Neue Reanimationsleitlinien des ERC

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1 Neue Reanimationsleitlinien des ERC Andreas Bertsch, Facharzt für Anästhesiologie, ERC-Instructor, Städtisches Klinikum Karlsruhe 20. März 2006

2 VOL. 67 SUPPLEMENT 1 DECEMBER 2005 ISSN European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Edited by Jerry Nolan and Peter Baskett

3 Nationale und internationale Organisationen ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) ARC NZRC AHA HSFC ERC CLAR RCSA Australien Neuseeland USA Kanada Europa Südamerika Südafrika Deutschland Bundesärztekammer (BÄK) 9 weitere europäische Staaten Deutscher Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung Bundesarbeitsgemeinschaft Erste Hilfe

4 Alles neu? Das Problem bleibt gleich!

5 Level of Evidence (LOE) Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 Level 6 Level 7 Level 8 Evidenz Randomisierte klinische Studien mit substanziellen Therapieeffekten oder Metaanalysen solcher Studien Randomisierte klinische Studien mit geringeren oder weniger signifikanten Therapiewirkungen Prospektive, kontrollierte, nicht-randomisierte Kohortenstudie Historische, nicht-randomisierte Kohorten- oder Fallkontrollstudien Fallserien keine Kontrollgruppen Tiermodelle und mechanische Modelle Extrapolation von existierenden Daten, die für andere Fragestellungen gesammelt wurden, theoretische Analysen Allgemeine Meinung; Expertenmeinung; allgemein akzeptierte Praxis

6 Schnelle Hilfe ist wichtig! Zusammenarbeit und Algorithmen auch!

7 Früh-Defibrillation in Laienhänden Überlebensrate 80 74% P r o z e n t % 53% 49% Fluggesellschaft Spielcasino 0 gesamt < 3 min > 3 min Page RL et al &Valenzuela TD et al, N Eng J Med 2000, 343: &

8 BLS-Algorithmus für Erwachsene Keine Reaktion? behutsam an den Schultern schütteln und laut ansprechen Hilferuf bei Spontanatmung: Stabile Seitenlage Atemwege freimachen Keine normale Atmung? Notruf Kopf überstrecken, Kinn anheben max. 10 sec sehen, hören, fühlen bei Zweifel: nach dem Notruf mit HDM beginnen 30 HDM Herzdruckmassagen 2 Beatmungen 30 HDM

9 1. Druckpunkt BLS-Herzdruckmassage Platzieren Sie den Ballen einer Hand in der Mitte des Brustkorbes Legen Sie den Ballen ihrer anderen Hand auf die erste

10 2. Körperhaltung BLS-Herzdruckmassage Oberkörper des Patienten muss flach und auf einer harten Unterlage liegen ( Herzbrett oder auf dem Boden) Druck- und Entlastungsphase der Herzdruckmassagen sollen die gleiche Länge haben X Frequenz: 100 HDM / Minute Kompressionstiefe: 4-5 cm Wechsel nach 2 Minuten (= 5 Zyklen HDM/Beatmung)

11 BLS-Herzdruckmassage

12 BLS-Beatmung Esmarch - Handgriff (Head tilt - chin lift) Beatmung mit Ambu - Beutel und Maske Tidalvolumen ca. 6-7 ml / kg KG ( ml) Falls die ersten beiden Beatmungen ineffektiv waren, Mund öffnen und evtl. Flüssigkeiten herauslaufen lassen / absaugen

13 BLS-Beatmung Inspirationszeit: 1 Sek. Hohe intraorale Drücke vermeiden, da die Luft in den Magen insuffliert werden kann 1 Sek. Zeit für die passive Exspiration belassen wenn möglich, Krikoiddruck/Sellick Handgriff X

14 BLS verdoppelt bis verdreifacht das Überleben nach beobachtetem Keislaufstillstand Nach mehreren Minuten eines Kreislaufstillstandes ohne erste Hilfe verbessert Basisreanimation vor einer Defibrillation die Prognose signifikant gegenüber einer direkten Defibrillation ohne vorherige CPR! Cobb et al., JAMA 1999; Wik et al., JAMA 2003; Stotz et al., Resuscitation 2003

