Reanimation im Kindesalter jenseits der Neugeborenenperiode/(Basismaßnahmen und erweiterte Maßnahmen)

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1 Leitlinie 16/ H. Stopfkuchen Reanimation im Kindesalter jenseits der Neugeborenenperiode/(Basismaßnahmen und erweiterte Maßnahmen) Klassifikationsschema der Empfehlungen 2000 : I. Einhellige Meinung gestützt auf eine oder mehrere exzellente randomisierte, kontrollierte Studien II a. Positive Meinung gestützt auf mehrere Studien II b. Fraglich positive Meinung gestützt auf nur einige wenige Studien III. Ohne nachgewiesenen Nutzen bzw. ggf. sogar schädlich Class indeterminate: Bislang wissenschaftlich nicht belegt Im Gegensatz zur Situation bei den Erwachsenen ist bei Kindern die häufigste Ursache für einen Herzstillstand eine vorausgehende Ateminsuffizienz und die zweithäufigste eine Herz-Kreislauf-Insuffizienz infolge von Flüssigkeits- bzw. Blutverlust oder im Rahmen einer Sepsis. Primär kardial verursachte Herzstillstände (z.b. Arrhythmie) sind dagegen im Kindesalter extrem selten. Dementsprechend ist die Asystolie die häufigste Rhythmusstörung, die bei Kindern einem Kreislaufstillstand zugrunde liegt. Die Asystolie kann dabei Folge eines respiratorischen (Atemstillstand) und/oder zirkulatorischen (Schock) Versagens sein. Massnahmen zum Feststellen eines Herz-Atem-Stillstands Prüfen des Bewußtseinszustands 1. Reaktion auf laute Ansprache 2. Reaktion auf Kneifen, Rütteln (nicht nach Schädelhirn- oder Halstrauma) Prüfen der Atmung 1. Beobachten von Thorax- und/oder Abdominalexkursionen 2. Hören und Fühlen eines oronasalen Atemgasstroms 1

2 Prüfen des Kreislaufs 1. Nach zwei initialen effektiven Beatmungshüben Hinweisen auf intakten Kreislauf nachgehen (Class IIa) --- Normale Atemtätigkeit Beobachten von Thorax-und/oder Abdominalexkursionen Hören und Fühlen eines oronasalen Atemgasstroms --- Feststellen von Husten --- Beobachten von Spontanbewegungen 2. Tasten des Pulses in einer großen Arterie (Arteria brachialis; Arteria carotis communis) (nur Erfahrene!) 3. Auskultation der Herztöne (nur Erfahrene!) Primäre Reanimationsmaßnahmen bei Diagnosestellung eines Herz-Atem-Stillstandes Vorgehen außerhalb der Klinik bei Anwesenheit von nur einem Helfer Säuglinge und Kinder unter 8 Jahren Sofortiger Beginn mit der kardiopulmonalen Reanimation. Nach etwa einer Minute Aktivieren des Rettungssystems (Telefon). Ausnahme: Sofortiges Aktivieren des Rettungssystems beim Eintreten eines Herz-/Atemstillstands bei einem Kind mit bekannter Arrhythmie; ggf. sofort Defibrillationsversuch (Class indeterminate) Kinder über 8 Jahre Sofortiges Aktivieren des Rettungssystems (Telefon); ggf. sofort Defibrillationsversuch. Danach Beginn mit der kardiopulmonalen Reanimation. Ausnahmen: nach Ertrinkungsunfall, Trauma, Drogenunfall sofortiger Beginn mit der kardiopulmonalen Reanimation (Class indeterminate) Vorgehen außerhalb der Klinik bei Anwesenheit von zwei Helfern Sofortiger Beginn mit der kardiopulmonalen Reanimation durch einen Helfer. Sofortiges Aktivieren des Rettungssystems durch den zweiten Helfer (Telefon). Lagerung 1. Rückenlage auf fester, flacher Oberfläche 2

