ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

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1 ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ Гелемджик, лая 2015 г. XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

2 RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI) MACHEN WIR ALLES RICHTIG? Dr. Constantin B. Rohsbach, DESA, M.A. Anästhesiologische Universitätsklinik Freiburg 19. Mai 2015

3 DEFINITION EINER SCHNELLEINLEITUNG ( RAPID SEQUENCE INDUCTION, RSI) "Unmittelbar aufeinanderfolgende Gabe eines Hypnotikums und eines schnell wirkenden Muskelrelaxans, um bei Patienten mit vermeintlich erhöhtem Risiko für pulmonale Aspiration von regurgitiertem Mageninhalt rasch Bewusstlosigkeit und motorische Blockade zur trachealen Intubation zu erzeugen." Folie 2

4 DEFINITION EINER SCHNELLEINLEITUNG ( RAPID SEQUENCE INDUCTION, RSI) "Unmittelbar aufeinanderfolgende Gabe eines Hypnotikums und eines schnell wirkenden Muskelrelaxans, um bei Patienten mit vermeintlich erhöhtem Risiko für pulmonale Aspiration von regurgitiertem Mageninhalt rasch Bewusstlosigkeit und motorische Blockade zur trachealen Intubation zu erzeugen." = RSI(I) RAPID SEQUENCE INDUCTION (AND INTUBATION) Folie 3

5 KONTROVERSE MANAGEMENTASPEKTE BEI RSI Indikationen für RSI Pharmakologische Vorbehandlung Management der Magensonde Patientenlagerung Präoxygenierung Wahl und Dosierung des Hypnotikums Wahl des Muskelrelaxans Krikoiddruck Folie 4

6 EMPFEHLUNG ZUR DURCHFÜHRUNG EINER RSI Folie 5

7 KLASSIFIZIERUNGSSYSTEM Klassifizierung der Empfehlungen A. Gestützt auf mindestens zwei Evidenzgrad-I-Studien B. Gestützt auf eine einzige Evidenzgrad-I-Studie C. Gestützt auf lediglich Evidenzgrad-II-Studien D. Gestützt auf mindestens eine Evidenzgrad-III-Studie E. Gestützt auf Evidenzgrad IV oder V Modifiziert nach Bell DD et al. Can J Anaesth 2005;52: Folie 6

8 KLASSIFIZIERUNGSSYSTEM Klassifizierung der Empfehlungen A. Gestützt auf mindestens zwei Evidenzgrad-I-Studien B. Gestützt auf eine einzige Evidenzgrad-I-Studie C. Gestützt auf lediglich Evidenzgrad-II-Studien D. Gestützt auf mindestens eine Evidenzgrad-III-Studie E. Gestützt auf Evidenzgrad IV oder V Klassifizierung der Evidenz I. Große, randomisierte Studien mit eindeutigen Ergebnissen; geringes Risiko für falsch-positive (alpha) und/oder falsch-negative (beta) Fehler II. Kleine, randomisierte Studien mit nicht eindeutigen Ergebnissen; mäßig bis hohes Risiko für falsch-positive (alpha) und/oder falsch-negative (beta) Fehler III. Nicht-randomisierte, zeitgleiche Kontrollen IV. Nicht-randomisierte, historische Kontrollen; Expertenmeinung V. Fallserien; unkontrollierte Studien; Expertenmeinung Modifiziert nach Bell DD et al. Can J Anaesth 2005;52: Folie 7

10 INDIKATIONEN FÜR RSI Durchführung einer RSI, wenn der Patient nicht nüchtern ist oder ein erhöhtes Aspirationsrisiko aufweist oder wenn diesbezüglich irgendwelche Zweifel bestehen. (Empfehlungsgrad E) Als Patienten mit hohem Risiko für Aspiration gelten solche mit Ileus, Subileus, Darmobstruktion, Schwangerschaft, Hiatushernie, Reflux, Übelkeit oder Erbrechen präoperativ. (Empfehlungsgrad E) Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 9

12 PHARMAKOLOGISCHE VORBEHANDLUNG BEI PATIENTEN MIT ERHÖHTEM ASPIRATIONSRISIKO Empfohlen (Empfehlungsgrad B): H 2 -Blocker, Protonenpumpen-Inhibitoren oder Natriumcitrat bei Hoch-Risiko- Patienten zur Reduzierung von Magenazidität und/oder -inhalt Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 11

13 PHARMAKOLOGISCHE VORBEHANDLUNG BEI PATIENTEN MIT ERHÖHTEM ASPIRATIONSRISIKO Empfohlen (Empfehlungsgrad B): H 2 -Blocker, Protonenpumpen-Inhibitoren oder Natriumcitrat bei Hoch-Risiko- Patienten zur Reduzierung von Magenazidität und/oder -inhalt Nicht empfohlen (Empfehlungsgrad E): Prokinetika, Antiemetika, Anticholinergika Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 12

