Extremitätentrauma banal aber schmerzhaft

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5 Extremitätentrauma banal aber schmerzhaft

6 banal?.. Assoziationen Bedeutungslosigkeit Belanglosigkeit Geringfügigkeit Lappalie Kinkerlitzchen Klacks Kinderspiel, Kleinkram, Nebensache, Nichtigkeit, Nichts,.

7 Was ist eine banales Trauma/Bagatelltrauma.? nach Wikipedia : in der Musik ein kurzes Musikstück Bagatelldelikt, eine Straftat von geringer Bedeutung Bagatellgrenze, in der Wirtschaft eine Grenze für Kleinbeträge Ein Bagatelltrauma (nach Schreiber) : häufig nicht von Anästhesisten gesehen und versorgt die Masse aller Verletzungen im Kindesalter ohne Beeinträchtigung von vitalen Organfunktionen

8 Ein banales Trauma. ist in jedem Fall kontextsensitiv : ein Beinbruch beim schweren PKW Unfall wird man als Bagatellverletzung betrachten den Streifschuss beim Schusswechsel ebenfalls.. die Beurteilung hängt aber auch vom Helfer ab.! für uns eine Lappalie. für das betroffene Kind und seine Angehörigen fast immer eine plötzliche, sehr belastende Ausnahmesituation!

9 ein banales Trauma. klinische Beispiele : gering gradige, wenig ausgedehnte Verbrühung / Verbrennung Wunden / Schnittverletzungen ohne Eröffnung von Körperhöhlen Fremdkörper in Weichteilen Zahnluxationen Fremdkörper im Auge?? Frakturen von Knochen??

10 Ein banales Trauma. wo liegt das Problem? wann ist es zu versorgen? Notfall oder plötzliche Indikation?

11 . wo liegt das Problem? Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern..! Der traumatisierte Patient wird wahrscheinlich auch nicht nüchtern., und wenn, nach welcher Zeit? und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie

12 . Aspirationsgefahr! Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern..! und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie Aspirationen n Olsson 1986 Kinder Tiret Kinder Borland Kinder Warner Kindernarkosen Neelakanta Kinder

13 . Aspirationsgefahr! Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern..! und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie Aspirationen n Todesfälle Olsson 1986 Kinder Tiret Kinder Borland Kinder Warner Kindernarkosen Neelakanta Kinder 34 keine 4 keine 52 keine 24 keine 7 keine

14 . Aspirationsgefahr! Aspiration ist nicht klar vorhersehbar und multifaktoriell Aspirationen kommen vor, aber selten ca. 1 : 3000 häufiger bei Notfällen kaum bei Regionalanästhesien kaum schwere Verläufe Todesfälle? klinische Symptome innerhalb der ersten 2 Stunden

15 . Aspirationsgefahr! Einschränkung der Verfahrensmöglichkeit : keine Analgosedierung mit potenziellem Verlust der Schutzreflexe keine supraglottischen Atemwege zur Narkose für die Narkose ist eine rapid sequence induction des nicht nüchternen Kindes erforderlich

16 Ein banales Trauma. wer die Wahl hat.. hat die Qual die potenzielle Kopfplatzwunde wird versorgt in. Analgosedierung? Narkose? Festhalten? Ich will spielen!

17 . Stadien der Analgosedierung Anästh Intensivmed 2010 Schutzreflexe sollten wegen Aspirationsgefahr erhalten sein, aber :

18 . Analgosedierung Anästh Intensivmed 2010

19 . Analgosedierung Anästh Intensivmed 2010

20 . Analgosedierung Fazit: Anästh Intensivmed 2010 In jedem Fall eine sichere Narkose mit iv rapid sequence Einleitung oder?.. den operativen Partner wurschteln lassen!

21 Ein banales Trauma. wir helfen Hanna und ihrem Chirurgen! und wählen eine Analgosedierung als anzustrebendes Verfahren.. Ich will spielen!

22 Elternwunsch Bereitschaft der Eltern für eine schmerzfreie Prozedur zu warten? Anzahl der Eltern 60 min 20 min keine Zeit Walsh BM, Ped Emerg Care 2006

23 Elternwunsch Bereitschaft der Eltern für eine schmerzfreie Prozedur zu bezahlen? Anzahl der Eltern 100 $ 15 $ kein Geld Walsh BM, Ped Emerg Care 2006

24 Vorbereitung des Patienten Prämedikation Anamnese, Risikoevaluation, EMLA angemessenes Monitoring (SpO 2, ab Stadium II/III RR und EtCO 2 ) und Anästhesiearbeitsplatz pharmakologische Prämedikation Metaanalyse 30 RCT s (nach 0,5 mg/kg Midazolam po, min) weniger Angst bei Trennung weniger Angst bei Einleitung kaum beeinflusste Erholung kaum Beeinflussung von postoperativem Verhalten Cox RG, Can J Anesth 2006

25 Vorbereitung des Patienten Eltern statt pharmakologischer Prämedikation? Metaanalyse 14 RCT s Contrary to popular belief, in most cases parental presence does not appear to alleviate parents or children s anxiety. In the rare instances when it does seem to diminish parents or children s anxiety, premedicating children with midazolam has shown to be a viable alternative. Other anxiety-reducing solutions, such as distracting children with video games, should also be considered. Chundamala J, Can J Anesth 2009

26 Sedierung Intranasale Applikation eine schnelle Alternative? 46 Kinder (5 50 Monate) 10 mg Lidocain nasal 0,5 mg/kg Midazolam nasal via Zerstäuber nach 7 min (3 15 min) Beginn der Sedierung Dauer der Sedierung 20 min (10 50 min) Kind wach, aber mild sediert leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen Chiaretti A, Arch Dis Child 2010

27 Ein banales Trauma Sedierung + Lokalanästhesie Versorgung einer Platzwunde.. nur in Sedierung? Kombination mit LA nach Sedierung. was lässt die Kinder weniger leiden?

28 Sedierung + Lokalanästhesie Versorgung einer Platzwunde.. nur in Sedierung? Kombination mit LA nach Sedierung. von innen nach außen stechen medianer Schmerzsore intakte Haut Wundinnenseite 63 Erwachsene randomisiert 100 mm VAS 0,5 ml Lido 1 % + Nabi 10: Bartfield JM, Acad Emerg Med 1998

29 Sedierung + Lokalanästhesie Versorgung einer Kopfplatzwunde.. nur in Sedierung? Kombination mit LA nach Sedierung. langsame Injektion medianer Schmerzsore schnell 5 s langsam 30 s Erwachsene Randomisiert 27 G Nadel (0,4 mm) 10 cm VAS 1 ml Lido 1 % Injektionsdauer 5 s vs 30 s Scarfone RJ, Ann Emerg Med 1998

30 Sedierung + Lokalanästhesie Versorgung einer Kopfplatzwunde.. nur in Sedierung? Kombination mit LA nach Sedierung. LA + Nabi puffern mediane Schmerzreduktion Meta-Analyse 23 Studien 10 parallel und 13 cross over -2-1,5-1 -0,5 0 Cepeda MS, Cochrane Database Sys Rev 2010

31 Sedierung + Lokalanästhesie Versorgung einer Kopfplatzwunde.. nur in Sedierung? Kombination mit LA nach Sedierung. dünne Nadel + Nabi medianer Schmerzsore Lido/Nabi 30 G Lido 30 G Lido/Nabi 25 G Lido 25 G Erwachsene randomisiert 10 cm VAS 0,25 ml Lido 2 % ± Nabi 4:1 Injektionsdauer 5 s 25 G vs 30 G Nadeln Palmon SC, Anesth Analg 1998

32 Sedierung + Lokalanästhesie. eine Spritze, die fast nicht weh tut.!. und meistens von den Chirurgen gegeben wird! dünnste Nadel langsam spritzen (30 s) von Wundinnenseite stechen Lidocain 1 % mit Natriumbikarbonat 8,4 % (9:1) + warmes LA + topisches LA? zitiert nach Martin Jöhr Ich will trotzdem keine Spritze!

33 Sedierung + LA 205 Kinder (31 ± 13 Monate, 1,5 60 Monate) retrospektiv 0,4 mg/kg (0,4 0,8 mg) Midazolam nasal 89 % Wundversorgungen für 196 Patienten ausreichende Sedierung 1 Patient zusätzlich nasal Midazolam 10 Patienten zusätzlich Ketamin (9 im und 1 iv) Lane RD, Ped Emerg Care 2008

34 Sedierung + LA Fazit für Sedierung mit lokaler Infiltration: 205 Kinder (31 ± 13 Monate, 1,5 60 Monate) viele retrospektiv kleine Wundversorgungen mit guter Qualität möglich, 0,4 mg/kg (0,4 0,8 mg) Midazolam nasal 89 % Wundversorgungen wenn das Kind gut prämediziert und für 196 Patienten schmerzarm ausreichende lokal Sedierung infiltriert ist! 1 Patient zusätzlich nasal Midazolam 10 Patienten zusätzlich Ketamin (9 im und 1 iv) Lane RD, Ped Emerg Care 2008

35 Analgosedierung Ketamin die Lösung aller Probleme? 200 Kinder (1 16 Jahre) 90 % Notfälle 0,5 mg/kg Midazolam po/pr iv 0,05 mg/kg Midazolam + 3 mg/kg Ketamin Intraoperative events in % durchgeführte Maßnahmen in % Hypersalivation Maskenbeatmung 5 Patienten SpO2 < 90 % Absaugen Apnoe Sauerstoff Esmarch Gloor A, Ped Anesth und nach Entlassung haben 25 % der Patienten erbrochen!

36 Analgosedierung Ketamin die Lösung aller Probleme? 4252 Kinder 102 Kinder (2,4 %) mit respiratorischen Problemen (SpO2 < 93 %) Im Vergleich zu iv Ketamin hat : im Ketamin eine OR von 2,1 für alle Komplikationen im Ketamin eine OR von 2,4 für resp. Komplikationen Melendez E, Ped Emerg Care 2009

37 Analgosedierung Hilft die additive Gabe von Atropin bzw Glycopyrrolat? 8282 Kinder, multizentrisch 3881 Atropin 1799 Glycopyrrolat 2602 keine Anticholinergika Im Vergleich zu iv Atropin hat : iv Glycopyrrolat ein höheres Risiko für Atemwegskomplikationen, postoperative Agitation und Erbrechen Atropin und Glycopyrrolat können die Inzidenz für respiratorische Komplikationen nicht senken Green SM, Acad Emerg Med 2010

38 Analgosedierung Hilft die additive Gabe von Atropin bzw Glycopyrrolat? 8282 Kinder, multizentrisch 3881 Atropin 1799 Glycopyrrolat 2602 keine Anticholinergika Fazit für Ketamin zur Analgosedierung : Im Vergleich zu iv Atropin hat : Nicht ganz ohne Risiko! im Ketamin hat ein höheres Risiko als die iv Gabe die obligate Gabe eines Anticholinergikums muss nicht sein iv Glycopyrrolat ein höheres Risiko für Atemwegskomplikationen, postoperative Agitation und Erbrechen Atropin und Glycopyrrolat können die Inzidenz für respiratorische Komplikationen nicht senken Green SM, Acad Emerg Med 2010

39 dislozierte Fraktur? geht dies auch noch ohne iv Zugang? 67 Kinder, doppelblind, randomisiert, Plazebokontrolliert Alter 10 ± 2,4 (7 15) Jahre 53 UA #, 9 OA #, 4 US # und 1 Femurfraktur n = 33 iv Morphin (0,11 mg/kg) vs n = 32 nasales Fentanyl (1,7 µg/kg), 1 Patient hat erbrochen In jeder Gruppe ein drop out kein signifikanter Unterschied des Schmerzscores (VAS) Borland M, Ann Emerg Med 2007

40 dislozierte Fraktur? geht dies auch noch ohne iv Zugang? 36 Kinder, Observationsstudie bei Frakturen Alter 6,8 (5 15) Jahre handelsübliches Fentanyl (50 µg/ml) via Zerstäuber 1,5 µg/kg Crellin D, Emerg Med Austral 2010

41 schmerzhafte Prozedur. spielt N 2 O eine Rolle? 120 Kinder, randomisiert Alter 8 15 Jahre Iv Kanülierung mit 22 G Kanüle EMLA vs N 2 O vs EMLA + N 2 0 Hee H-J, Ped Anesth 2003

42 schmerzhafte Prozedur. spielt N 2 O eine Rolle? 120 Kinder, randomisiert Alter 8 15 Jahre Iv Kanülierung mit 22 G Kanüle EMLA vs N 2 O vs EMLA + N 2 0 Hee H-J, Ped Anesth 2003

43 schmerzhafte Prozedur. spielt N 2 O eine Rolle? 1019 Kinder, multizentrisch Alter 6,4 (0 18 Jahre) 296 Lumbalpunktionen, 222 KMP, 206 Wundversorgungen. Fazit zu Lachgas : unter Beachtung der zurückziehen raumluftechnischen Voraussetzungen, und medizinischen festhalten Kontraindikationen anwendbar für wenig schmerzhafte Ereignisse (Anlegen iv Zugang, Wundinfiltration,.) je kleiner das Kind umso ungewisser der Erfolg! Annequin D, Pediatrics 2000

44 banale Traumen. minimalinvasive Anästhesie Sedierungen mit LA sind für kleine Wundversorgungen häufig ausreichend die Analgosedierung mit Ketanest fordert eine gute Überwachung mit der Option das Atemwegsmanagement zu übernehmen die nasale Applikation zu Sedierung und Analgesie ist eine potente Möglichkeit für Patienten ohne Zugang Lachgas ist in einzelnen Fällen hilfreich im Zweifel muss eine Vollnarkose mit sicherem Atemweg eingeleitet werden