3 2. Nach bzw. bei Verdacht auf Schädelhirn- oder Halstrauma Umlagern nur achsengerecht unter Zug und Fixierung von Kopf und Hals (dies muß bei der Durchführung auch aller weiteren Reanimationsmaßnahmen beachtet werden!) Atemwege freimachen/freihalten 1. Anheben des Kinns und leichtes Überstrecken des Kopfes (bei Säuglingen weniger als bei älteren Kindern) 2. Bei Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung nur Anheben und Vorschieben des Unterkiefers 3. Ggf. Entfernen von sichtbaren Fremdkörpern (mit dem Zeigefinger) oder von Erbrochenem (Auswischen) Beatmung Ohne Hilfsmittel - Säuglinge: Mund zu Mund und Nase bzw. Mund zu Nase (Class IIb) - Kleinkinder/Kinder: Mund zu Mund (Nase verschlossen) Mit Hilfsmittel ohne und mit Sauerstoff (Reservoirbeutel!) - selbstfüllender Beatmungsbeutel: Ventil-Maske-System (Class IIa) - selbstfüllender Beatmungsbeutel: Ventil-Larynxmaske-System - selbstfüllender Beatmungsbeutel: Ventil-Tubus-System Beatmungsfrequenz Initial 2 bis 5 effektive d.h. mit sichtbaren Thoraxexkursionen einhergehende Atemhübe (Dauer jeweils 1 bis 1.5 bis 2 sek pro Atemhub) (Class indeterminate). Danach - Säuglinge und Kinder unter 8 Jahren: 20 mal/min - Kinder über 8 Jahre: 12 mal/min Größe des Atemzugs 1. Deutlich sichtbares Heben des Thorax (bei Beatmung ohne Sauerstoff- Zufuhr) 2. Sichtbares Heben des Thorax (bei Beatmung mit mehr als 40% Sauerstoff) Herzdruckmassage 3

4 Lokalisation Untere Sternumhälfte Technik - Säugling: Mit zwei Fingern (ein Helfer) oder mit einem oder beiden Daumen der den Thorax umgreifenden Hände (zwei Helfer) - Kind unter 8 Jahren: Mit Handballen einer Hand - Kind über 8 Jahre: Mit dem Handballen einer Hand, auf die die zweite Hand zur Druckunterstützung gesetzt wird Kompressionstiefe 1. Etwa ein Drittel bis zur Hälfte des Thoraxdurchmessers 2. Puls muß in zentralen Arterien tastbar sein Kompressionsgeschwindigkeit - Säugling: 100mal/min - Kinder: 100mal/min um eine Zahl tatsächlich applizierter Kompressionen von 100/min (Säuglinge) bzw. 80/min (Kinder) zu erreichen. Dauer der Kompression Säuglinge/Kinder: 50% der Zeit eines Kompressions-Relaxationszyklus Verhältnis der Häufigkeit von Herzdruckmassage zu Beatmung Ein oder zwei Helfer - Säugling und Kind unter 8 Jahre 5 : 1 - Kind über 8 Jahre: 15 : 2 (Class IIb) (nach Intubation und bei zwei Helfern: 5 : 1) Koordination von Kompression und Beatmung Ohne Intubation: - Säugling/Kind unter 8 Jahre: Kompressionspause nach jeder 5. Kompression - Kind über 8 Jahre: Kompressionspause nach jeder 15. Kompression Nach Intubation: Kompressionspausen nicht erforderlich Erweiterte Reanimationsmaßnahmen 4

5 Die effiziente Durchführung der primären Reanimationsmaßnahmen ist die Voraussetzung dafür, dass erweiterte Maßnahmen erfolgreich sein können. Letztere dienen dem Wiederherstellen der spontanen Zirkulation Medikamente Sauerstoff Bei jeder Reanimation sollte soviel Sauerstoff wie möglich zugeführt werden. Die Medikamentenzufuhr sollte vorzugsweise intravenös oder intraossär erfolgen. Adrenalin kann auch endotracheal verabreicht werden. Adrenalin Adrenalin ist das einzige Medikament, das beim Herzstillstand nachgewiesenermaßen von Nutzen ist. Dosierungen Säuglinge und Kinder unter 8 Jahren: Asystolie oder symptomatische Bradykardie 0.01 mg/kg KG (= 0.1 ml/kg KG einer 1: Lösung) intravenös oder intraossär oder 0.1 mg/kg KG (= 0.1 ml/kg KG einer 1:1000-Lösung) in 3 bis 5 ml physiologischer Kochsalzlösung endotracheal (Class IIb). Bei Erfolglosigkeit nach 3 bis 5 Minuten wiederholen. Ggf. bei Wiederholung: 0.1 bis 0.2 mg/kg KG (= 0.1 bis 0.2 ml/kg KG einer 1:1000-Lösung) intravenös oder intraossär (Class IIb). Kinder älter als 8 Jahre Asystolie: 1 mg (10 ml einer 1: Lösung) intravenös (mit 20 ml physiologischer Kochsalzlösung nachspülen) bzw. 2 bis 2.5 mg endotracheal. Ggf. alle 3 bis 5 min wiederholen. Bei Erfolglosigkeit: Ggf. bis 0.2 mg/kg KG intravenös. Nach Wiederherstellen eines spontanen Kreislaufs: Dauerinfusion mit Adrenalin: 0.1 bis 1.0 µg/kg KG/min (Dosierung richtet sich nach dem klinischen Erfolg) Bikarbonat Der Einsatz von Bikarbonat sollte nur bei lang andauerndem Herz- Kreislaufstillstand trotz effektiver Ventilation und Herzdruckmassage nach Adrenalingabe (Class IIb), bei nachgewiesener schwerer metabolischer Azidose (Class IIb) sowie bei symptomatischen Kindern mit Hyperkaliämie (Class IIa), 5

