Analgosedierung für kleine Eingriffe in der Pädiatrie wer, wann, wo, womit?

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Lena Weber
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1 Analgosedierung für kleine Eingriffe in der Pädiatrie wer, wann, wo, womit? Prof. Dr. med. Claudia Höhne Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Leipzig Direktor: Prof. Dr. med. Sebastian Stehr

2 Definition der Sedierung Sedierung/Analgosedierung American Academy of Pediatrics, ASA Entschließung der DGAI und des BDA, Anästh Intensivmed 51, S , 2010

3 Analgosedierung Wer? Für alle Sedierungen gilt das sichere Beherrschen von: Maskenbeatmung Atemwegssicherung mittels Larynxmaske und/oder Intubation Anlage venöser Zugänge Dosierung und Verabreichung von kreislaufwirksamen Medikamenten (Adrenalin, Atropin) Flüssigkeit Antagonisten (Naloxon, Flumazenil) Herzdruckmassage und Defibrillation bei Kindern aller Altersgruppen (PALS)

4 Analgosedierung Wer? Bei Analgosedierung: keine Personalunion von Untersucher und Sedierendem Sedierender mit anästhesiologischer oder intensivmedizinischer Ausbildung und Erfahrung im Umgang mit Säuglingen und Kindern (Facharztstandard)

5 Analgosedierung Womit? Benzodiazepine Vorteile (Midazolam): gute Anxiolyse und anterograde Amnesie geringe Beeinflussung der Hämodynamik minimale Irritation des Bronchialsystems Anhebung der Krampfschwelle gute Steuerbarkeit bei kurzer Anschlagzeit

6 Benzodiazepine Nachteile: Ataxie und Erregungszustände epileptische Anfälle beobachtet für Neugeborene zugelassen, aber Bolusgabe < 6 Monate nicht empfohlen nur Anxiolyse möglich

7 Propofol gut steuerbar: schneller Wirkbeginn, kurze HWZ, schnelle Elimination, rasches Aufwachen wenig Interaktion mit anderen Medikamenten selten Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung geeignet für Sedierung Aber: Potentes Hypnotikum mit Gefahr von Atemwegverlegung und Apnoe titrierende Induktion (1-2 mg/kg Boli, bis Schlaf eintritt) Erhaltung mit 6-10 mg/kg/h für Kurzzeitsedierung u.a. Tobias J Curr Opin Anesth 28: , 2015

8 Methohexital kurzwirksames Barbiturat 240 Kinder, 2-7Jahre Induktion 2 mg/kg, Erhaltung 4,5 mg/kg/h Indikationen: Ei-/ Soja-/ Erdnussallergie Metabolische Erkrankungen Mitochondriopathie Erfolgsrate bei Sedierungen 94%, Entlassung nach 45min Nebenwirkungen: Schluckauf, Hypersalivation, Husten, Atemwegsverlegung Jones NE et al. Am J Emerg Med 35; , 2017

9 Ketamin NMDA- Antagonist induziert dissoziative Sedierung Wirkprofil: analgetische und amnestische Wirkung erhaltene Spontanatmung und Schutzreflexe gute Kreislaufstabilität rascher Wirkungseintritt, kurze Wirkdauer geeignet für Sedierung und Analgosedierung u.a. Meyer S et al. Pediatr Hematol Oncol 21: , 2004.

10 Ketamin Nebenwirkungen: häufig Hypersalivation unruhiges Erwachen, Albträume, Halluzinationen Nystagmus Apnoe, Atemwegsverlegung (vor allem bei Repetitionsdosen und Überdosierung) Laryngospasmus Übelkeit und Erbrechen u.a. Evans D et al. Pediatr Anesth 15: , 2005

11 Dexmedetomidin Wirkung: Aktivierung der prä- und postsynaptischen α 2 Adrenorezeptoren Anxiolyse Sympathikolyse Analgesie Sedierung bei erhaltener Spontanatmung und offenem Atemweg Nebenwirkungen: Bradykardie Hypotension/ Hypertension Mason K, Lerman J. Anesth Analg 113; , 2011