15 Defibrillation Die Chancen, ein Kammerflimmern erfolgreich zu defibrillieren, nehmen mit jeder Minute um 10 15% ab!

16 Defibrillation: Sicherheit und Energie Sauerstoff mindestens 1 m aus der Defibrillationszone entfernen Energie des initialen Schocks bei Erwachsenen 360 J* Alle folgenden Schocks werden ebenfalls mit einer Energie von 360 J* abgegeben Direkt nach der Schockabgabe BLS wieder aufnehmen und mit HDM beginnen Nach 2 Minuten Rhythmuskontrolle (Pulskontrolle bei Rhythmuswechsel) * oder biphasisches Äquivalent

17 Ein-Schock-Strategie Geringste Pausen ( no flow time > 15 Sekunden) der Basisreanimation verschlechtern die Prognose deutlich Nach Möglichkeit sollte immer eine biphasische Entladungscharakteristik gewählt werden Erfolgsrate > 90% bei erstem Schock

18 Verschiedene Wellenformen amps amps 0 30 msec Zeit msec Zeit monophasisch trapezoidal biphasisch abgeschnitten exponentiell

19 AED-Algorithmus Keine Reaktion? Atemwege freimachen Keine normale Atmung CPR 30:2 Bis AED angeschlossen ist Hilferuf AED holen oder holen lassen Notruf Rhythmusanalyse durch AED Schock empfohlen Kein Schock empfohlen 1 Schock J biphasisch oder 360 J monophasisch Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min Fortführen bis der Patient wieder anfängt, normal zu Atmen Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min

20 Auswirkungen auf First-Responder Laien und Ersthelfer sollen bei Verwendung eines AED den ersten Schock sobald als möglich abgeben Die Bedeutung von frühzeitigen, ununterbrochenen Thoraxkompressionen soll aber noch einmal betont werden Wenn möglich HDM durchführen lassen, bis AED bereit ist

21 ALS-Atemwegssicherung und Beatmung Ziele Optimale Oxygenierung Keine Unterbrechung der HDM Einfachere Beatmung Reduktion der Aspirationsgefahr

22 ALS-Atemwegssicherung und Beatmung Intubation Intubation nur durch geschultes Personal Tubus-Lagekontrolle: - Einführen unter Sicht - Ösophagusdetektor - 5-Punkt-Auskultation - bilaterale Thoraxexpansion - Tubuskondensation - exspiratorischer CO 2 -Messung

23 ALS-Atemwegssicherung und Beatmung Alternative Methoden Combitube LM (Larynxmaske)

24 ALS-Atemwegssicherung und Beatmung Alternative Methoden Larynxtubus

25 ALS-Notfallmedikamente

26 Sauerstoff Notfallmedikamente So früh und so viel als möglich Beatmungsbeutel nur mit Reservoir und angeschlossenem Sauerstoff verwenden

27 i.v.- oder i.o.-gabe: Notfallmedikamente Adrenalin (Suprarenin 1 Amp.= 1mg/ml) 1 mg alle 3 5 min Endobronchiale Gabe: 2 bis 3-fache i.v. Dosis verdünnt mit 10 ml Aqua plus 10 ml Luft Für die Verwendung höherer Adrenalindosen gibt es keine Beweise

28 Notfallmedikamente Atropin (1 Amp. mit 1ml = 0,5 mg) Asystolie und PEA < 60/min, nach erster Adrenalin-Gabe Dosierung: 3 mg i.v. oder i.o.