6 Hypermagnesiämie (Class IIb) und bei Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva erfolgen. Initiale Dosierung: 1 mmol/kg KG (= 1 ml/kg KG einer 8.4%igen Lösung) langsam (d.h. > 2 Minuten) intravenös oder intraossär. Kalzium: Die Anwendung von Kalzium beschränkt sich auf die Fälle mit nachgewiesener Hypokalziämie und Hyperkaliämie. Darüberhinaus sollte die Gabe von Kalzium auch zur Behandlung einer Hypermagnesiämie sowie einer Intoxikation mit Kalziumblockern in Betracht gezogen werden. Dosierung: 0.2 ml/kg KG 10%iges Kalziumchlorid [100 mg/ml] langsam über 10 bis 20 Sekunden i.v.. Ggf. nach 10 Minuten wiederholen. Es kann auch Kalzium-Gluconat 10% ( ml/kg KG) eingesetzt werden. Atropin Atropin wird empfohlen zur Behandlung einer symptomatischen Bradykardie, verursacht durch einen AV-Block oder durch eine gesteigerte Vagus-Aktivität Class I). Dosierung: 0.02 mg/kg KG (niedrigste Einzeldosis: 0.1 mg; höchste Einzeldosis: 0.5 mg < 8 Jahre bzw. 1.0 mg > 8 Jahre) intravenös oder intraossär (ggf. auch endotracheal). Ggf. nach 5 Minuten wiederholen (maximale Gesamtmenge: 1.0 mg < 8 Jahre bzw. 2.0 mg > 8 Jahre) Amiodaron (Cordarex Injektionslösung) Indikationen: Elektroschockresistentes Kammerflimmern bzw. pulslose Kammertachykardie, d.h. wenn nach drei Elektroschocks, einmaliger Adrenalingabe und nochmaligem Elektroschock Kammerflimmern bzw. pulslose Kammertachykardie fortbestehen bzw. wieder auftreten. Dosierung: 5 mg/kg KG rasch intravenös. Spülung und Volumengabe Jedem Medikament, das während der Reanimationsmaßnahmen peripher (venös oder intraossär) zugeführt wird, sollte eine Bolusinjektion (5 bis 10 ml, je nach Größe des Kindes) mit isotoner Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat folgen. Indikation und Umfang einer Volumentherapie richten sich nach der Grunderkrankung. Bei anzunehmender Hypovolämie werden initial mindestens 10 ml/kg KG isotone Kochsalzlösung oder eine andere Vollelektrolytlösung über 10 min intravenös infundiert. 6

7 Defibrillation Die Defibrillation mittels Elektroschock ist die erste weiterführende und auch definitive Behandlungsmaßnahme beim Vorliegen von Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie. Kammerflimmern und pulslose Kammertachykardie sind aber außerhalb der Klinik extrem selten Ursachen eines Herzstillstands im Kindesalter (jünger als 8 Jahre). Deshalb wird ein Defibrillationsversuch im Kindesalter nur dann durchgeführt, wenn im EKG Kammerflimmern bzw. Kammertachykardie nachweisbar ist, wenn beobachtet wird, daß ein Kind mit bekanntem Herzfehler oder bekannter Arrhythmie plötzlich kollabiert und einen Herz-/Atemstillstand aufweist, oder wenn beobachtet wird, daß ein zuvor gesundes Kind plötzlich kollabiert und einen Herz-/Atemstillstand hat. In diesen eher seltenen Fällen ist dann die sofortige Defibrillation die entscheidende therapeutische Maßnahme. Da Kinder im Alter über 8 Jahren mit Herz-/Atemstillstand wie Erwachsene behandelt werden, gehört bei ihnen der Defibrillationsversuch zu den primären Reanimationsmaßnahmen. Bei Säuglingen werden Kinderelektroden (Durchmesser: 8 cm) verwendet. Die zur Defibrillation benötigte Energie beträgt 2 J/kg KG. Bei Wiederholungen wird diese Energie auf 4 J/kg KG erhöht Automatisierte externe Defibrillatoren dürfen nur bei Kindern eingesetzt werden, die älter als etwa 8 Jahre sind. Dosierungstafeln Überall dort, wo Kinder medizinisch betreut werden und ein erhöhtes Risiko für das Eintreten einer Reanimationssituation besteht (z.b. Intensivstationen, Operationssäle, Röntgenabteilungen) sollten übersichtliche Flussdiagramme für die Reanimation von Kindern angebracht sein, die auch Angaben über Standardverdünnungen und pro Kilogramm Körpergewicht ausgerechnete Mengen der Reanimationsmedikamente enthalten. Quellen Die vorliegenden Leitlinien zu dem Thema Reanimation im Kindesalter jenseits der Neugeborenenperiode stützen sich ganz wesentlich auf die Empfehlungen des World s Resuscitation Council [Teilnehmende Councils: 7

