuloskeletale Schmerzen, leicht- bis mittelgrading maximal 4g pro Tag Nicht bei Leberstörungen, Alkoholismus Als 1. Therapie von AGS, Leitlinie der dt. Ärzteschaft empfohlen Metamizol (z.b. Novalgin) stark wirksam zusätzlich krampflösend gefürchtete, seltene NW: Abfall weißer Blutkörperchen Kurze HWZ Gabe alle 4h Seite 23

24 Nicht-Opiate NSAR = NSAID Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen COX-2 Inhibitoren (Celecoxib) Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion, Magen- Darmbeschwerden, Herzerkrankungen Risiko für Magen-Darm-Komplikationen Alter >60 3fach erhöht Alter >70 5,6faches Risiko Wenn gleichzeitig Blutverdünnung (ASS, Marcumar) oder Kortison unbedingt Magenschutz! Ibuprofen vermindert Schutz von ASS bei Herzpatienten Verstärkung Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz Delir, Müdigkeit, Depression Vorteil: entzündungshemmend Seite 24

25 Opiate Schwache Opiate: Tramadol (Tramal) Tilidin/Naloxon (Valoron) Starke Opiate: Morphin (MST, Sevredol) Oxycodon (Oxygesic) Hydromorphon (Palladon) Fentanyl (Durogesic) Buprenorphin (Temgesic) Tapentadol (Palexia) L-Methadon (L-Polamidon) Nicht kombinieren!! Seite 25

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30 Nebenwirkungen Opiate Führt nicht zu Abhängigkeit! Häufiger und stärkere Nebenwirkungen Obstipation Harnretention Sedierung Delir Delirrisiko nicht dosisabhängig Sedierung dosisabhängig Übelkeit/Erbrechen seltener als bei Jüngeren Atemdepression wie bei Jüngeren Sturzgefahr Seite 30

31 Ko Analgetika bei neuropathischen Schmerzen Antidepressiva: keine Trizyklika (anticholinerge NW!!, kardiale NW) sondern Mirtazapin, Venlafaxin, Duloxetin, Cipramil niedrige Dosis, langsam Steigen, Effekt spätestens nach 4 Wochen Antiepileptika (enge therapeutische Breite, WW!): Hyponatriämie Sedierung Kognitive Beeinträchtigung Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin Lokale neuropathische Schmerzen: lokal Lidocain Capsaicin Seite 31

32 Ko Analgetika bei Knochenschmerzen Bisphosphonate: bei oraler Gabe Einnahme im Sitzen mit viel Flüssigkeit bei Knochenmetastasen auch Kortison Seite 32

33 Zusammenfassung Chronische Schmerzen sind häufig und haben negative Folgen Schmerzen sollten dem Arzt berichtet werden! Nicht-medikamentöse Möglichkeiten ausnutzen! Schmerzmedikamente in Abhängigkeit von Erkrankungen, Schmerzursache, Schmerzcharakter und -stärke wählen Langsam steigern bis Therapie-Ziel erreicht verschiedene Wirkklassen kombinieren Nicht zu früh aufgeben! Seite 33

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit