ANALGOSEDIERUNG für schmerzhafte Eingriffe in der Kinder- und Jugendheilkunde im stationären Bereich

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1 ANALGOSEDIERUNG für schmerzhafte Eingriffe in der Kinder- und Jugendheilkunde im stationären Bereich Dr. Barbara Seidel FÄ für Kinder- und Jugendheilkunde an der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH Feldkirch

2 Analgosedierung = Allgemeinanästhesie in Spontanatmung Zustand, der dem Patienten erlaubt, unangenehme, schmerzhafte Eingriffe bei Aufrechterhaltung der Spontanatmung mit suffizientem Gasaustausch zu tolerieren. Abhängig vom Eingriff ist die Sedierungstiefe zu wählen; d.h. das Kind soll ausreichend ruhig gestellt sein, um den Eingriff sicher durchführen zu können. Bewußtlosigkeit/Tiefschlaf, um beim Kind Ängste und unangenehme Erinnerungen zu vermeiden.

3 Risiken einer Analgosedierung beim Kind Gefährdung der Atmung: Atemwegsobstruktion, Hypoventilation, Apnoe, Laryngospasmus, Aspiration Gefährdung des Kreislaufes: Arterielle Hypotonie, Bradykardie, Tachykardie, Kreislaufstillstand Weitere Risiken: Komplikationen durch den venösen Zugang, reduzierte Schutzreflexe (Husten, Schlucken), Allergische Reaktion, Übelkeit, Erbrechen

4 Voraussetzungen für eine Analgosedierung beim Kind Erfassung biometrischer Daten, Anamnese, Diagnosen und Vormedikation Körperliche Untersuchung, insbesondere der Atemwege Risikoabschätzung und Einteilung in die ASA-Klassifikation Einverständniserklärung der Eltern Nüchternheit Sicherer i.v.-zugang Normovolämie Für die Analgosedierung muß ein eigenes Team (Arzt/Pflege) bereit sein Entsprechende Infrastruktur (Monitoring, Intubationsbereitschaft, Beatmungsmöglichkeit, Absaugung, Notfallmedikamente) American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2006;118;

5 ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) Neuhäuser et al., Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): 241 7

6 Nüchternzeiten für eine Analgosedierung beim Kind Alter < 1 Jahr > 1 Jahr Klare Flüssigkeit 2 Stunden 2 Stunden Milch, Feste Nahrung 4 Stunden (nur Milch!) 6 Stunden

7 Indikationen für eine Analgosedierung beim Kind im stationären Bereich Verbandswechsel (v.a. nach Verbrennung/Verbrühung) Knochenmarkspunktion Lumbalpunktion Bronchoskopie Anlage einer Bülaudrainage Anlage eines zentralvenösen Zuganges Anlage einer externen Ventrikeldrainage in der Neonatologie Anlage eines peritonealen Dialysekatheters Leberbiopsie

8 Medikamente PROPOFOL = Hypnotikum, KEINE analgetische Wirkung! - für Kindern > 1 Monat geeignet - Vorteile: prompter Wirkbeginn, kurze Wirkdauer, kaum Hang-over - Nachteile: Atemwegsobstruktion, Apnoe, schmale therapeutische Breite, Hypotension Cravero et al., Anesth Analg 2009;108: Vespasiano et al., Pediatrics 2007;120;e1411-e1417

9 Medikamente MIDAZOLAM (Dormicum ) = Sedativum, KEINE analgetische Wirkung! - Vorteile: Sedation, große therapeutische Breite, Anxiolyse, Amnesie - Nachteile: paradoxe Reaktion möglich, Hypotension, Atemdepression, hang-over Antidot: Flumazenil (Anexate )

10 Medikamente KETAMIN-S = dissoziative Anästhesie, starke analgetische Wirkung! - Vorteile: geringe Atemdepression, Kreislaufstimulation - Nachteile: Sekretolyse, psychotrope Nebenwirkungen (z.b. Alpträume)

11 Medikamente FENTANYL = Opioid, narkotisches Analgetikum! - Vorteile: stark analgetisch, 100x stärker als Morphin - Nachteile: Atemdepression, Hypotension, Bradykardie, Thoraxrigidität Antidot: Naloxon (Narcanti )

12 Medikamente ALFENTANIL (Rapifen ) = narkotisches Analgetikum! - Vorteile: schnelle und kurze Wirkung, 10x stärker als Morphin - Nachteile: Muskelrigidität (Thorax!), Bradykardie, Atemdepression, Apnoe Antidot: Naloxon (Narcanti )