8 American Heart Association, Australian Resuscitation Council, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, New Zealand Resuscitation Council, Resuscitation Councils of Latin America, Resuscitation Councils of Southern Africa], die im August 2000 als Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - International Consensus on Science sowohl in Circulation [Volume 102, No 8; 2000] als auch in Resuscitation [Volume 46; 2000] publiziert wurden. Ablaufschemata Die folgenden Ablaufschemata stellen das Vorgehen beispielhaft dar. Ablaufschema I: Asystolie oder elektromechanische Dissoziation (elektrische Aktivität ohne tastbaren Puls) 1. Primäre Reanimationsmaßnahmen 2. - Intubation - Beatmung mit 100% Sauerstoff - Adrenalin e.t. 0.1 mg/kg KG (1 :1000/0.1 ml/kg KG) 3. Legen eines intravenösen oder intraossären Zugangs 4. Adrenalin i.v./i.o mg/kg KG (1:10 000/0.1 ml/kg KG) 5. Feststellen und Behandeln möglicherweise zugrundeliegender Ursachen wie: Schwere Hypovolämie Schwere Hypoxämie Schwere Azidose Hyper-/Hypokaliämie Metabolische Störungen Spannungspneumothorax Herzbeuteltamponade Toxine/Gifte Tiefe Hypothermie 6. Fortsetzen der kardiopulmonalen Reanimation über 3 min 7. Gabe weiterer Adrenalindosen (alle 3 bis 5 Minuten): i.v./i.o./e.t.: 0.1 (- 0.2) mg/kg KG (1:1000/0.1ml/kg KG) 8. Ggf. Bikarbonat: 1 mmol/kg KG (= 1 ml/kg KG einer 8.4%igen Lösung) i.v. oder i.o. 8

9 Ablaufschema II: Kammerflimmern/Kammerflattern sowie Kammertachykardie ohne tastbaren Puls 1. Fortsetzen der Primären Reanimationsmaßnahmen 2. Präkordialer Schlag 3. Defibrillationsversuch mit 2 J/kg KG Bei Erfolglosigkeit 2. Defibrillationsversuch mit 4 J/kg KG Bei Erfolglosigkeit 3. Defibrillationsversuch mit 4 J/kg KG 4. Intubation 5. Beatmen mit 100% Sauerstoff 6. Legen eines i.v. oder i.o. Zuganges 7. Adrenalingabe: i.v./i.o mg/kg KG (1:1000/0.1 ml/kg KG) e.t. 0.1 mg/kg KG (1:1000/0.1 ml/kg KG) 8. Fortsetzen der kardiopulmonalen Reanimation über 1 min 9. Defibrillationsversuch mit 4 J /kg KG 10. Gabe von Amiodaron: 5 mg/kg KG als Bolus i.v. oder i.o. 11. Gabe von Lidocain 1 mg/kg KG i.v., i.o. oder e.t. 12. Fortsetzen der kardiopulmonalen Reanimation über 1min 13. Weitere Adrenalingaben: i.v./i.o./e.t.: 0.1 (- 0.2) mg /kg KG (1:1000/0.1 ml/kg KG). Wiederholung alle 3-5 min. Nach jeder Adrenalingabe Defibrillationsversuch mit 4 J /kg KG Verfahren zur Konsensbildung: Erstellungsdatum: H. Stopfkuchen mit dem Vorstand der GNPI Letzte Aktualisierung: H. Stopfkuchen, konsentiert in einer Delphikonferenz (28 Neonatologen), einberufen vom Vorstand der GNPI. 9