15 MANAGEMENT DER MAGENSONDE Generelle Überlegungen: RSI per se keine absolute Indikation zur (präoperativen) Anlage einer Magensonde Obligat bei Patienten mit gastrointestinaler Obstruktion Vor Anästhesieeinleitung Absaugung von soviel Mageninhalt wie möglich Kontraindikationen: - absolute: Ösophagusvarizen, Mittelgesichts- und Schädelbasisfrakturen - relative: fehlende Schutzreflexe, erhöhter ICP, IOP Folie 14

16 MANAGEMENT DER MAGENSONDE ERGEBNISSE EINER WEB-BASIERTEN UMFRAGE IN DEUTSCHLAND Magensonde für RSI bei Ileus (n=2.755) (65%) 411 (15%) 550 (20%) Rohsbach CB, Wirth SO, Lenz K, Priebe HJ. Minerva Anestesiol. 2013;79: Folie 15

17 MANAGEMENT DER MAGENSONDE Belassen der Magensonde während der Anästhesieeinleitung PRO Orientierungshilfe bei schwierigen Intubationsverhältnissen Kontinuierliche Entlastung des Magens Vermeidung möglicher Schwierigkeiten und Komplikationen bei erneutem Legen CON Erschwerte Präoxygenierung Behinderung von Laryngoskopie und Intubation Beeinträchtigung der Funktion des unteren Ösophagussphinkters Folie 16

18 MANAGEMENT DER MAGENSONDE Empfohlen (Empfehlungsgrad E): Präoperative Magenentleerung mittels oraler oder nasaler Magensonde ist obligat bei Patienten mit Ileus, Subileus oder Darmobstruktion. Die Magensonde sollte während der Anästhesie-Einleitung liegen bleiben. Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 17

20 PATIENTENLAGERUNG Oberkörperhochlagerung PRO reduziertes Risiko, dass passiv regurgitierter Mageninhalt die Larynxebene erreicht reduziertes Risiko einer pulmonalen Aspiration effektivere Präoxygenierung CON Erhöhtes Aspirationsrisiko bei aktivem Erbrechen, wenn Erbrochenes den Larynx erreicht und der Schwerkraft folgend in die Trachea gelangt keine optimalen Intubationsbedingungen Folie 19

21 PATIENTENLAGERUNG Kopftieflagerung (Trendelenburg-Lagerung) PRO Reduziertes Aspirationsrisiko, weil die Schwerkraft regurgitierten oder erbrochenen Mageninhalt vom Eintritt in die Trachea fernhält. CON Erleichterte Regurgitation durch Absenkung der Larynxebene unter die des unteren Ösophagussphinkters ineffektivere Präoxygenierung keine optimalen Intubationsbedingungen Folie 20

22 PATIENTENLAGERUNG Flachlagerung PRO Standard (optimierte) Intubationsbedingungen Nicht die jeweiligen Nachteile einer Oberkörperhochoder Tieflagerung CON Nicht die jeweiligen Vorteile einer Oberkörperhochder Tieflagerung Folie 21

23 LAGERUNG ERGEBNISSE EINER WEB-BASIERTEN UMFRAGE IN DEUTSCHLAND Lagerung bei RSI (n=2.772) 2311 (84%) 367 (13%) 94 (3,0%) Rohsbach CB, Wirth SO, Lenz K, Priebe HJ. Minerva Anestesiol. 2013;79: Folie 22

24 LAGERUNG Keine Empfehlung ausgesprochen! Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 23

26 PRÄOXYGENIERUNG Empfehlungen: Vermeidung eines Lecks zwischen Maske und Gesicht (Empfehlungsgrad E) Tidalvolumenatmung für 3 min oder 8 tiefe Atemzüge über 60 s mit einem Sauerstofffluss von mindestens 10 L/min (Empfehlungsgrad A) Bei adipösen Patienten Oberkörperhochlagerung (Empfehlungsgrad A) Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 25

27 ZEIT BIS HB-ENTSÄTTIGUNG BEI INITIALEM FAO 2 VON 0,87.. Normal 10 kg child Moderately ill 70 kg adult.. Normal 70 kg adult Obese 127 kg adult.... Modifiziert nach Benumof JL et al. Anesthesiology 1997;87: Folie 26

