Präklinische Narkose beim Säugling und Kleinkind

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1 Präklinische Narkose beim Säugling und Kleinkind Was wird benötigt, was ist Pflicht, was ist Kür? J. Brederlau Klinikum Hanau GmbH Leimenstraße Hanau Telefon (06181) Fax (06181) Grundproblem Säuglinge gehören an Kliniken mit entsprechender Infrastruktur und Erfahrung auch für Bagetelleingriffe Präklinische Narkosen bei Säuglingen sind extrem selten 2

2 Angst Angst des Teams vor dem eigenen Versagen ist verständlich aber nicht zielführend Respekt vor der zu lösenden Aufgabe wäre besser Eine souveräne Abwicklung des Einsatzes ist i.d.r. nicht zu erwarten 3 Pädiatrisches Notfalllineal ersetzt keine Vorbereitung auf den Kindernotfall Vorgehensweise muß im Hinterkopf hinterlegt sein 4

3 Mögliche Szenarien Säuglingsreanimation z.b. bei plötzlichem Kindstod, Hausgeburt Mißhandlung Verbrühung Ertrinken Unterkühlung Intoxikation Krupp/Epiglottitis Polytrauma Status epilepticus... 5 Grundfrage Analgosedierung: Spontanatmung erhalten Schutzreflexe reduziert oder Narkose: Beatmung erforderlich keine Schutzreflexe 6

4 Analgosedierung ist komplikationsarm Analgosedierung: Spontanatmung erhalten Schutzreflexe reduziert 1200 ER-Pat. (HMS) [Pena, B. et al.: Adverse effects of procedural sedation and analgesia in a pediatric emercency department. Ann Emerg Med 34: (1999)] 27 Komplikationen (2,3%)»O 2 -Gabe (9), Maskenbeatmung (1)» Paradoxe Reaktionen (7)» Erbrechen (3)» Stridor (2), Laryngospasmus (1)» Bradykardie (1) 7 Analgosedierung ist komplikationsarm Analgosedierung: Spontanatmung erhalten Schutzreflexe reduziert 1244 ER-Pat. (Pittsburgh) [Pitetti R. et al.: Safe and efficatious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatrc emercency department. Arch Pediatr Adolesc Med 157: , 2003] Fentanyl, Midazolam, Ketamin 207 Komplikationen (17,8%)» Sättigungsabfall bei 80%, Th.: O 2 -Gabe über Nasensonde, 1 x Maskenbeatmung» Erbrechen bei 7 %, keine Aspiration 8

5 Analgosedierung ist komplikationsarm trotzdem ist ein sicherer Zugang zum venösen System erforderlich Präklinik ist nicht ER: Im Hubschrauber rächt sich jede vor dem Transport getroffene Fehleinschätzung 9 Grundprobleme Säuglingsnarkose Intravasaler Zugang Atemweg Volumenersatz Auskühlung Dosierungen für Medikamente und Volumen Eltern 10

6 Intravasaler Zugang Grundfrage: Braucht der Patient überhaupt einen i.v.-zugang? [Kuzma et al.: When are prehospital intravenous catheters used for treatment? J Emerg Med 36: , 2009] Retrospektive Auswertung von präklinischen Protokollen (Cleveland Clinic) i.v.-zugang in 60%, davon wurden 17% benutzt Hohe Nutzungsraten bei:» Hypotension» Bradykardie» Bradypnoe» Zyanose 11 Intravasaler Zugang: zwingend für eine Narkose Handrücken (Fußrücken) Skalpvenen V. saphena V. femoralis, V. jug. ext. Intraossäre Punktion Festkleben des i.v.-zugangs ohne Handschuhe 12

7 Atemweg Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 304 Strauß, Jochen; Becke, Karin Auf bekanntes Material zurückgreifen 13 Atemweg Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 304 Strauß, Jochen; Becke, Karin Auf bekanntes Material zurückgreifen Seit Jahren andauernde Diskussion: Orotracheale vs. nasotracheale Intubation Larynxmaske vs. Larynxtubus Gecuffte vs. ungeblockte Tuben Gerader (Miller) vs. gebogener Spatel (McIntosh) Keine Diskussion: Kinderlaryngoskopiegriff Ruhe und Sitzen 14

8 Atemweg Oxygenierung geht vor Ventilation! CO 2 -Messung Gesichtsmaske Geht immer, besonders je hypoxischer das Kind» Es kann nur besser werden Cave: zu starke Überstreckung Larynxmaske 0 ist lebensrettend pharyngeal jetten (nasaler Tubus) Adäquate Narkosetiefe vermeidet Probleme Magensonde nach schwieriger Maskenbeatmung 15 Atemweg CAVE: Z. n. craniofazialem Advancement Pierre Robin Syndrom M. Crouzon M. Apert M. Goldenhar Treacher Collins Syndrom (Franceschetti-Zwahlen-Klein) Francois Syndrom 16

9 Beatmung Im Zweifel Ambu-Beutel (Kindermodell) Cave: Hyperoxie, Hyperventilation Oxylog 3000 o.ä. 17 Narkosemedikamente Thiopental Fentanyl Midazolam Ketamin Succinylcholin/NDMR Hauptfehler: UNTER-Dosierung 18

10 Volumenersatz Haes 6% nach Blutverlust (max. 50 ml/kgkg/tag) Jonosteril, Sterofundin ml/kgkg/h 19 Auskühlung Möglichst schnell in die Klinik 20

11 Eltern Eltern vom Kind vor Narkoseeinleitung trennen Ggf. Elternbetreuung organisieren Wenn keine Narkose nötig, Eltern in Transportbegleitung einbeziehen 21 Hauptproblem: Organisation einer qualifizierten Versorgung QUALIFIKATION des NA und des RD-Personals Ereigniswahrscheinlichkeit Präklinische Säuglingsnarkose 22

12 Hauptproblem: Organisation einer qualifizierten Versorgung Wer kann routiniert eine präklinische Säuglings- /Kleinkindernarkose durchführen: (Kinder)anästhesist Neonatologe Ziel: Qualität vor Zuverdienst Verpflichtendes regelmäßiges Simulatortraining für Ärzte und RA Aufwertung der RA-Ausbildung für schematisierbare Erkrankungen mit Behandlungspfaden (Flächenversorgung) Abfrage/Meldebild verbessern Infrastruktur für den gezielten und hochspezialisierten Arzteinsatz 23 Fazit Es ist keine Schande ein Kind nicht narkotisiert, aber dafür lebend in die Klinik zu bringen 24