Krikoiddruck nötig oder schädigend?

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1 Krikoiddruck nötig oder schädigend? Annja-Petra Mathis Weiterbildung in Anästhesiepflege und Reanimation Departement Anästhesie - Universitätsspital Basel Kurs Juni 07

2 Vorwort Motivation Wie oft habe ich es schon erlebt. Man bereitet eine RSI (rapid sequence Induktion) vor. Eine Person steht am Kopf zur Präoxigenierung, eine Person steht bereit zur Medikamentenverabreichung und eine zusätzliche Person steht bereit, um den Krikoiddruck zu machen. Nicht selten hört man dann den Satz: Wir machen zwar noch Krikoiddruck, aber eigentlich wäre dieser nicht mehr nötig. Auf meine Bitte mir doch zu erklären warum man dann noch Krikoiddruck mache, bekam ich jeweils sehr verschieden Antworten. Einige für mich ebenfalls einleuchtend, andere aber nicht nachvollziehbar. Ich war jeweils nicht befriedigt mit dieser Situation. Einmal abgesehen von der Begründung gab es auch immer wieder Zweifel an der Technik, wie ich diesen Krikoiddruck ausüben soll. Mit der Abschlussarbeit zur Anästhesiepflegefachfrau bot sich mir eine gute Gelegenheit, mich intensiv mit diesem Thema auseinander zu setzten. Bereits bei meinen ersten Nachforschungen stieß ich auf viele Pro- und Contra-Argumente. Dies motivierte mich zur genauen Bearbeitung dieses Themas. Ziele Ziel dieser Arbeit ist die Vertiefung der Thematik. Ich möchte herausfinden was evidenzbasierte Praxis zum Thema Krikoiddruck ist und mir eine eigene Meinung dazu bilden, welche ich erklären und vertreten kann. Weiter soll diese Arbeit eine Hilfe für Mitschüler* und Mitarbeiter* werden, sich mit den vielen Antworten besser zurechtzufinden. Dank Mein herzlichsten Dank gilt Andreas Berset, Assistenzarzt am Departement Anästhesie des Universitätsspital Basel. Für die Fachliche Unterstützung und die Durchsicht meiner Arbeit. Die Diskussionen und Anmerkungen waren für mich sehr hilfreich und unterstützend. Danke auch meinem Freund David für die Hilfe bei der Bearbeitung und Gestaltung der Arbeit. Und zu guter letzt danke Christoph Schori. Die Gespräche mit dir waren motivierend. *Es wird in dieser Arbeit die männliche Form verwendet, die weibliche ist sinngemäß mitgemeint. 1

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung 1. Fragestellung 3 2. Aufbau und Methodik 3 3. Eingrenzung 3 Hauptteil 4. Rapid Sequence Induction / Ileus Einleitung oder auch Schnell- /Crusheinleitung 4 5. Was ist Krikoiddruck /Sellick Handgriff 7 6. Geschichte des Krikoiddrucks 8 7. Pro- Contra- Krikoiddruck Pro Krikoiddruck Contra Krikoiddruck Wie steht das UHBS zum Thema Krikoiddruck? Wie wird Krikoiddruck an anderen Spitälern gehandhabt? 13 Schlussteil 10. Konklusion Eigene Meinung Diskussion Literaturverzeichnis 18 2

4 Einleitung 1. Fragestellung Ich lasse mich von folgenden Fragestellungen leiten: 1) Ist bei einem erwachsenen Patienten Krikoiddruck bei einer Rapid Sequence Induction noch sinnvoll? 2) Wie steht das UHBS (Universitätsspital Basel) zum Thema Krikoiddruck? 3) Wie wird Krikoiddruck an anderen Spitälern gehandhabt? 2. Aufbau und Methodik Meine Arbeit ist durch Literaturrecherchen und Telefongespräche entstanden. Ich verwendete Fachbücher und ausgewählte publizierte Literatur aus elektronischen Datenbanken, wie PubMed. Im ersten Teil werde ich aufzeigen was eine RSI ist und was als Best practic in der Literatur beschrieben wird. Im zweiten Teil möchte ich die Pro- und Contra-Argumente zum Krikoiddruck darstellen. Drittens zeige ich die Handhabung des Krikoiddruck am UHBS auf und werde diese mit einigen Meinungen aus anderen Spitälern vergleichen. Zuletzt möchte ich meine eigene Meinung zum Thema Krikoiddruck äußern. 3. Eingrenzung In dieser Arbeit beschränke ich mich auf nicht nüchterne, erwachsene Patienten. RSI bei Kindern klammere ich aus. Die Kinderanästhesie ist in verschiedenen Bereichen unterschiedlich zu der Erwachsenenanästhesie und dies würde den Rahmen dieser Untersuchung sprengen. 3

5 Hauptteil 4. Rapid Sequence Induction / Ileus Einleitung oder auch Schnell- /Crusheinleitung Definition: Crush-Intubation: "Zügige endotracheale Intubation und sofortige Blockung des Cuffs, ohne den Patienten zuvor mit einer Maske beatmet zu haben. Soll i.r. einer Allgemeinanästhesie von Notfallpatienten die Gefahr der Aspiration verringern." (aus 10 ) Ziel einer RSI ist es, bei einer Narkoseeinleitung von nicht nüchternen geltenden Patienten, eine Aspiration von Magensaft/Mageninhalt zu verhindern. Zum Vorgehen bei einer RSI gibt es viele verschiedene Meinungen. Punkte die in der Literatur immer wieder diskutiert werden sind: Soll man vor der Einleitung am wachen Patienten den Magen mit Hilfe einer Magensonde absaugen oder nicht? Soll die Magensonde zur Druckentlastung während der Einleitung belassen werden oder soll sie wieder entfernt werden, damit sie keine Schiene für den Magensaft ist. Soll man den Oberkörper des Patienten hoch, flach oder sogar in Trendelenburglagerung bringen? Ist es besser zu präcurarisieren oder nicht? Ist es besser vor der Einleitung Opiate zu geben oder nicht? Im Lehrbuch Anästhesie von Larsen wird folgendes beschrieben 4 : Zur Lagerung für eine RSI wird eine steile Oberkörper-Hochlagerung empfohlen, weil bei dieser das Risiko zum passiven Zurücklaufen von Mageninhalt am niedrigsten ist. Allerdings wird hierdurch die optimale Schnüffelposition, welche die Sicht auf den Laryngs erleichtert, schwieriger. 4

