Notfallmedizin up to date

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1 Notfallmedizin up to date Reanimation: Leitlinien 2005 Was gibt es Neues? Gemeinschaftsverstaltung der Akademie für ärztliche Fortbildung, Rheinland-Pfalz, der Klinik für Anästhesiologie, Johannes Gutenberg-Universität und der Lehranstalt für Rettungsdienst Samstag, 2. Juli A B S C H R I F T E N VON F O L I E N, N O T I Z E N UND E I G E N E E R G Ä N Z U N G E N - Management der Atemwege A. Thierbach Klinik f. Anästhesiologie Uni Mainz Folie 1 Basismaßnahmen Freimachen der Atemwege Entfernung von Fremdkörpern Herzdruckmassage bis 100 / Min. 4 5 cm den Thorax komprimieren Druck. Entlastung 1 : 1 2 Beatmungen / 15 Thoraxkompressionen Folie 2 Beatmungseinleitung bei Reanimation 2 initiale langsame Beatmungen über 2 Sec. bis zum kompletten Heben des Thorax der Helfer sollte seinen Atemrhythmus beibehalten (also nicht hyperventilieren) Mund-zu-Nase-Beatmung wenn infolge von Verletzungen keine Beatmung Mundzu-Mund möglich ist Folie 3 Maskenbeatmung: Gefahr der Regurgitation und Aspiration wegen Magenüberblähung für eine Reanimation kaum geeignet

2 2 rel. langsam durchführen geringere Gefahr der Mageninsufflation immer Reservoirbeutel am Ambubeutel anbringen, da dann höhere O 2 Konz. gewährleistet sind Folie 4 Intubation max. 3 Versuche Maske wenn nicht effektiv: alternatives Verfahren Folie 5 Beutel-Masken-Beatmung vs. ETI (Endotracheal Intubation) Vorteile ETI: Aspirationsschutz IPPV möglich ununterbrochene Throaxkompressionen bessere Perfusion Nachteile ETI: Zeitbedarf unbemerkte Tubusfehllage in 6 14% Summary kein Unterschied im Outcome bei Erwachsenen mit Herz-Kreislauf-Stillstand bei Anwendung durch RTD-Personal Folie 6 Alternative Hilfsmittel Larynxmaske Larynxmaske wird bei Beatmungsdrücken > 20 mbar undicht Larynxmaske Folie 7 Alternative Hilfsmittel Combitube Vorteile Anwendung leicht erlernbar

3 3 Ableitung von Mageninhalt möglich Hoher Beatmungsdruck möglich Nachteile keine Absaugung über die Trachea möglich keine intratracheale Medikamentenapplikation möglich nicht für Kinder aus Latex (CAVE Latexallergie!) bei sehr adipösen Patienten können Öffnungen verlegt werden Combitube Combitube-Tubusspitze in der Trachea Combitube-Tubusspitze im Ösohagus Folie 8 Alternative Hilfsmittel Larynxtubus aufgrund der fehlenden Datenlage kann keine Empfehlung gegeben werden Larynxtubus Beatmung über Larynxtubus

4 4 Folie 9 Alternative Hilfsmittel Fasttrach-Larynxmaske hierüber kann intubiert werden Folie 10 Alternative Hilfsmittel Easytube ist ein universeller Notfalltubus dichtet auch bei erhöhtem Atemwegsdruck ab Folie 11 Lagekontrolle des ETT Einführen unter Sicht (am sichersten laryngoskop. Kontrolle bronchoskopisch End-Tidales CO 2 Als beweisend für die korrekte intratracheale Tubuslage gilt der (möglichst

5 5 kontinuierliche, beziehungsweise über mindestens sechs Atemzüge) Nachweis von Kohlendioxid. Bei einer Fehlintubation wird kein Kohlendioxid nachweisbar sein. - schneller als klinische Zeichen - nicht sicher bei Herz-Kreislauf-Stillstand - sollte nur im Rahmen weiterer Techniken Anwendung finden EDD (Esophageal Detection Device - Hierbei handelt es sich um einen Ballon (z.b. Ambu, TubeChek) der in entleertem Zustand auf den Tubuskonnektor des Endotrachealtubus aufgesteckt wird. Bei trachealer Lage des Tubus ist die Luftaspiration problemlos möglich. Bei ösophagealer Lage kommt es zu einer Verlegung des Tubus durch die Ösophagusschleimhaut.) Self-Inflating Bulb Folie 12 Kinder Beatmung von Kindern Standard ist Mund-zu-Mund und Mund-zu-Nasen-Beatmung bei Problemen können sowohl Mund-zu-Mund als auch Mund-zu-Nasen- Beatmung durchgeführt werden nur ausreichend Qualifizierte sollten Kinder intubieren hohe Rate einer Tubus-Fehllage evtl. Larynxmaske (sollte als Alternative vorhanden sein) Kinder < 1 J Kombination von anregenden Schlägen und Thoraxkompression Folie 13 Kinder Intubation von Neugeborenen Larynxmaske möglich! Folie 14 Beatmung bei Schwangerschaften im fortgeschrittenen Stadien nur Thoraxkompression Folie 15 Heimlich-Maneuver schwere Organverletzungen möglich wirkt nur bei kompletter Trachealverlegung keine gute Evidenz gegeben Alternative: Thoraxkompression (wie bei Reanimation)

