Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010)

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1 30 Kapitel 5 Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) Alarmierungsbild: Zumeist respiratorische, selten zirkulatorische Ursachen (Schock) mit hypoxischer Bradykardie/Asystolie Kollaps aus völliger Gesundheit, Z. n. Elektrounfall, Z. n. Herz-OP V. a. primär kardiale Ursache (selten!), schnellstmögliche Defibrillation Das praktische Vorgehen bei Reanimation gliedert sich nach folgendem ABC-Algorithmus: A = Atemwege freimachen und freihalten B = Beatmung C = Circulation (Kreislauf) überprüfen und ggf. wiederherstellen Der aktuelle Algorithmus der ERC-Leitlinien 2010 ist in. Abb. 5.1 dargestellt.

2 31 5 Basic Life Support = BLS Keine Reaktion? Um Hilfe rufen Atemwege freimachen Keine normale Atmung? 5 initiale Beatmungen Keine Lebenszeichen? 15 Thoraxkompressionen + 2 Beatmungen (= CPR) bis Defibrillator/EKG angeschlossen Defibrillierbar Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie 1. Schock 4J/kg 2. Schock 4J/kg 3. Schock 4J/kg + Amiodaron 5 mg/kg 4. Schock 4J/kg 5. Schock 4J/kg + Amiodaron 5 mg/kg 6. Schock 4J/kg 7. Schock 4J/kg jeden 2. Zyklus Advanced Life Support = ALS EKG-Rhythmus beurteilen Während der CPR: Sorgen Sie für eine optimale CPR (Frequenz, Tiefe, Entlastung). Planen Sie Ihre Maßnahmen, bevor Sie die CPR unterbrechen. Geben Sie Sauerstoff. Gefäßzugang (intravenös oder intraossär). Geben Sie alle 3 5 min Adrenalin. Erwägen Sie invasive Atemwegssicherung und Kapnographie. Durchgehende Herzdruckmassage, sobald der Atemweg gesichert ist. Beheben Sie reversible Ursachen. Wiederherstellung eines Spontankreislaufs (=Return of spontanous circulation ROSC) Sofortiger Beginn mit der Reanimationsnachsorge: Verwenden Sie das ABC-Schema Kontrolliere Sauerstoffgabe und Beatmung Diagnostik Behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache Temperaturkontrolle Therapeutische Hypothermie? Reversible Ursachen: (4H und HITS): Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Hypo-/Hyperkalämie/ Intoxikationen metabolische Störungen Thromboembolie Hypothermie Spannungspneumothorax Nicht-defibrillierbar Asystolie/pulslose elektrische Aktivität Reevaluation Reevaluation Reevaluation Reevaluation Reevaluation Reevaluation jeden 2. Zyklus.. Abb. 5.1 Algorithmus für die Reanimation

3 32 Kapitel 5 Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) 5.1 Basisreanimation (Paediatric basic life support) Patient bewusstlos (. Abb. 5.1, Mitte oben), keine Reaktion auf Schmerzreize? Anwendung Kinder- Algorithmus Bei Vorliegen von Pubertätszeichen Anwendung Erwachsenen-Algorithmus! Neugeborenen-Algorithmus (3:1) nur direkt peripartal (Kreissaal, Hausgeburt) (7 Kap. 18) A Atemwege freimachen und Atmung überprüfen Atemwege öffnen mittels Anheben des Kinns oder Esmarch-Handgriff Kopfposition: Säugl.: Neutralposition (evtl. Unterpolsterung der Schultern zur Stabilisierung); > 1 Jahr: zunehmende Reklination und Kinn anheben Thoraxexkursion: ausreichende Eigenatmung? (max. 10 Sekunden bei Unsicherheit Beginn mit Maskenbeatmung) Bei ausreichender Spontanatmung und Zyanose: Sauerstoffinhalation über dicht sitzende Maske Sichtbare Fremdkörper entfernen, ggf. Mundraum absaugen Freihalten der Atemwege durch nasopharyngeale Wendl-Tuben oder oropharyngeale Guedel-Tuben (nur bei tief bewusstlosen Patienten) Falls keine ausreichende Spontanatmung sofort Beginn mit der Maskenbeatmung B Beatmung 4 4 Beatmungsbeutel mit Reservoir und Ventilen, wenn nicht verfügbar beim Kind > 1 J. Mund-zu-Mund-Beatmung, beim Säugling evtl. Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung

4 Abb. 5.2 Maskenbeatmung 2 Personen-Technik Möglichst durchsichtige gut abdichtende Beatmungsmasken verwenden Kopfposition: Säuglinge»Schnüffelstellung«, je älter, desto mehr Reklination des Kopfes C-Griff ohne Kompression der Halsweichteile Bei insuffizienter Maskenbeatmung: 2-Personen-Technik anwenden (!): eine Person hält Maske und modifiziert Kopfposition, eine zweite Person komprimiert den Beutel,. Abb initiale Beatmungen (Inspirationsdauer 1 1,5 Sek.) Lebenszeichen (Bewegungen, Husten, Würgen)? wenn keine vorhanden sofort wieder zu C (= Circulation) = Herzdruckmassage C Kreislauf Identifikation des Pulses im Kindesalter auch für Profis extrem schwierig Indikation zur Herzdruckmassage bei Fehlen von Lebenszeichen (Husten, Würgen, Bewegungen)

5 34 Kapitel 5 Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) b a c.. Abb. 5.3 Techniken der Herzdruckmassage im Kindesalter Pulsprüfung fakultativ möglich, aber max. 10 Sekunden Zeit bis zur Entscheidung (Säuglinge: A. brachialis, A. femoralis; >1. LJ: A. carotis communis, A. femoralis) im Zweifelsfall immer Herzdruckmassage durchführen! Druckpunkt: untere Sternumhälfte (1 Querfinger oberhalb des Processus xiphoideus) Neugeborene/Säuglinge: thoraxumfassende Technik/2- Finger-Technik (. Abb. 5.3a und b) Säuglinge/Kleinkinder: 1-Handballen-Technik (. Abb. 5.3c) Frequenz: mind. 100 max. 120/min (ca. 2/Sekunde) Drucktiefe: je nach Alter 4 cm (Säuglinge) bis 5 cm (>1. LJ)

6 35 5 Auf komplette Entlastung des Thorax achten (Druck: Entlastung 1:1) Unterbrechungen minimieren Kein Druck auf Rippen des Kindes häufiger Wechsel bei Herzdruckmassage (HDM), um Übermüdung mit insuffizienter Kompression vorzubeugen 15 Herzdruckmassage + 2 Beatmungen (bei 1 Helfer: 30:2) Lautes Zählen zur Koordination von Herzdruckmassage und Beatmung bis der Patient intubiert ist, dann ist keine Synchronisation von Beatmung und Herzdruckmassage mehr erforderlich Häufigste Fehler: Zu später Reanimationsbeginn: Beginn der Reanimation nach ABC-Algorithmus, wenn keine Schmerzreaktion Zu langsame Frequenz der Thoraxkompression Zu häufige Unterbrechungen der Thoraxkompressionen Desorganisation durch fehlende»kommandoübernahme«kompression der Halsweichteile mit den Fingern bei der Maskenbeatmung. 5.2 Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (Paediatric advanced life support) Rhythmusanalyse Monitoring: EKG-Monitor und SaO 2 sobald verfügbar zz Asystolie/pulslose elektrische Aktivität (häufig) (. Abb. 5.1, rechte Spalte) Schnellstmöglich Suprarenin 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg einer 1: Lösung) Notfallkarte Reanimation siehe Inneneinband und. Abb. 5.5

7 36 Kapitel 5 Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) Danach Fortsetzung der Basismaßnahmen für 2 min bis zur Reevaluation Jeden 2. Zyklus (= alle 3 5 min.) Suprarenin 0,01 mg/kg zz Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie (selten) (. Abb. 5.1, linke Spalte) Schnellstmögliche Defibrillation mit 4 J/kg als Einzelschock Anschließend sofortige Fortsetzung der kardiopulmonalen Reanmination für 2 min Nach Reevaluation bei weiterhin bestehender defibrillierbarer Störung 2. Schock mit 4 J/kg Nach erneuter 2-minütiger Reanimation 3. Schock mit 4 J/kg verabreicht werden, gefolgt von der direkten Gabe von 0,01 mg/kg Adrenalin und 5 mg/kg Amiodaron nach Wiederaufnahme der CPR Danach sollte Adrenalin bei jedem 2. Zyklus (d. h. alle 3 5 min) verabreicht werden Nach 5. Schock soll erneut 5 mg/kg Amiodaron verabreicht werden Defibrillation zz Manuelle Defibrillation <10 kg Paddles mit 4,5 cm Durchmesser, >10 kg (oder älter 1 Jahr) 8 12 cm Durchmesser Selbstklebende Elektroden oder vorgefertigte Gel-Pads bevorzugen Herzdruckmassage bis zum Laden des Defibrillators fortführen, max. Unterbrechung der Herzdruckmassage für 5 10 Sekunden