6 Ebenso hat Sellick eine einfache und präzise Anleitung zur Lagerung für den best möglichen Krikoiddruck gegeben. 1 Er beschreibt eine Flachlagerung mit einer starken Reklination. Ziel dieser Lagerung ist, dass man die Intubation und so die Atemwegsicherung mit Cuffverschluss schnellst möglich durchführen kann. In der Praxis hat sich gezeigt, dass eine leichte Antitrendelenburglagerung mit einer optimalen Schnüffelposition die beste Kombinationslagerung für eine RSI ergibt. 1 Zur Magenentleerung wird gesagt, dass man bei einer schon vorhandenen Magensonde diese nach dem aktiven Absaugen zur Atmosphäre offen stehen lassen soll und nicht entfernt werden soll. Die Sonde soll eine Luftentleerungsmöglichkeit bieten und so Druckaufbau im Magen verhindern. Beim wachen Patienten vor Einleitung eine Magensonde zu legen, wird allerdings nicht befürwortet. 7 Die Narkoseeinleitung Eine über mehrere Minuten dauernde Präoxigenierung ist unumstritten. Ebenfalls ist eine intravenöse Einleitung absolut indiziert. Gibt es trotz guter Prämedikation Probleme mit der Kooperation des Patienten, wird eine intramuskuläre Sedierung empfohlen. Eingeleitet wird meist mit einer rasch wirkenden Substanz wie zum Beispiel Propofol oder Thiopental. Auch Opiate werden bei den meisten Standards eingesetzt. 5 Wird zur Intubation Succinylcholin zur Muskelrelaxation und dadurch zur Erleichterung der Intubation verwenden, besteht durch die Muskelfaszilationen die Gefahr einer Erhöhung des intergastralen Druckes. Somit kann es leichter zu einer Sphinktereröffnung führen. Deshalb wird in einigen Artikeln eine Präcurarisation mit einem nicht depolarisierenden Muskelrelaxanz empfohlen. Dies ist allerdings umstritten, da Succinylcholin ebenfalls eine Erhöhung des gastroösophagalen Sphinktertonus bewirken soll und so schon selbst vor einer Sphinktereröffnung schützt. Eine nationale Studie zur Anwendung einer RSI hat ergeben, dass die Präcurarisierung nicht zu den häufigsten Standards gehört. 5 Ist der Patient nun bewusstlos wird auf den Krikoidknorpel einen Druck von 40 Newton ausgeübt. 5 Einige wenige Autoren empfehlen bereits einen Druck von 10 N beim wachen Patienten. 7 Auf keinen Fall soll der Patient zwischen Einleitung und Intubation Maskenbeatmet werden. Sobald die Muskelrelaxation vorhanden ist, wird laryngosko- 5

7 piert und intubiert, die Tubuslage verifiziert und der Krikoiddruck losgelassen. Die Narkose kann nun wie gewohnt weitergeführt werden. 5 Bei Extubation ist zu beachten, dass alle Schutzreflexe vollständig zurückgekehrt sind, eine suffiziente Atmung vorhanden ist und der Patient wach ist. Abbildung 1 6

8 5. Was ist Krikoiddruck /Sellick Handgriff Definition nach Pschyrembel: manuelle Aspirationsprophylaxe durch Druck auf den Ringknorpel (Krioiddruck) während der Narkoseeinleitung; führt zum Verschluss der Ösophagus. (S.1527) Definition nach Larsen: Hierbei wird der Kehlkopf von einem Helfer durch Druck (ca. 4,5 kg) auf den Ringknorpel ( Krikoidknorpel ) nach hinten gegen die Wirbelsäule verschoben und der Ösophagus hierdurch verschlossen. (S. 491) Definition nach Sellick : Dieses Manöver beinhaltet einen temporärenverschluss des oberen Ösophagusendes, durch Zurückdrücken des Krikoidknorpels gegen die Wirbelsäule. 1 Für einen optimalen Krikoiddruck wird mit dem Daumen auf einer Seite und mit dem Mittelfinger und Zeigefinger auf der anderen Seite des Krikoidknorpels mit 4 kg nach hinten zur Wirbelsäule gedrückt. Diese Methode nennt man Einhandtechnik. Bei der Zweihandtechnik wird die andere Hand in den Nacken geschoben und damit ein Gegendruck ausgeübt. Verbreiteter ist allerdings die Einhandtechnik. Abbildung 2 Abbildung 3 7

9 6. Geschichte des Krikoiddrucks Der Krikoiddruck wurde erstmals in einer Publikation von Monro 1770 erwähnt. Er wurde als Prävention von Magenaufblähung während Lungenbeatmung beschrieben wurde von Hunter der Druck auf den Larynxs wieder aufgenommen. Auch er beschrieb es als eine Prävention zur Magenaufblähung, sagte allerdings, dass zu viel Druck die Lungenbeatmung erschweren würde. Brian Sellick beschrieb dann 1961 erstmals den Krikoiddruck zur Verhinderung von Regurgitation während der Anästhesieeinleitung. Ob er sich von den Studien von Monro und Hunter beeinflussen ließ, ist nicht ersichtlicht. 2 Sellicks Erkenntnisse stammen von einer Studie die er mit 26 Patienten mit hohem Aspirationsrisiko gemacht hatte. In 23 Fällen war kein Regurgitieren oder Erbrechen während der Einleitung mit Krikoiddruck beobachtet worden. Bei drei Fällen aber folgte auf Entlastung des Krikoiddruckes nach Intubation und Cuffen eine Regurgitation von Magensaft in den Pharynxbereich. Sellick interpretierte dies als Evidenz für die Ausführung von Krikoiddruck. Nach der Veröffentlichung seiner Studie wurde weltweit in den Anästhesiekreisen der Krikoiddruck zur Prävention von Regurgitation und pulmonale Aspiration bei RSI eingeführt. Und tatsächlich wurden zu der Zeit nach Selliks Erkenntnissen weniger Todesopfer aufgrund pulmonaler Aspiration festgestellt. 6 8