12 MRT Sedierung Dex vs. Propofol 95 Kinder, 1-7Jahre, MRT > 75 min Dex 2 µg/kg Bolus, Erhaltung mit 2 µg/kg/h Propofol 2 mg/kg Bolus, Erhaltung 12 mg/kg/h Einleitung, Ausleitung, Unterbrechungsrate, Delir im Aufwachraum und Elternzufriedenheit positiv für Propofol

13 MRT Sedierung Sedierung im MRT möglich bei deutlich längeren Aufwachund Entlasszeiten, zur Routine eher ungeeignet ABER: gute Alternative bei Kontraindikationen für Propofol oder Kindern mit kompromittiertem Atemweg oder z.b. Mediastinalen Massensyndrom (2 µg/kg Bolus über 10 min, dann 2 µg/kg/h Erhaltung)

14 Tipp Bei Dexmedetomidin-Sedierung sind auch bei anscheinend tief schlafenden Kindern die Reflexe intakt. Bei einer Augenuntersuchung gibt es ein Bell-Phänomen und der Bulbus dreht sich nach oben; bei einer Racheninspektion beißt das Kind auf den Spatel. (MJ) Martin Jöhr, persönliche Kommunikation

15 Prozedurale Sedierung mit Dex retrospektive Datenanalyse 615 Kinder (5 ± 3 Jahre) Sedierung bei ambulanten Prozeduren, Midazolam zur PM Dosis 2 µg/kg Bolus i.v. über 10 min, Erhaltung mit 1µg/kg/h und nach 1 Jahr 1,5 µg/kg/h 2,4% unzureichende Sedierung, 29% Bradykardie verlängerte Aufwachzeit, Entlassung nach 80 und 100 min

16 Dex und Ketamin Dex nicht ausreichend für schmerzhafte Prozeduren, Dosissteigerung zu Lasten der Wirkdauer und des Aufwachzeit Kombination mit Ketamin Dosierungsmöglichkeit: Bolus: Dex 1 µg/kg + Ketamin 1-2 mg/kg kontinuierliche Gabe: Dex 1-2 µg/kg/h + Ketamin 0,5-1 mg/kg/h Mahmoud MA, Meason KP. Curr Opin Anesthesiol 29; S 56-67, 2016

17 Applikationswege alle erreichen ausreichende Wirkung, aber verspäteter Beginn nach Dex Pediatr Anesth 24; 181-9, 2014

18 Intranasale Gabe von Dex (2 µg/kg), Ketamin (2 mg/kg) oder in Kombination (1 µg/kg +1 mg/kg) 60 Kinder, 3-6 Jahre, Zahnbehandlung in Anästhesie Tiefere Sedierung nach Kombination Vergleichbar: Trennung von den Eltern Akzeptanz der Maske Venenpunktion

19 Intranasale Applikation zur Sedierung für. 3 µg/kg Dex intranasal vs. 50 mg/kg Chloralhydrat oral 2 bzw. 3 µg/kg Dex intranasal vs. 70 µg/kg Chloralhydrat oral

20 Lachgas farbloses und geruchloses Gas geringe hypnotische und analgetische Potenz schnelle Anflutungs- und Abflutungskinetik geeignet zur Anlage von Lokalanästhesie oder kurzen, wenig schmerzhaften Eingriffen einige Nebenwirkungen, wie z.b. Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Unruhe. Collado V et al. Expert Opin Drug Saf 6; ,

21 Lachgas in der Zahnheilkunde Indikationen: ängstliche, aber kooperative Kinder und Jugendliche kleinere, wenig schmerzhafte zahnärztliche Eingriffe in supplementierender Lokalanästhesie kurze planbare Behandlungsdauer 21

22 Klinischer Einsatz Lachgas, z.b. in der Ambulanz Ziel der Applikation eines Sauerstoff/Lachgas-Gemisches: Anxiolyse Akzeptanz einer Nasenmaske/ Maske on demand bei unzureichender Analgesie zusätzliche Gabe von Analgetika und/oder Sedativa erforderlich (Sedierung) bei Kombination von Verfahren personelle und technische Voraussetzungen wie zur Allgemeinanästhesie 22