29 Notfallmedikamente Amiodaron (Cordarex 1 Amp. 3ml = 150 mg) Schockresistentes VF/pulsl. VT Dosierung: 300 mg i.v. oder i.o. vor 4. Defibrillation nochmals 150 mg bei erneutem VF/pVT oder refraktärem VF/pVT, gefolgt von 900 mg / 24 h

30 Lidocain (1 Amp. mit 10 ml 1% oder 5 ml 2% = 100 mg) Schockresistentes VF / pulslose VT falls Amiodaron nicht vorhanden ist Kein Lidocain nach Amiodaron Dosierung: Notfallmedikamente 100 mg i.v. (1 1,5 mg/ kg KG) Evtl. weiterer Bolus von 50 mg Gesamtdosis sollte in der ersten Stunde nicht über 3 mg / kg KG liegen e.b. 2-3-fache Dosis

31 Natriumbikarbonat 8,4 % Keine Routinegabe empfohlen Dosierung: Notfallmedikamente Bei Begründung 50 mmol (50 ml) Wenn notwendig Wiederholung der Dosis Zentralvenöse oder arterielle Blutgasanalyse so früh wie möglich

32 Notfallmedikamente Magnesiumsulfat 50% (Amp. 10 ml / 5 g) Torsade de Pointes-Tachykardie Digoxinintoxikation Schockrefraktäres VF bei V.a. Hypomagnesiämie Ventrikuläre Tachyarrhythmie bei V.a. Hypomagnesiämie Dosierung: 2 g i.v. (= 4 ml der 50% Mg-Sulfat Lösung) Wiederholung nach min

33 Theophyllin Notfallmedikamente (Bronchoparat 1 Amp. 10 ml / 200 mg) Asystolie Atropinrefraktäre Bradykardie mg langsam i.v. (5 mg / kg KG)

34 Universeller ALS-Algorithmus Keine Reaktion? Atemwege freimachen Auf Lebenszeichen achten REA-Team rufen CPR 30:2 bis Defibrillator/EKG-Monitor angeschlossen Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock J biphasisch oder 360 J monophasisch Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min Während CPR: Reversible Ursachen korrigieren* Elektrodenposition und Kontakt überprüfen Versuchen / Überprüfen: i.v.-zugang Atemwege sichern und Sauerstoff Ununterbrochene HDM sobald Atemweg gesichert Adrenalin alle 3 5 min Erwägen: Amiodaron, Atropin, Magnesium *Reversible Ursachen (4 H und HITS) Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Intoxikation Hypo/Hyperkaliämie, Thrombose, Metabolische Entgleisung koronar/pulmonal Hypothermie Spannungspneu nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min

35 Universeller ALS-Algorithmus Keine Reaktion? Atemwege freimachen Auf Lebenszeichen achten 1 5 Bestandteile CPR 30:2 bis Defibrillator/EKG-Monitor angeschlossen REA-Team rufen Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock J biphasisch oder 360 J monophasisch Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min Während CPR: 4 Reversible Ursachen korrigieren* Elektrodenposition und Kontakt überprüfen Versuchen / Überprüfen: i.v.-zugang Atemwege sichern und Sauerstoff Ununterbrochene HDM sobald Atemweg gesichert Adrenalin alle 3 5 min Erwägen: Amiodaron, Atropin, Magnesium *Reversible Ursachen (4 H und HITS) 5 Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Intoxikation Hypo/Hyperkaliämie, Thrombose, Metabolische Entgleisung koronar/pulmonal Hypothermie Spannungspneu nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) 2 3 Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min

36 Universeller ALS-Algorithmus Keine Reaktion? Atemwege freimachen Auf Lebenszeichen achten REA-Team rufen 1 CPR 30:2 bis Defibrillator/EKG-Monitor angeschlossen Rhythmus beurteilen

37 Universeller ALS-Algorithmus Keine Reaktion? Atemwege freimachen Auf Lebenszeichen achten REA-Team rufen CPR 30:2 bis Defibrillator/EKG-Monitor angeschlossen Rhythmus beurteilen

38 Universeller ALS-Algorithmus Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock J biphasisch oder 360 J monophasisch Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min

39 Universeller ALS-Algorithmus Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock J biphasisch oder 360 J monophasisch Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min Nach jeder Schockabgabe: Sofort BLS wieder aufnehmen und 2 Minuten fortsetzen, egal welcher Rhythmus zu sehen ist Ausnahme: Patient zeigt Lebenszeichen