6 6 Advanced Life Support H. Gervais Klinik f. Anästhesiologie Uni Mainz Grundlage der Empfehlungen: Empfehlungen AHA/ILCOR: Guidelines 2000 for cardiopulmonary resucitation and emergency cardiocascular care. An international consensus on science Part 1: Introduction. Circulation 102 suppl I (2000) I-1 I-11 sowie zu erwartende neue Empfehlungen o.a. Gremien, deren Veröffentlichung demnächst erfolgen wird Folie 1 Reanimation beim NAW-Einsatz 1.) Patient aus dem Bett auf den Boden legen 2.) Beginn CRP - 2 initiale Beatmungshübe - 15 Thoraxkompressionen - 2 Beatmungshübe usw. 3.) EKG-Diagnostik über Defi-Paddles Folie 2 EKG-Diagnostik im Notfall Ableitungen immer über Paddles des Defi 0-Linie: muss durch 2 aufeinander senkrecht stehende Ableitungen bei maximaler Amplitudenverstärkung verifiziert werden Folie 3 Asystolie 1 mg Adrenalin alle 3 Minuten unverdünnt (bei laufender Elektrolytlösung-Infusion!) nachinjizieren falls schneller als i.v. Zugang: Adrenalin (Suprarenin ) 3 mg + 7 ml NaCl 0,9% über einen Abaugkatheter tief endobronchial über den Tubus instilllieren (endotracheal applizierte Medikamente wirken länger - über 20 Minuten!) nach Intubation: Kompression : Beatmung - 5 : 1 es sollte möglichst eine kontinuierliche Thoraxkompression erfolgen Erwägen: evtl. auch Atropin 1 mg = 2 Amp.i.v. bis zu einer Gesamtdosis von 3 mg, da in seltenen Fällen eine vagal bedingte Asystolie vorliegen könnte transcutanes Pacing unter kontinierlicher Fortführung der Basismaßnahmen!

7 7 Folie 4 Kammerflimmern / pulslose ventrikuläre Tachycardie Basismaßnahmen (Beatmung + Throaxkompression + EKG-Monitoring) i.v. - Zugang 3 unmittelbar aufeinanderfolgende Defibrillationen: 1.) 300 J 2.) 200 J J 3.) 360 J wenn erfolglos 40E (= 2 A Vasopressin) einmalig als Bolus i. v. oder 1 mg Adrenalin unverdünnt i.v. alle 3 Minuten unter kontinierlicher Fortführung der Basismaßnahmen! Intubation (ggf. s.o. Adrenalin endotracheal) Defibrillationen 4.), 5.), 6.) mit jeweils 360J erwägen: Amiodarone 300 mg i.v. - bei persist. VF/VT ggf. 2. Dosis von 150 mg i.v. Defibrillationen 7.), 8.), 9.) mit jeweils 360 J Folie 5 bei Reanimation auf möglicherweise korrigierbare Ursachen achten: Hypovolämie Hypoxie Acidose Hyper-/ Hypokaliämie Stoffwechselentgleisungen Hypothermie Medikamentenüberdosierungen / Intoxikationen Pericarderguß Pneumothorax Myocardinfarkt Lungenembolie Folie 6 zum automated external defibrillator (AED) Eine biphasische Defibrillation mit < 200 J hat gleichwertige oder höhere Effizienz bei der Terminierung von Kammerflimmern im Vgl. zu höherenergetischen monophasischen Defibrillationsimpulsen. auch bei Kindern > 8 J. (> 25 kg) (bei Kindern < 8 J. nicht empfohlen) Folie 7 Indikation für Vasopressoren bei CPR selektive Vasokonstriktion zugunsten der Durchblutung von Herz und Gehirn Anstieg des cerebralen Perfusionsdruckes