8 37 5 Positionierung der Paddles in anterolateraler Position, d. h., das eine unterhalb der rechten Clavicula und das andere in der linken Axilla Falls Paddels zu groß sind und die Gefahr eines Spannungsbogens besteht, können die Paddels auch in antero-posteriorer Position (1 Paddel am Rücken links unterhalb der Scapula, das andere links am Thorax parasternal) angelegt werden Die empfohlene Energiedosis beträgt 4 J/kg (biphasisch oder monophasisch) für den ersten und alle folgenden Schocks zz Automatische Defibrillatoren (AED) Kein manueller Defibrillator Einsatz AED Kinder 1 8 Jahre ggf. Dosisreduktion auf J, ansonsten muss ein AED mit voreingestellten Dosen für Erwachsene verwendet werden Atemwegsmanagement bei Reanimation Falls Maskenbeatmung schwierig und Intubation nicht möglich: Atemwegsalternativen anwenden: Larynxmaske, Larynxtubus (bei größeren Kindern) (7 Kap. 8, ) Notfallintubation = orale Intubation (einfacher, schneller, möglichst mit passendem Führungsstab) Unter Reanimation höchstmögliche Sauerstoffkonzentration verwenden (wenn möglich 100%), nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs FiO 2 soweit reduzieren, dass Ziel-Sättigungswerte von 94 98% erreicht werden (Ausnahme: Rauchgasinhalation, schwere Anämie)

9 38 Kapitel 5 Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) D Dislokation etco2 Inspektion O Obstruktion Absaugen P Pneumothorax Einseitiges AG Hypersonorer Klopfschall E Equipment O2 angeschlossen? Beatmungsgerät defekt? S Stomach Magen gebläht? Absaugen!.. Abb. 5.4 DOPES Nach Intubation durchgehende Thoraxkompressionen Atemfrequenz 10 12/min Nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs Atemfrequenz 12 20/min, keine Hyperventilation Nach Intubation oder Larynxmaske keine Unterbrechung von Herzdruckmassagen zur Beatmung notwendig Überprüfung der Tubuslage mittels Kapnographie oder CO 2 -Detektor (kein CO 2 Fehlintubation oder Kreislaufstillstand) Sichere Fixierung des Tubus und regelmäßige Überprüfung der Tubuslage Korrekte Beatmung = sichtbare Thoraxexkursionen Bei akuter Verschlechterung unter Beatmung oder fehlender Thoraxexkursion: Ursachenforschung DOPES (. Abb. 5.4) Legen einer Magenablaufsonde nach Intubation V. a. (Spannungs-)Pneumothorax:»blinde«Pleuradrainage mit grauem 16 G Abbocath im 2. ICR medioklavikulär am oberen Rippenrand

10 39 5 0,1 ml/kg 1 ml 9 ml.. Abb. 5.5 Verdünnung von Adreanin bei Kindern Zugang und Medikamente 7 Tabelle Inneneinband Max. 1 min. bis zum erfolgreichen Zugang Zumeist direkte Anlage eines i. o.-zugangs notwendig (7 Kap. 4)! Bei i.o.-zugang nach jeder Medikamentengabe mit 3 10 ml NaCl 0,9% nachspülen Adrenalin 1 mg ad 10 ml NaCl 0,9% verdünnen 0,1 ml/kg pro Einzelgabe = 0,01 mg/kg (. Abb. 5.5) Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie: Amiodaron 5 mg/kg als Bolus nach 3. und 5. Defibrillation Atropin: kein Medikament der kardiopulmonalen Reanimation, bei vagal bedingter Bradykardie 0,02 mg/kg (mind. 0,1 mg!) Natrium-Bikarbonat: keine routinemäßige Verabreichung, nur bei prolongierter Reanimation und nachgewiesener metabolischer Azidose erwägen (1 2 mmol/kg langsam i.v./i.o.)

11 40 Kapitel 5 Kardiopulmonale Reanimation (ERC-Leitlinien 2010) Vasopressin (0,4 IE/kg)/Terlipressin (0,02mg/kg): Ultima ratio bei adrenalin-refraktären Reanimationsbemühungen Beendigung der Reanimation Wenn keine EKG-Aktivität und kein Kreislauf nach min. bei optimal durchgeführten CPR-Maßnahmen Abbruch der Maßnahmen gerechtfertigt Trotzdem vorher an reversible und behandelbare Ursachen (4Hs und HITS) denken (. Abb. 5.1) Ausnahmen: Hypothermie (Ertrinkung, Unterkühlung im Freien), Intoxikationen Postreanimationsbehandlung Hypothermiebehandlung in Zentrum erwägen (Datenlage für Kinder jenseits der Neugeborenenlage bisher unklar, bei beobachtetem Kollaps oder persistierendem Koma nach erfolgreicher Reanimation strenge, individuelle Indikationsstellung) Keine aktive Wiedererwärmung von hypothermen Kind nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs (Ausnahme Körpertemperatur <32 C) Link: Deutsche Version der ERC-Leitlinien Hinweis: die amerikanischen PALS-Leitlinien der AHA beginnen mit 15 (2 Helfer)/30 (1 Helfer) Herzdruckmassagen

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