10 7. Pro- Contra- Krikoiddruck Es gibt sehr viele Diskussionen ob der Krikoiddruck zur Verhinderung von Aspiration dient oder ob Krikoiddruck eher Schaden und Komplikationen auslöst. Ich möchte hier einige Beispiele aufzeigen und sie von der Pro wie auch von der Contra Seite betracht. Mir ist durchaus bewusst, dass es weitere Argumente geben würde. 7.1 Pro Krikoiddruck Zuerst möchte ich erwähnen, dass Krikoiddruck seit 1961 in vielen Institutionen zum Standart einer RSI gehört. Noch wird er praktiziert, was bedeutet, dass nicht genug handfeste Argumente vorhanden sind um den Gesamtnutzen zu widerlegen. Ebenfalls gab es eine Reduktion von Todesfällen aufgrund von Aspiration seit Einführung von Sellicks Krikoiddruck. Deshalb befürchtet man, dass auch wieder mehr Todesfälle aufgrund von Aspiration auftreten werden,wenn man zur RSI ohne Krikoiddruck zurückkehrt. 7 Kadaverstudien die von B. Sellick gemacht wurden zeigen deutlich, dass ein passives Zurücklaufen von Mageninhalt mit Krikoiddruck verhindert werden kann, sogar wenn sich der Patient in Trendelenburglagerung befindet. 1 Hierzu wurde Kontrastmittel in den Magen gefüllt und anhand Röntgenbilder konnte so der tatsächliche Verschluss des Ösophagus gezeigt werden. 3 Da B. Sellick sich nicht über die nötige Kraft mit der man auf den Krikoidknorpel drücken muss äusserte, wurde dies später anhand verschiedener Studien erforscht. Mehrere Autoren fassen zusammen, dass mit 40 Newton (4kg) ein Verschluss des Ösophagus bewirkt wird. Ob bereits am wachen Patient mit 10 Newton gedrückt werden soll, ist man sich nicht einig, da beim wachen Patient die Gefahr besteht, dass der Krikoiddruck Erbrechen auslöst Untersuchungen zeigten, dass der Druck im Magen bei einer RSI mit Succinylcholin ungefähr 25mmHg beträgt. Daher sollte ein Kraftaufwand von 9

