Kardiopulmonale Reanimation von Kindern ERC Leitlinien des European Pediatric Life Support 2010

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1 Kardiopulmonale Reanimation von Kindern ERC Leitlinien des European Pediatric Life Support 2010 Florian Hoffmann Kinderintensivstation Kindernotarztdienst Dr. von Haunersches Kinderspital der LMU München

2 Internationale Leitlinien: org.de

3 Kürzer:

4 Ursachen des kindl. Kreislaufstillstands Möglichst vorher therapieren! Bradykardie EMD Asystolie Aber: bis 20% Kammerflimmern, VT!

5 Prognose Basismaßnahmen entscheidend für Outcome! Hoher Stellenwert der Herzdruckmassage auch beim Kind

6 Kompressions Ventilations Verhältnisse: Neugeborene nur unmittelbar nach der Geburt: 3:1 Alle Kinder: 15:2! Jugendliche ab der Pubertät und Erwachsene: 30:2

7 Algorithmus: Therapie A 3S: Safety: Alles sicher Stimulation: Kind erweckbar? Shout: Hilferuf! Airway: Atemwege frei und sicher? B C D Breathing: Atmung suffizient? Circulation: Kreislaufstörung? Disability: Bewusstsein beeinträchtigt Pupillen?

8 Basismaßnahmen: Säuglinge und Kinder Überprüfung des Bewußtseins Keine Reaktion Atemwege freimachen Atmung prüfen (Sehen, hören, fühlen) 5 Beatmungen Keine Eigenatmung Kreislaufzeichen/Puls prüfen (Bewegungen, Husten, normale Atmung) Keine Kreislaufzeichen Professionelle Helfer: Laienhelfer: 15 Kompressionen 30 Kompressionen 2 Beatmungen 2 Beatmungen CPR für 1 Minute

9 Basismaßnahmen I Keine Reaktion Atemwege freimachen Kinn anheben Neutralstellung Schnüffelstellung Esmarch Handgriff

10 Neutralposition bei Kindern < 1 Jahr!

11 Atemwege pharyngeale Hilfen Guedel Tubus Von der Zahnleiste bis zum Kieferwinkel Wendl Tubus Von der Nasenspitze bis zum Tragus Richtige Grösse entscheidend!

12 Basismaßnahmen II Keine Reaktion Atemwege freimachen Keine normale Atmung? Sehen, hören, fühlen SEHEN (!!!) Thoraxhebung <10 Sek.!!! bei Unsicherheit beatmen! 5 Beatmungen

13 Beatmung Mund zu Mund/Nase (< 1. LJ.) Mund zu Mund (>1 LJ.) Inspiration 1 1,5 Sek. Auf effektive Thoraxhebung und senkung achten

14 Einmalbeatmungsbeutel Vorteile: Kein Zusammenbau im Notfall notwendig Bereits mit Reservoir versehen Gutes Handling Billig in der Anschaffung Verbleibt beim Patienten Nachteile: Einmal Material, Entsorgung

15 Einmal Beatmungsmaske z.b. von Ambu

16 Beutel Masken Beatmung 2 Personen Technik!

17 Beurteilung Kreislauf Pulskontrolle ungeeignet Besser: auf Lebenszeichen achten: Normale Atmung? Bewegungen? Husten?

18 Beginn der HDM: wenn KEINE Lebenszeichen vorhanden: im Zweifel immer beginnen!

19 Basismaßnahmen III Keine Lebenszeichen? Herzdruckmassage 15:2

20 Herzdruckmassage Fundamentale Bedeutung für Outcome! Untere Sternumhälfte < 1 Jahr: Einfinger oder 2 Daumen Technik >1 Jahr: Ein Hand oder Zwei Hand Technik 4 5 cm tief! 100 bis 120 / min

21 Algorithmus Basic Life Support 2010 Überprüfung des Bewußtseins Keine Reaktion Atemwege freimachen Atmung prüfen (Sehen, hören, fühlen) 5 Beatmungen Keine Eigenatmung Kreislaufzeichen/Puls prüfen (Bewegungen, Husten, normale Atmung) Keine Kreislaufzeichen Professionelle Helfer: Laienhelfer: 15 Kompressionen 30 Kompressionen 2 Beatmungen 2 Beatmungen CPR für 1 Minute