40 Universeller ALS-Algorithmus defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock J biphasisch oder 360 J monophasisch Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min Rhythmus beurteilen 2. Zyklus: Rhythmusinterpretation 3. Zyklus Unmittelbar vor dem dritten Schock: Adrenalingabe ( Medikament-Schock-CPR- Analyse-Sequence ) 4.Zyklus In der Pause vor dem evtl. notwendigen 4. Schock: Amiodarongabe (300 mg)

41 Universeller ALS-Algorithmus Rhythmus beurteilen nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) 3 Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min

42 Universeller ALS-Algorithmus Rhythmus beurteilen 1 mg Adrenalin sobald ein i.v. Zugang gelegt ist 3 mg Atropin als Vagolytikum Schnellstmögliche Sicherung der Atemwege: kontinuierliche HDM Bei Schwierigkeiten der Unterscheidung Asystolie feines VF: Keine Defibrillation nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) Sofortige Wiederaufnahme CPR 30:2 für 2 min

43 Universeller ALS-Algorithmus Während CPR: Reversible Ursachen korrigieren* Elektrodenposition und Kontakt überprüfen Versuchen / Überprüfen: 4 i.v.-zugang Atemwege und Sauerstoff Ununterbrochene HDM sobald Atemweg gesichert Adrenalin alle 3 5 min Erwägen: Amiodaron, Atropin, Magnesium

44 Universeller ALS-Algorithmus Während CPR: Reversible Ursachen korrigieren* Elektrodenposition und Kontakt überprüfen Versuchen / Überprüfen: i.v.-zugang Atemwege und Sauerstoff Ununterbrochene HDM sobald Atemweg gesichert Adrenalin alle 3 5 min Erwägen: Amiodaron, Atropin, Magnesium

45 Universeller ALS-Algorithmus 5 *Reversible Ursachen (4 H und HITS) Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Intoxikation Hypo/Hyperkaliämie, Thrombose metabolische Potenziell Entgleisungreversible Ursachen koronar/pulmonal Hypothermie Spannungspneu

46 Universeller ALS-Algorithmus *Reversible Ursachen (4 H und HITS) Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Intoxikation Hypo/Hyperkaliämie, Thrombose metabolische Entgleisung koronar/pulmonal Hypothermie Spannungspneu

47 Auswirkung auf den Rettungsdienst Bei protrahiertem Kreislaufstillstand (> 5 min) sollte vor der Defibrillation etwa 2 min Herz-Lungen- Wiederbelebung durchgeführt werden Beachte: Paramedics führten in diesen Studien eine Atemwegssicherung mit Intubation und 100% Sauerstoffgabe durch

48 Bedingungen für das Überleben Grunderkrankung muss überlebbar sein Früher Einsatz der CPR und Defibrillation Koordiniertes Handeln mit konsequentem befolgen der Algorithmen Optimale Intensivtherapie Rezidivprophylaxe (AICD, SM, PCI, etc.)

49 Beenden der Reanimation Asystolie länger als 20 Minuten (keine reversiblen Ursachen, keine Hypothermie!) DNAR, Patientenwille Alle wollen in Würde sterben Patienten im Finalstadium einer Erkrankung Nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen

50 Postreanimationsphase Patienten mit milder Hypothermie sollten nicht aktiv erwärmt werden. Aktive Hypothermie nach Herzstillstand für ausgewählte Patientenkollektive. Febrile Patienten sollten in den ersten 72 h mit Antipyretika behandelt werden. Serumkalium zwischen 4,0 und 4,5 mmol / l halten. Normotension anstreben, regelmäßige BZ-Kontrollen. Bei Patienten, die nach Herzstillstand eine mechanische Beatmung benötigen, sollten die Ventilationsparameter im physiologischen Bereich liegen. Hyperventilation kann schädlich sein und sollte vermieden werden. Ausnahme: Patienten mit Hirndruckzeichen nach Reanimation

51 Die vier wichtigsten Änderungen push hard and push fast 30 Herzdruckmassagen (HDM) : 2 Beatmungen (außer Neugeborene) Die Beatmung erfolgt über 1 sec und sollte die Brust sichtbar heben Ein-Schock-Strategie gefolgt von sofortiger HDM

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