29 WAHL DES HYPNOTIKUMS Empfehlungen (Alle Empfehlungsgrad C): Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 28

30 WAHL DES HYPNOTIKUMS Empfehlungen (Alle Empfehlungsgrad C): Zur Vermeidung einer Hypotonie ist Thiopental besser geeignet als Propofol. Zur Vermeidung von Hypertonie, Tachykardie und erhöhten Plasmakonzentrationen von Adrenalin und Noradrenalin (z.b. bei Patienten mit KHK) ist Propofol besser geeignet als Thiopental. Einsatz von Ketamin sollte bei kardiovaskulär instabilen Patienten erwogen werden. Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 29

31 WAHL DES HYPNOTIKUMS Bei welchen Dosierungen??? Folie 30

32 PROBLEME MIT HYPNOTIKADOSIERUNGEN PRO Hohe Dosierung Rasch gute Intubations- Bedingungen Minimierung des Zeitraums des Aspirationsrisikos Niedrigere Dosierung Weniger kardiovaskuläre Depression CON Vermehrt kardiovaskuläre Depression (Hypotonie, Bradykardie) Langsameres Einschlafen längerer Zeitraums des Aspirationsrisikos Höheres Risiko für kardiovaskuläre Stimulation (Hypertonie, Tachykardie, Arrhythmien, Myokardischämie) Folie 31

34 WAHL DES MUSKELRELAXANS Empfehlungen: Succinylcholin ist hinsichtlich optimaler Intubationsbedingungen das Mittel der Wahl. (Empfehlungsgrad A) Im Falle von Kontraindikationen für Succinylcholin Verwendung von Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg KG. (Empfehlungsgrad C) Präkurarisierung und Priming werden nicht empfohlen. (Empfehlungsgrad E) Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 33

35 WAHL DES MUSKELRELAXANS Folie 34

36 SUCCINYLCHOLIN VS ROCURONIUM Group R: Lidocain/Fentanyl/Propofol/Rocuronium Group S: Lidocain/Fentanyl/Propofol/Succinylcholin Group SO: Propofol/Succinylcholin Folie 35

37 SUCCINYLCHOLIN VS ROCURONIUM Group R: Lidocain/Fentanyl/Propofol/Rocuronium Group S: Lidocain/Fentanyl/Propofol/Succinylcholin Group SO: Propofol/Succinylcholin * p < 0,001 vs. Groups R und S. p=0,003 vs. Group R Folie 36

38 WAHL DES MUSKELRELAXANS Folie 37

39 DESATURIERUNG Folie 38

41 MRI des Halses c E Ohne Krikoid-Druck VB C = Krikoidknorpel E = Ösophagus VB = Wirbelkörper VB c E Mit Krikoid-Druck 12 mm Verschiebung des Ösophagus nach links! Smith KJ et al. Anesthesiology 2003; 99: 60-4

42 KRIKOIDDRUCK Empfehlungen: Die Anwendung von Krikoiddruck kann auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz nicht empfohlen werden. Die Anwendung von Krikoiddruck wird daher nicht als obligatorisch angesehen, kann aber nach individuellem Ermessen angewandt werden. (Empfehlungsgrad E) Falls Maskenbeatmung notwendig wird, dann reduziert Krikoiddruck das Risiko, Luft in den Magen zu drücken. (Empfehlungsgrad D) Diejenigen, die sich für die Anwendung von Krikoiddruck entscheiden, müssen darauf achten, den Krikoiddruck korrekt auszuüben und ihn aufzuheben, wenn sich Beatmung oder Laryngoskopie und Intubation schwierig gestalten. (Empfehlungsgrad D) Jensen AG et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Folie 41

43 TATSACHEN ZUM KRIKOIDDRUCK (KD) KD wurde aufgrund einer einzigen Fallserie ( Preliminary Communication ) in die anästhesiologische Praxis übernommen. KD okkludiert nicht zuverlässig den Ösophagus. KD senkt den Tonus des unteren Ösophagussphinkters. Es gibt keine einzige Studie, die den Nutzen von KD belegt. Pulmonale Aspirationen sind trotz (wegen?) KD dokumentiert. Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass die meisten Anästhesisten völlig ungenügende theoretische und praktische Kenntnisse über KD haben. Folie 42

44 ZUSAMMENFASSUNG Indikationen für RSI Pharmakologische Vorbehandlung Management der Magensonde Patientenlagerung Präoxygenierung Wahl und Dosierung des Hypnotikums Wahl des Muskelrelaxans Krikoiddruck Folie 43

45 RAPID SEQUENCE INDUCTION AND INTUBATION (RSII) Postulat: Eine RSI verbessert das Outcome bei Patienten mit vermeintlich erhöhtem Risiko für pulmonale Aspiration von regurgitiertem Mageninhalt. Fakt ist: Es gibt keine einzige prospektive randomisierte Studie, die belegt, dass eine RSI(I) das Outcome verbessert. Folie 44

46 Herzlichen Dank!