23 Sedierung und Analgosedierung Wo? Bildgebung/Diagnostik (MRT, CT/Angio, Szinti,...) Strahlentherapie Endoskopie (Gastroenterologie, Pneumologie) Herzkatheter Onkologie (Knochenmarkpunktion, Lumbalpunktion..) Zahnheilkunde Ambulanz (Kinderchirurgie, Pädiatrie) Stationen (Verbandwechsel,...) Sonstiges (Punktionen, BERA, ZVK-Anlagen)

24 Analgosedierung Wo? Ausstattung des Arbeitsplatzes: Maske, Beatmungsbeutel, Intubationsmaterial Notfallequipment, einschließlich Defi-Option Sauerstoffanschluss Absaugung Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruck end-exspiratorisches Kohlendioxid u.a. Tobias J Curr Opin Anesth 28: , 2015

25 MRT Ausstattung

26 Sedierung im MRT reine Propofolsedierung möglich Bolusgabe von 1-2 mg/kg bis das Kind schläft Lagerung im MRT, Monitoring einschließlich end-exspiratorische CO 2 Messung Beginn kontinuierliche Infusion von Propofol 10 mg/kg/h ggf. Sauerstoffanreicherung der Inspirationsluft adäquate Sedierung, sicher und effektiv

27 MRT ohne Sedierung 56 ehemalige FG (29±1,8 SSW, 1222±366g GG) Screening-MRT (Kopf) am eigentlichen Geburtstermin Füttern bis min vor Scan Lagerung in Vakuummatratze, Elternanwesenheit bei Unruhe: Nuckel, Zucker erfolgreicher Abschluss bei 52 Kindern bei 39 Kindern Scan ohne Unterbrechung nur 4 Kinder inakzeptable Bilder Neubauer V et al. Acta Paediatr 100, , 2011

28 Computertomographie/ SPECT Untersuchung CT meist nur wenige Minuten Sedierung mit Bolusgabe von Propofol oder Ketamin/ Midazolam SPECT Aufnahme meist 60 min und länger Sedierung möglich, Propofol kontinuierlich

29 Gastroskopie/ Koloskopie Gastroskopie Dauer min Konkurrenz um den Mund Analgosedierung erst bei älteren Schulkindern Propofol/ Remifentanil kontinuierlich Koloskopie Dauer min, Seitenlage sehr schmerzhaft während der Prozedur Analgosedierung möglich, Propofol/ Remifentanil kontinuierlich 29

30 Bronchoskopie tiefe Sedierung zur Toleranz der Prozedur in jedem Fall notwendig, Übergang zur Allgemeinanästhesie fließend Abwägen des Atemwegszugangs flexible Bronchoskopie über Maske oder Larynxmaske gut möglich (Propofol, Remifentanil) starre Bronchoskopie mit Propofol, Remifentanil und ggf. Muskelrelaxanz 30

Curr Opin Anesthesiol 29; S 56-67, 2016 Verbesserung der Sicherheit und Qualität der Sedierung durch organisatorische und strukturelle Leitlinien und

31 Curr Opin Anesthesiol 29; S 56-67, 2016 Verbesserung der Sicherheit und Qualität der Sedierung durch organisatorische und strukturelle Leitlinien und Empfehlungen u.a.: Vorbereitung der Patienten Qualifikation des Sedierenden, keine Personalunion Ausstattung des Arbeitsplatzes Vorgaben zum Monitoring

32 Zusammenfassung Medikamente für Anxiolyse Midazolam geeignet für Sedierung Propofol bzw. Ketamin geeignet Kleine Narkose mit großem Aufwand! Dexmedetomidin in Kombination zur Sedierung intranasale Applikation von Medikamenten als gute Alternative Lachgas nur bei kurzen, sehr wenig schmerzhaften Prozeduren geeignet

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 33

Gastroskopie/ Koloskopie Retrospektive Datenanalyse von > 12.

34 Gastroskopie/ Koloskopie Retrospektive Datenanalyse von > Prozeduren 1,5% geplante Intubationsnarkose 96% Einsatz von Propofol allein oder in Kombination 15% Komplikationen bei Säuglingen 4,8% schwerwiegende Komplikationen bei allen 1,5% Entsättigung 1% Atemwegsobstruktion 34

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