22 1. Priorität: Rhythmusanalyse Defibrillierbar (über Klebeelektroden) EKG-Rhythmus Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachykardie beurteilen Nicht-defibrillierbar Asystolie / pulslose elektrische Aktivität 1. Schock 4J/kg Reevaluation 2. Schock 4J/kg Reevaluation 3. Schock 4J/kg Adrenalin 0,01 mg/kg + Amiodaron 5 mg/kg Reevaluation 4. Schock 4J/kg Adrenalin 0,01 mg/kg Reevaluation Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg Reevaluation 5. Schock 4J/kg Adrenalin 0,01 mg/kg + Amiodaron 5 mg/kg Reevaluation 6. Schock 4J/kg Reevaluation 7. Schock 4J/kg Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg jeden 2. Zyklus Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (=Return of spontanous circulation ROSC) Reevaluation Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg Reevaluation Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg jeden 2. Zyklus

23 Defibrillierbarer Rhythmus Defibrillierbar (über Klebeelektroden) EKG-Rhythmus Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachykardie beurteilen 1. Schock 4J/kg Reevaluation 2. Schock 4J/kg Reevaluation 3. Schock 4J/kg 1. Priorität: Defibrillation Adrenalin 0,01 mg/kg + Amiodaron 5 mg/kg Reevaluation 4. Schock 4J/kg Reevaluation 5. Schock 4J/kg Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (=Return of spontanous circulation ROSC) Adrenalin 0,01 mg/kg + Amiodaron 5 mg/kg Reevaluation 6. Schock 4J/kg Reevaluation 7. Schock 4J/kg Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg jeden 2. Zyklus

24 Defibrillation / Kardioversion Defibrillation: nur noch ein Schock mit 4J/kg, keine Serie! NEU: Während Laden weiter CPR (max. Unterbrechung 5 Sek.) Rhythmus und Pulskontrolle erst nach einer zweiminütigen CPR Kardioversion: ein Schock mit 0,5 1 2J/kg, SYNC Taste!

25 Defibrillation / Kardioversion Möglichst Klebe Pads verwenden (unter 15 kg: Kinder Pads)

26 AED im Kindesalter? Ab 1 Jahr möglich Kinderpaddle mit Energie Reduktion möglichst vom 1. bis 8. Lebensjahr Im Notfall auch Erwachsenen AED möglich

27 Nicht defibrillierbarer Rhythmus Nicht-defibrillierbar EKG-Rhythmus Asystolie / pulslose beurteilen elektrische Aktivität Adrenalin 0,01 mg/kg 1. Priorität: Adrenalin Reevaluation Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (=Return of spontanous circulation ROSC) Reevaluation Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg Reevaluation Reevaluation Adrenalin 0,01 mg/kg jeden 2. Zyklus

28 Adrenalin I Reanimations Dosis Adrenalin (1:10) i.v., i.o. : 0,01 mg/kg i.v./i.o. 9ml NaCl 0,9% 1ml = 1mg Supra 1:1000 0,1ml/kg 10 µg/kg

29 Adrenalin II Neu: L-Adrenalin Fresenius 1 : 2mg/20ml 36 Monate haltbar bei Raumtemperatur! 0,1ml/kg = 10 µg/kg 1 über internationale Apotheke über Österreich zu importieren

30 2. Priorität: Zugang

31 Zugang Peripherer Zugang: Max. 1 Min.!!! Frühzeitig intraossärer Zugang!!!

32 Intraossärer Zugang: Punktionsstellen Klassische Punktionsstelle: 2 QF unterhalb und 2 QF medial der Tuberositas tibiae Alternativ: 1 QF oberhalb des Malleolus medialis

33 EZ IO Knochenbohrmaschine Einfache Anwendung mit kurzer Anlagezeit Kein Paravasat, da Stichkanal exakt so groß wie Kanüle Keine Fixierung notwendig Verfügbar in Nadellängen 15 mm, 25 mm und 45 mm

