Aktuelle Richtlinien der kardiopulmonalen Reanimation

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1 Aktuelle Richtlinien der kardiopulmonalen Reanimation Daniel Kiblböck Abteilung für Innere Medizin II - Kardiologie Themenübersicht Epidemiologie Cardiac Arrests Algorithmus Adult Advanced Life Support Ursachen einer kardiopulmonalen Reanimation Post-Resuscitation Care Prognosebeurteilung nach CPR 1

2 Ischämische Herzerkrankung Die ischämische Herzerkrankung ist die häufigste Todesursache weltweit. Murray CJ et al. Lancet 1997;349: Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation weltweit Europa 9% Nord-Amerika 6% Asien 2% Australien 11% Überlebensraten zum Zeitpunkt der KH-Entlassung bei prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand weltweit Berdowski J et al. Resuscitation 2010 Nov;81(11):

3 Überlebensrate 1 Monat nach prä-hospitaler CPR in Schweden Kammerflimmern 27% alle Rhythmen 14% Ringh M et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med Apr 17;17:18 European Resuscitation Council new guidelines

4 Chain of survival Advanced Adult Life Support Algorithm 4

5 Der reglose Patient Notfallcheck (1) 5

6 Notfallcheck (2) Ursachen einer Atemwegsobstruktion Esmarch-Handgriff 6

7 Notfallcheck (3) Cave: Schnappatmung = Zeichen eines Herz- Kreislauf-Stillstandes Notfallcheck (4) 7

8 sofort mit der Herzdruckmassage beginnen Herzdruckmassage 30 Herzdruckmassagen Position: untere Hälfte des Brustbeins in der Körpermittellinie Drucktiefe: mindestens 5cm Kompressionsrate: /min 8

9 Beatmung Beatmungszeit: 1 sec. Erfolgskontrolle: sichtbare Hebung des Brustkorbs 2 Beatmungen CPR während des Anbringens der Klebeelektroden fortsetzen 9

10 Rhythmusanalyse Rhythmusanalyse 10

11 Defibrillierbare Rhythmen Kammerflimmern Pulslose ventrikuläre Tachykardie Laden unter laufender CPR Minimierung der Prä-Schock-Pause < 5 sec 11

12 Defibrillation 1. Schock: J biphasisch alle weiteren Schocks: J biphasisch alle Schocks: 360 J monophasisch Effektivität des ersten Schocks bei VF/VT: biphasisch 86-98% monophasisch 54 63% ALS Defibrillierbarer Rhythmus CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen Rhythmuskontrolle 12

13 Rhythmusanalyse Nicht-defibrillierbare Rhythmen Asystolie Pulslose elektrische Aktivität (PEA) = elektromechanische Dissoziation (EMD) 13

14 ALS nicht-defibrillierbarer Rhythmus CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen Rhythmuskontrolle Atemwegsmanagement Oro- / nasotracheale Intubation - bester Aspirationsschutz - Beachtung der sicheren Intubationskriterien (Stimmritze, Kapnometrie) Beatmungsfrequenz: 10/min Kontinuierliche CPR nach Intubation Verwendung von CO 2 -Detektoren Cave: Patient verstirbt nicht, weil er nicht intubiert wurde, sondern an der Hypoxie. 14

15 Alternativer Atemweg Larynxmaske Larynxtubus Ventilation Hyperventilation paco 2 intrathoracic pressure cerebral vasoconstriction cardiac output CEREBRAL ISCHEMIA 15

16 Oxygenation and Ventilation Tidalvolumen 6ml/kg IBW 10 Beatmungen pro Minute etco 2 Messung während der CPR Nolan JP et al. Current Opinion in Critical Care 2010;16: Tulder R et al. Notfall Rettungsmed 2010;13: Neumar RW et al. Circulation 2008;118: Adrenalin bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie, PEA) - Adrenalin 1mg i.v. sobald als möglich verabreichen - Adrenalin 1mg i.v. alle 3-5min bei schockbaren Rhythmen (VF, pulslose VT) - Adrenalin 1mg i.v. nach dem 3. Schock - Adrenalin 1mg i.v. alle 3-5min endotracheale Verabreichung wird nicht mehr empfohlen 16

17 Amiodaron bei schockbaren Rhythmen - Amiodaron 300mg i.v. nach dem 3. Schock - Amiodaron 150mg i.v. bei therapierefraktärem Kammerflimmern Atropin Atropin wird aufgrund fehlender Evidenz nicht mehr empfohlen 17

18 Intraossärer Zugang If you can t get an i.v., think about an i.o.! 3-Schock Strategie Indikation: initiale, beobachtete VF /pulslose VT - während Coronarangiographie - frühe postoperative Phase nach herzchirurgischer OP - Patienten, welche schon mit einem Defibrillator monitorisiert sind Durchführung: 3 schnell aufeinanderfolgende Schocks vor Beginn der Thoraxkompressionen 18

19 Ursachen einer cardiopulmonalen Reanimation Pell JP et al.heart 2003;89: H + HITS H H H H H I T S Hypoxie Hypo-/Hyperkaliämie, metabolische Urs. Hypovolämie Hypothermie Herzbeuteltamponade Intoxikation Thrombose koronar/pulmonal Spannungspneumothorax 19

