Schmerztherapie. Dr. Susanne Preston

Transkript

1 Schmerztherapie Dr. Susanne Preston

2 1.Akute Schmerzen dauern Tage bis Wochen selbstlimitiert Ursache erkennbar kausale Therapie möglich (Kälte,Wärme,Schmerzmittel,..) biologisch wichtige Warnfunktion

3 2.Chronische Schmerzen keine biologische Warnfunktion dauern länger als 3 Monate (auch wiederkehrende Schmerzen z.b.migräne gelten als chron. Schmerzen) Schmerz besteht lösgelöst von ursprünglicher Erkrankung multifaktorielles Geschehen Folgen: Schlafstörungen, Veränderungen der Persönlichkeit, des Lebensstils, Reduktion der Leistungsfähigkeit im Beruf, Depressionen Umfassende Therapie notwendig!

4 Schmerzanamnese Wo sind die Schmerzen? Wie sind die Schmerzen? Wohin strahlen sie aus? Wann treten sie auf? Wie lange halten sie an?

5 Schmerzarten 1. Somatischer Schmerz : oberflächlich: Haut, tief: Knochen, Muskeln, Gelenke! stechend, hell, gut lokalisierbar!

6 2. Viszeraler Schmerz von Eingeweiden ausgehend!dumpf, ziehend, drückend! oft vegetative Begleiterscheinungen (Übelkeit, Erbrechen, Schweissausbrüche, Abwehrspannung)

7 3. Neuropathischer Schmerz Schädigung durch Kompression, Infiltration, Degeneration durch chemische, metabolische, toxische und traumatische Noxen z.bsp. Tumorinfiltration, Amputation, H.Zoster- Neuralgie,! einschießend,schneidend,brennend,stechend!

8 Schmerzen im Alter Komplexe körperliche Veränderungen Chronisch schmerzhafte Erkrankungen nehmen zu, bis zu 80% der über 50jährigen leiden an chronischen Schmerzen Häufig unzureichende Erfassung, Diagnose und Behandlung Kognitive Defizite

9 Schwierigkeiten bei der Schmerzbeurteilung im Alter Multimorbidität Demenz Konzentrationsprobleme Ablehnende Haltung Reduzierte oder fehlende Mimik Sprachprobleme Leidensfähigkeit Mangelnde Compliance bei der Medikamenteneinnahme

10 Total Pain Konzept Jeder Schmerz ist ein komplexes Geschehen und setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen

11 Wechselwirkung von Schmerz und anderen Symptomen Schlafstörunge n Angst Depressionen Abwehr Appetitverlust Schmerz Aggressionen Apathie Unruhe Mobilitätseinschränkung

12 Multifaktorieller Schmerz Physischer Schmerz Seelischer Schmerz Spiritueller Schmerz Sozialer Schmerz Rückzug und Isolation

13 Schmerzmessung??

14 VAS Visual analog score Besser mit Smileys

15 Basis des Schmerzmanagements 1. Schmerzen erkennen 2. Schmerzen analysieren Wichtig:ielmulieren! 3. Schmerzen behandeln 4. Erfolg überprüfen!! (ev. Schmerztherapie ändern!)

16 Zielformulierung 1. Optimale Schmerzmedikation Mit welchem Schmerzmittel beginnen? Welche NW und Risiken nehmen wir in Kauf? 2. Anpassung an die Situation/ Umgebung

17 WHO Stufenplan By the ladder By the clock By the mouth

18 WHO Stufen-Plan Stufe 1 +/- Adjuvantia Nichtopioid-analgetika

19 WHO Stufen-Plan Stufe 2 +/-Adjuvantia Schwache Opiate +/- Nichtopioid-analgetika

20 WHO Stufen-Plan Stufe 3 +/- Adjuvantia +/-Adjuvantia Starke Opiate +/- Nichtopioid-analgetika

21 WHO Stufen-Plan Schwache Opioide Tramadol,Codein,Dihydroco dein,.. Starke Opioide Morphine, Hydromorphon, Fentanyl, Nichtopioidanalgetika Diclofenac,Metamizol,Parac etamol,mefenaminsäure,..