34 i.o. Zugang bei Reanimation alserster Zugang, beim kritisch kranken Kind nach 60 sec! alle Medikamente, auch Blut (Nabic verdünnen) schnelle Anflutung! (entspr. ZVK) bei Bedarf auch zweiten Zugang an kontralateraler Seite NaCl Bolus vor und nach jeder Medikamentengabe (auch zur Lagekontrolle) Auch bei Jugendlichen / Erwachsenen! Evtl. Vorteil der halbautomatischen Systeme (=EZ IO )

35 Medikamente Amiodaron: schockrefraktäres Kammerflimmern (5 mg/kg i.v.) Magnesium bei Torsades de pointes Glukose: nur bei Hypoglykämie (2 ml/kg Glukose 20%), auf strikte Euglykämie achten! Keine klassichen Reanimationsmedikamente: Atropin: evt. bei vagaler Bradykardie, 0,02 mg/kg (=0,04 mg/ml i.v., mind. 0,1 mg) Cave: NICHT bei O 2 Mangel Oxygenierung optimieren!!! NaBic 8,4%: keine Routinegabe, evt. bei prolongierter CPR, Indikationen bei Hyperkaliämie + Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva Keine routinemäßge Calcium Gabe (außer bei Hyperkaliämie)

36 4. Priorität: Erweitertes Atemwegsmanagement Oxygenierung: oberste Priorität! Wenn Maskenbeatmung problemlos kein Vorteil durch Intubation/LAMA Wenn Maskenbeatmung schwierig hohe Priorität Intubation/LAMA

37 Erweitertes Atemwegsmanagement Notfallintubation = orale Intubation Bis Größe 5.0 möglichst ungeblockte Tuben Tuben mit Cuff (z.b. Microcuff) bei Kindern <8 Jahren sicher anwendbar (aber: Cuffdruckmessung <25 mmhg!) Max. 30 Sek. pro Intubationsversuch Maskenzwischenbeatmung Endtidale CO 2 Messung Vermeidung Hyperventilation Maskenbeatmung der präklinischen Intubation ebenbürtig Frühzeitiger Einsatz der Larynxmaske bei schwierigem Atemweg!!! Larynxtubus schwieriger in der Anwendung als bei Erwachsenen

38 EPLS 2010: Säuglinge und Kinder Während CPR: CPR korrekt? Rate? Tiefe? Plane Aktionen bevor du die HDM NEU unterbrichst 2010: Zur Sauerstoff? Ursachenforschung evtl. Echokardiographie sinnvoll. intraossären oder intravenösen Zugang! Aber keine Verzögerung oder Suprarenin 10µg/kg Unterbrechung der HDM! alle 3 5min Erwäge Atemwegsicherung und Kapnographie Nach Atemwegsicherung durchgehend CPR Reversible Ursachen H s und HITS

39 EPLS 2010: Postreanimationsphase Unmittelbar nach ROSC: Kontrollierte Ventilation NEU: Untersuchung nach ABCDE Sobald Spontankreislauf (= Return Kausale Therapie of spontaneous circulation, ROSC): Temperaturkontrolle FiO 2 nach unten titrieren, Ziel Therapeutische Hypothermie? SpO %, Sauerstoff Toxizität! (ausser bei Anämie, CO Vergiftung) Re Evaluation nach ABCDE BZ eng einstellen Therapeutische Hypothermie erwägen

40 Kinderreanimation weitere Neuigkeiten Einrichtung eines klinischen Notfallteams (erweiterte Einsatzindikationen im Vgl. zum reinen Rea Team) Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med 2009;10: Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, et al. Implementation of a medical emergency team in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007;8:236 46; quiz 47. Anwesenheit der Eltern empfohlen Anschließendes Debriefing für alle Beteiligten gefordert

41 Zusammenfassung EPLS bis zur Pubertät 5 initiale Beatmungen Puls schwierig zu identifizieren auf Lebenszeichen achten Druckpunkt untere Sternumhälfte Kompressions Ventilationsverhältnis 15:2 / 30:2 Push hard and fast! Unterbrechungen minimieren! Einzelschock Defibrillation mit 4 J/kg mit CPR bis Defibrillator geladen Hypothermiebehandlung nach ROSC erwägen

42 Im Ernstfall: Nicht den Kopf verlieren! muenchen.de