20 Echocardiographie FEEL Konzept 1. Herzaktion? 2. Perikarderguss? 3. RV > LV? 4. Wandbewegungsstörungen? Focused Echocardiographic Evaluation in Life support Campo dell Orto M. et al. Kardiologe 2010;4: Thrombolyse während CPR 20

21 TROICA trial (1) Böttiger BW et al. N Engl J Med 2008;359: TROICA trial (2) 21

22 TROICA trial (3) Thrombolyse kann bei Verdacht auf Myokardinfarkt oder Thromboembolie in Erwägung gezogen werden. Return of spontaneous circulation ROSC 22

23 Return of spontaneous circulation was nun?! A B C D E Airway Breathing Circulation Disability Exposure ABCDE approach A Airway - Atemwege überprüfen - Tubuslage überprüfen (Auskultation) B Breathing -SO 2 Monitoring -BGA -SO 2 Zielwert: 94 98% - Beatmungsfrequenz je nach etco 2 C Circulation - RR messen - Ziel-MAP: mmHg -12-Kanal EKG - Kalium- Zielwert: mmol/l - Blutglucose: < 180mg/dl D Disability - neurologische Beurteilung, GCS E Exposure - Untersuchung, Außenanamnese 23

24 Definition: Post-Reanimationssyndrom Das Post-Reanimationssyndrom subsummiert pathophysiologische, in erster Linie inflammatorische Vorgänge, die im Zuge der Reperfusion auftreten u. eine weitere Schädigung des Organismus, insbesondere des Gehirns, vorantreiben. 1. Post-cardiac arrest brain injury 2. Post-cardiac arrest myocardial dysfunction 3. Systemic ischemia / reperfusion injury 4. Persistent precipating pathology Tulder R et al. Notfall Rettungsmed 2010;13: Post-cardiac arrest brain injury no-flow - Phase re-flow - Phase Busch et al. Journal des Herzkreislaufzentrum Freiburg 2008;35:

25 Post cardiac arrest syndrome Herz-Kreislauf-Stillstand Kardiopulmonale Reanimation ROSC Reperfusions-Schäden oxidativer Stress SIRS Hypoxische Hirnschädigung Therapeutische Hypothermie Therapeutische Hypothermie 25

26 Hypothermia after cardiac arrest (1) The Hypothermia after cardiac arrest study group. N Engl J Med 2002;346(8): Hypothermia after cardiac arrest (HACA-Trial) NNT

27 Hypothermia after cardiac arrest (5) The Hypothermia after cardiac arrest study group. N Engl J Med 2002;346(8): Hypothermia after cardiac arrest in Down under Bernard SA et al. N Engl J Med 2002;346(8):

28 Präklinische Hypothermie Zieltemperatur: C Ringerlaktat 30ml/kg KG 4 C Auflegen von Cool-packs Kontraindikation: Lungenödem U. Kreimeier, M. Holzer et al. Notfall Rettungsmed 2008;11: Präklinische Hypothermie (1) Rhino-Chill 28

29 Präklinische Hypothermie (2) Milde therapeutische Hypothermie - ICU Milde therapeutische Hypothermie: Kühlung des Patienten auf C auf der Intensivstation für 12 24h 29

30 Management of ACS ESC guidelines on myocardial revascularization 2010 Prognosebeurteilung nach CPR klinische Untersuchung Klinische Untersuchung: -Fehlen des Pupillen-Licht- und Corneal-Reflexes 72h nach CPR ist ein verläßlicher Marker für ein schlechtes neurologisches Outcome FPR 0%, 95% CI 0-9% [1] -Fehlen des vestibulären-oculären Reflexes 24h nach CPR FPR 0%, 95% CI 0-14% [2] [1] Zandbergen EG et al. Neurology 2006;66:62-8 [2] Young GB et al. Neurocrit Care 2005;2:

31 Prognosebeurteilung nach CPR biochemische Marker Prognosebeurteilung nach CPR NSE 31

32 Elektrophysiologische Untersuchungen zur Prognosebeurteilung Somatosensible evozierte Potentiale das bilaterale Fehlen des kortikalen N20-Potentials nach Reizung des Nervus medianus bei komatösen Patienten 24h nach CPR, welche nicht mit milder therapeutischer Hypothermie behandelt wurden, ist ein verläßlicher Marker für ein schlechtes neurologisches Outcome (Tod, CPC 3 oder 4). FPR 0.7%, 95% CI % Wijdicks EF et al. Neurology 2006;67: Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation weltweit Europa 9% Nord-Amerika 6% Asien 2% Australien 11% Überlebensraten zum Zeitpunkt der KH-Entlassung bei prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand weltweit Berdowski J et al. Resuscitation 2010 Nov;81(11):

33 Is it time for an in-hospital chain of prevention? Gary B Smith et al. Resuscitation 81 (2010) Is it time for an in-hospital chain of prevention? M edical E mergency T eam 33

34 Zusammenfassung Herzdruckmassage Herzdruckmassage 30 HDM : 2 Beatmungen bei VFib/VTDefibrillation Prä-Schock Pausen minimieren Intubation zur Atemwegssicherung Hyperventilation vermeiden Medikamente -VFib/VT: Adrenalin, Amiodaron - Asystolie: Adrenalin prä- u. innerklinische Hypothermie Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit 34