8 8 Anstieg des diastol. Aortendruckes Anstieg des koronaren Perfusionsdruckes Folie 8 Evidenz der Wirksamkeit von Adrenalin / Vasopressin Adrenalin: die Dosis von jeweils 1 mg / Injektion ist nicht gut belegt Adrenalin: Class Indeterminate (d.h. eine sichere Empfehlung ist noch nicht möglich) Vasopressin: - bei VF/VT Class II b (d.h. gute Evidenz) - bei Asystolie / PEA (pulslose elektr. Aktivität) Class Indeterminate Folie 9 Pufferung Natriumbicarbonat NaHCO 3 = CO 2 -produzierender Puffer H + + HCO 3 H 2 O + CO 2 Folie 10 Pufferung unerwünschte Wirkungen von Natriumbikarbonat Senkung des koronaren Perfusionsdruckes Linksveschiebung der O 2 -Bindungskurve durch arterielle Alkalose Verschlechterung der Gewebsoxygenierung Hyperosmolarität Hypernatriämie Verstärkung der intrazellulären Azidose durch CO 2 -Freisetzung Inaktivierung gleichzeitig verabreichter Katecholamine Folie 11 NaHCO 3 in den Guidelines 2000 Class I ( exellent, definetly recommended ) vorbestehende Hyperkaliämie Class II a ( good to very good ) vorbestehende bicarbonate-responsive Acidose Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva zur Urinalkalisierung bei anderen Intoxikationen Class II b ( fair to good ) bei intubierten, beatmeten Patienten mit langer Arrestzeit bei ROSC nach vorausgehender langer Arrestzeit Class III ( unacceptabel, no documented benefit, may be harmful ) bei hypercarbischer Azidose

9 9 Folie 12 Antiarrhythmica Amiodarone: initial 300 mg i.v. - bei persist. VF/VT ggf. 2. Dosis von 150 mg i.v. Lohnt der Aufwand? H. Gervais Klinik f. Anästhesiologie Uni Mainz Folie 1 Plötzlicher Herztod Definition: Unerwarteter Tod aus kardialer Ursache, meistens 1 h nach Symptombeginn, bei Personen ohne bekannte lebensbedrohliche Vorerkrankungen Folie 2 Plötzlicher Herztod und weibliches Geschlecht Frauen sind dreimal seltener als Männer betroffen bei Frauen durchschnittlich 10 Jahre später als bei Männern Prognose deutlich schlechter als bei Männern Folie 3 Prognosebestimmende Faktoren beobachteter Herz-Kreislaufstillstand CRP-Beginn durch Ersthelfer kurze Zeitspanne bis ACLS initialer Herzrhythmus: Kammerflimmern > Asystolie > PEA Folie 4 Schlechtes Outcome bei: out-of-hospital Kreislaufstillstand Alter < 1 J. unbeobachteter Stillstand keine Ersthelfer CPR CPR > 30 min > 2 Adrenalingaben während CPR

10 10 Folie 5 Maßnahmen zur Prognoseverbesserung nach ROSC (Return of spontaneous circulation) Hypothermie Normoglycämie Normalisierung der Hämodynamik Normocapnie Folie 6 Hypothermie potentiell wirksam bis Stunden nach Ischämie / Reperfusion Angriffspunkte - cerebraler Metabolismus - Apoptoserate - Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren - intrazelluläre Ionenhomöostase - Ischämie-induzierte Entzündungsreaktionen - Freisetzung pro-inflammatorischer Cytokine Effekt: besseres neurolog. outcome Folie 7 Durchführung einer Hypothermie Einleitung (z.b. Modell Amsterdam ) zügige Infusion von 2 l Elektrolytlösung ventrale und dorsale wassergekühlte Matte (4 0 C) Wasserspray auf exponierte Hautpartien intravasale Kühlkatheter Technik der Widererwärmung Wiedererwärmung auf < 36 0 C in > 8 h bei Temperaturen > 35 0 C Absetzen von Sedierung / Analgesierung falls möglich Folie 8 Effekt einer Normoglycämie (Van den Berge et al. Intensive insulin therapy in critcal ill patients (N Engl J Med 345 (2001) ) Ergebnis: Reduktion der ICU-Mortalität von 8,0 auf 4,6% durch strikte BZ-Kontrolle ( mg/dl) unabhängig von vorbestehendem Diabetes Folie 9 Normocapnie durch Hypocapnie Verschlechterung der Hirndurchblutung cerebrale CO 2 -Reaktivität nach ROSC - CO 2 -Reaktivität nach ROSC ist erhalten - gesteigerter cerebraler Gefäßwiderstand in den ersten 24 Stunden nach ROSC

11 11 Folie 10 Beendigung der Wiederbelebungsmaßnahmen nach 30 Minuten ACLS ohne ROSC bei Kindern und Erwachsenen wenn nicht - Hypothermie - Intoxikationen - repetitives Kammerflimmern bzw. VT - Elektrolytstörung - bei Neugeborenen früher (nach ca. 15 Min.) Folie 11 keine Wiederbelebung bei Neugeborenen mit: Gestationsalter < 23 Wochen Geburtsgewicht < 400 g Anencephalie Trisomie 13 oder 18 M. Ulrich