13 Medikamente REMIFENTANIL (Ultiva ) = selektiver µ-opiod-agonist - Vorteile: rascher Wirkungseintritt, sehr kurze Wirkungsdauer, keine Kumulation, 100x stärker als Morphin - Nachteile: Skelettmuskelrigidität, Hypotonie, Apnoe, Bradykardie, Übelkeit Antidot: Naloxon (Narcanti )

14 Präparat Propofol Midazolam Ketamin-S Fentanyl Alfentanil Remifentanil Morphin Wirkbeginn i.v (Minuten) Wirkdauer (Minuten)

15 Typische Komplikationen bei der Analgosedierung und ihre Behandlungsmöglichkeiten Obstruktion der Atemwege: Esmarch-Handgriff, Seitenlagerung, Sedierung Apnoe, Hypopnoe: Maskenbeatmung mit zusätzlichem O 2, Intubation Laryngospasmus: Esmarch-Handgriff und Sedierung, Maskenbeatmung, ggf. Relaxierung und Intubation Arterielle Hypotension: Volumengabe (10-20 ml/kgkg i.v.) Bradykardie: Atropin 20µg/kg i.v.

16 Analgosedierung beim Kind für schmerzarme Eingriffe Einfacher Verbandswechsel, Knochenmarkspunktion mit Lokalanästhesie, Lumbalpunktion, Anlage einer Bülaudrainage 1. Sedierung: Propopfol - 2mg/kgKG Bolus i.v. - alle 5-10 Minuten halbe Bolusdosis i.v. (1mg/kgKG) zur Schlafverlängerung bei Eingriffen >10 Min.: besser Perfusor mit 6mg/kg/h 2. Analgesie: Rapifen 0,01mg/kg Bolus i.v., wirkt 5-10 Minuten Bei Bedarf wiederholen in gleicher Dosis.

17 Analgosedierung beim Kind für schmerzhafte Eingriffe Nekrosenabtragung, Knochenmarkspunktion ohne Lokalanästhesie, Bronchoskopie, Leberbiopsie Variante 1 1. Sedierung: Propopfol - 2 mg/kgkg Bolus i.v. - alle 5-10 Minuten halbe Bolusdosis i.v. (1 mg/kgkg) zur Schlafverlängerung bei Eingriffen >10 Min.: besser Perfusor mit 6 mg/kg/h 2. Analgesie: Ultiva Perfusor mit 0,1-0,2 µg/kg/min

18 Analgosedierung beim Kind für schmerzhafte Eingriffe Nekrosenabtragung, Knochenmarkspunktion ohne Lokalanästhesie, Bronchoskopie, Leberbiopsie Variante 2 1. Atropin : 0,01 mg/kgkg subling./i.v. (mind. 0,1 mg) (15-30 Minuten vor dem Eingriff) 2. Sedierung: Dormicum 0,05-0,1 mg/kgkg Bolus i.v. 2. Analgesie: Ketanest-S 1mg/kgKG i.v. (titrieren!) Repetitionsdosis 1 mg/kgkg alle 5-10 Minuten (max. 2 2,5mg/kgKG) Vardi et al., Crit Care Med 2002; 30:

19 Analgosedierung beim FG/NG für schmerzhafte Eingriffe Anlage einer Bülaudrainage, Anlage einer externen Ventrikeldrainage 1. Sedierung: Dormicum 0,05-0,2 mg/kgkg Bolus i.v., repetitiv (cave arterielle Hypotension!) 2. Analgesie: Vendal 0,1-0,2 mg/kgkg i.v., repetitiv

20 Analgesie mögliche Indikationen - Venöse Blutabnahme, Anlage eines venösen Zuganges, Lanzettenstich EMLA-Pflaster/Creme, bei FG/NG orale Glucose 10-20% - Lumbalpunktion EMLA-Pflaster/Creme, bei FG/NG orale Glucose 10-20% - Entfernung von Wunddrains, Bülaudrainagen z.b. Nubain 0,1 mg/kgkg i.v. C. Hermann et al., Pain 125 (2006), American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2006;118;

21 Sedierung mögliche Indikationen - Lumbalpunktion - MCUG - Anlage eines Harn-Dauerkatheters - BERA - CT/MRT Dormicum rektal//i.v./p.o., Propofol i.v.

22 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!