11 30N eigentlich genügen zum Oesophagusverschluss. Bei 30 N ist zudem das Komplikationsrisiko sehr gering. 7 Es wird teilweise argumentiert, dass der Krikoiddruck die Maskenbeatmung erschweren kann. Dem widersprechen Baskett & Baskett (2004) in ihrem Artikel über die Erkenntnisse von Brian Sellick. Sie sagten, dass eine Maskenbeatmung mit Krikoiddruck sehr wohl möglich sei. Durch den Krikoiddruck wird der Ösophagus so zusammengedrückt, dass eine Magenüberblähung verhindert wird. Gibt es also ein Problem bei der Intubation, ist eine Oxygenierung über eine Maske dank Kirkoiddruck durchaus möglich. Die Optimierung der Kopflagerung spielt auch eine wichtige Rolle. Hiermit wird zudem bereits ein partieller Verschluss des Ösophagus bewirkt. Mit der Erhöhung der Schultern und einer starken Reklination wird der Ösophagus bereits komprimiert und es ist nur noch ein leichter Druck nötig zum vollständigen Verschluss. 2 Diese Lagerung bietet zusätzlich optimale Intubationsbedingungen. Ebenfalls kann ein modifizierter Krikoiddruck zu einem BURP (Backward Upwards Rightward Pressure) führen und so eine Intubationshilfe sein. 2 Kam es trotz Krikoiddruck zu Aspirationszwischenfällen, so war ein Grund häufig, dass der Krikoiddruck zu früh losgelassen wurde. 3 Erwähnt wird zu diesem Aspekt, dass Aspirationszwischenfälle vor allem auch nach Extubationen beobachtet wurden. 7 Ein weiteres Argument für den Krikoiddruck, welches in der Praxis auch immer wieder genannt wird, ist, dass bei einer RSI mit Krikoiddruck jeweils mindestens drei Personen anwesend sind. Hat man tatsächlich ein Regurgitationsproblem, so hat man bereits mehr Ressourcen zur Hilfe als bei einer Zweimann-Einleitung. 10

12 7.2 Contra Krikoiddruck Mehrere Autoren setzten sich kritisch mit der ursprünglichen Studie von B. Sellick auseinander. Kritisiert wurde insbesondere die Grösse der Studie. Es waren gerade mal 26 Patienten mit hohem Aspirationsrisiko, die an der Studie teilnahmen. Eine Kontrollgruppe gab es nicht. Die Anästhesieeinleitungen wurden in elektiven Verhältnissen durchgeführt. In 23 Fällen war keine Regurgitation vor oder nach der Einleitung mit Krikoiddruck ersichtlich. Nur bei drei Fällen war nach der Intubation und nach loslassen vom Krikoiddruck eine Regurgitation von Mageninhalt in den Pharynx sichtbar. Sellick nahm diese drei Beispiele später als Evidenz für den Krikoiddruck. 3 6 Heute wird der Krikoiddruck aber häufig auch in der Notfallmedizin angewendet, obwohl Sellicks Studie nicht von Notfällen ausging. Ebenso wird bemängelt, dass Sellick keine Angaben über die Kraftanwendung des Krikoiddruck machte und es wird nichts über die Medikamente und deren Interaktionen gesagt. Gerade bei einer RSI, wo nach wie vor häufig Succinylcholin eingesetzt wird, muss man sich fragen, welchen Einfluss dieses Medikament auf den Sphinctertonus hat. Und obwohl ab 1961 das Sellickmanöver weltweit standardmässig zur RSI gehört, beschäftigte man sich in der Literatur erst ab den 70er Jahren, in grösserem Masse sogar erst ab den 90er Jahren wieder mit diesem Thema. Verschiedene Studien zur Lage des Krikoidknorpels zeigten, dass der Ösophagus in nur 49% der Fälle gerade hinter dem Krikoidknorpel liegt. 3 6 Wenn man nun bei diesen Fällen Krikoiddruck anwendet, wird kein kompletter Verschluss erreicht und somit wäre eine Regurgitation trotzdem möglich. Wie wir gesehen haben ist Maskenbeatmung bei Krikoiddruck möglich. 1 In einigen Studien konnte aber gezeigt werden, dass die Maskenbeatmung deutlich erschwert ist und dass in mehr als 50% der Atemwege durch den Krikoiddruck teilweise verschlossen wird Gerade bei Frauen sei dies häufiger zu beobachten, da sie eine kleinere Anatomie haben. Das Tidalvolumen wird erheblich kleiner und man erhöht den Inspirationsdruck. Dies hat zur Folge, dass die Gefahr der Magenaufblähung steigt. Da aber in den meisten Fällen bei einer RSI nicht zwischenbeatmet wird, kann man dieses Argument wohl eher ausser Acht lassen. Durch den teilweisen Verschluss der Atemwege ist aber auch ein passives Gaseinströmen nur erschwert möglich. 11