22 Co-Analgetika Kortison Antikonvulsiva Antidepressiva Neuroleptika Anxiolytika ( z.bsp: Benzodiazepine) Dronabinol

23 Nicht-Opioide Diclofenac Paracetamol Ibuprofen Metamizol Acetylsalicylsäure Voltaren Mexalen Seractil Novalgin Aspirin

24 Nicht Opioide Nebenwirkungen: Schädigung der Magen-und Darmschleimhaut Wasser-und Salzretention Niereninsuffizienz

25 Nicht Opioide Haben alle eine Höchstdosis!! Limitiert durch NW!! Sind gut mit Opiaten kombinierbar!

26 Nicht Opioide Die am häufigsten verwendete Medikamente! (Selbstmedikation)

27 Wichtige Frage: Wie lange wirkt ein Medikament?

28 24 Stunden Schmerz 24 Stunden Therapie

29 4 Stunden Wirkdauer 6 x Therapie

30 Schwache Opiate Unterteilung in schwache und starke Morphine willkürlich, pharmakologisch nicht notwendig Codein,Dihydrocodein,Tilidin, Tramadol liegt an der Grenze zw. schwach und stark Analgetische Wirkung unterliegt einem ceiling-effekt Reicht ein schwaches Opioid bei regelmässiger Gabe nicht aus, Umstellung auf starkes Morphin

31 Stark wirksame Opiate 1. Morphin : cave Niereninsuffizienz, Abbauprodukte pharmakolog. aktiv z.b.: Vendal, Mundidol, Morapid 2. Hydromorphon: keine aktiven Metaboliten, keine Dosisanpassung bei Organinsuffizienz (Niere,Leber) Hydal 3. Oxycodon : Oxycontin (Knochenschmerzen) 4. Fentanyl, Buprenorphin (als Pflaster) z.b.: Durogesic, Matrifen, Fentanyl Transtec

32 Applikationsform für starke Opiate Oral s.c.,i.v. transmucosal transcutan intrathekal orale Lsg.,Tabletten,Kapseln Ampullen Sublingualtabletten Pflaster

33 Retardierte Morphine Vorteile: Bequeme Dosierung Keine Atemdepression Keine Euphorie = keine Sucht!

34 Durchbruchschmerz Vorübergehende Verstärkung der Basismedikation( bis mehrmals tgl.) Schnell wirksame Morphine ( Escape- Medikation ) 1/5-1/10 der Basismedikation z.bsp.: Hydal 1,3 mg/2,6 mg, Vendal 5mg/ml orale Lsg, Effentora µg, Morapid 10/20 mg Bedarfsmed muss nicht wirkstoffgleich mit Basismedikation sein

35 Schmerzpumpe P C A Patient controled analgesia

36 Nebenwirkungen Anfangsdosis niedrig, langsame Dosissteigerung start low go slow

37 Nebenwirkungen bei akuter Gabe Atemdepression ( nicht bei oraler Gabe!!) Kreislaufdepression Übelkeit Sedierung Spasmen, Myoklonien Juckreiz

38 Nebenwirkungen bei chronischer Gabe Immer: Obstipation Selten: Sehstörungen Selten aber daran denken: Blasenentleerungsstörung mit Unruhe

39 Obstipation Wichtigste Nebenwirkung!

40 Obstipation Keine Toleranzentwicklung Dosisabhängig Im Alter häufiger

41 Sedierung/Verwirrtheit/Halluzinationen: Zumeist nur anfänglich Kommunizieren!! Übelkeit /Erbrechen: 7-10 Tage Begleitherapie: Haldol scheint im Alter seltener aufzutreten

42 Morphine haben keine Höchstdosis. Limitierend sind die Nebenwirkungen!

43 Sucht: Unbekannt bei oraler Gabe Kein klinisch relevantes Risiko! Toleranzentwicklung: Bei Nebenwirkungen (ausser Obstipation)

44 Indikationen von Dronabinol Chronischer oder neuropathischer Schmerz Add-on bei Opioid-Therapie Übelkeit/Erbrechen bei Chemotherapie Appetitlosigkeit Kachexie Spastizität Angst/Schlafstörungen,Depressio

45 Darreichungsform: 2,5%ige orale Lösung ( 1 gtt enthält 0,83 mg Dronabinol) Rezeptierung: Dronabinol 2,5%ige Lösung a 10 ml Suchtgiftplakette, Indikation Ultima ratio Kapseln zu 2,5/5/10 mg Erfahrungen.. langsam steigern, sehr subjektive Wahrnehmung der Wirkung

46 .die medikamentöse Therapie ist nicht alles!!!

47 Alternative Behandlungsformen

48 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!