13 Man hat sich auch ausführlich mit der nötigen Kraft für den Krikoiddruck beschäftigt Es zeigte sich, dass mit 40 Newton ein Verschluss des Ösophagus erreicht werden kann, allerdings gleichzeitig teilweise schlechterer Sicht auf die Stimmritzen produziert. Bei einer Kraft von 10 Newton wurde keine Sichtverschlechterung nachgewiesen, aber damit wird der Ösophagus auch nicht verschlossen. Es zeigte sich auch, dass der Sphingtertonus des Magens abhängig ist vom Tonus im oberen trachealen Bereich. Erhöht man nun den Druck im oberen Bereich, nimmt der Sphinctertonus ab. Eine Sphincteröffnung ist leichter zu erwarten. 3 7 Ein anderer Aspekt ist auch die Technik, mit welcher der Krikoiddruck ausgeführt wird. Es hat sich gezeigt, dass viele verschiedene Handhabungen verbreitet sind. Der genaue Ort, sowie der Kraftaufwand sind bei vielen Anästhesiepersonen nicht bekannt. Häufig wird ein modifizierter BURB angewandt, was für den eigentlichen kompletten Verschluss des Ösophagus nichts nützt. Gelingt die Intubation nicht unter Krikoiddruck, wird häufig der Krikoiddruck weggelassen. Durch die verminderte Sicht kann es zu Zeitverzögerung in der Atemwegsicherung kommen, was zu einer Entsättigung des Patienten führen kann. Das Einführen einer ILMA bei fehlgeschlagener konventioneller ITN unter Krikoiddruck kann schwierig sein und die Intubation über die ILMA unter Krikoiddruck in Einzelfällen nicht möglich. 2 7 Krikoidruck kann die Patienten auch anders gefährden, insbesondere wenn er nicht korrekt durchgeführt wird. So wurden Larynxsverletzungen mit anschliessenden Blutungen sowie Ösophagusrupturen aufgrund Vomitus unter Krikoiddruck beschrieben. Es gibt auch Fallbeispiele, in denen eine Krikoidfraktur oder eine Wirbelsäulenverschiebung provoziert worden sind. 4 Daher wird empfohlen, dass das Anästhesiepersonal in der genauen Anwendung des Krikoiddrucks und für das Gefühl des Kraftaufwands trainiert wird. Priebe (2008) sagt, dass jeder Mensch eine individuelle Lage des Krikoid und des Ösophagus habe. Deshalb brauche es eine individuelle Kraftanwendung, damit der Ösophagus verschlossen wird. Mit allen Aspekten des Krikoiddruck ist daher ein Atemwegsmanagment durch den Krikoiddruck eher gefährdet. 6 12

14 8. Wie steht das UHBS zum Thema Krikoiddruck? Im UHBS wird bei jeder RSI Krikoiddruck ausgeführt. Gemäß aktuellem Stand des Wissens gibt es nicht genügend handfeste und auf Evidenz basierte, zwingende Argumente für den Verzicht oder das Beibehalten des Krikoiddrucks. Somit ist beim momentanen Stand der Literatur die Anwendung des Krikoiddruckes Experience basiert und nicht Evidence basiert. Da erfahrungsgemäß der Krikoiddurck aber sinnvoll sein kann, wird er am UHBS vorläufig beibehalten. Gemäß Literatur ist bei korrekter Technik der Patient nicht gefährdet. Bei falscher Technik kann man aber wie erwähnt den Patienten in eine gefährliche Lage bringen. Es sollte deshalb unbedingt darauf geachtete werden, dass die Technik korrekt durchgeführt wird. 9. Wie wird Krikoiddruck an anderen Spitälern gehandhabt? Ich habe zu dieser Frage 12 Telefongespräche geführt und wollte erfahren wo und mit welcher Begründung man den Krikoiddruck noch oder eben nicht mehr anwendet und in welche Richtung die Tendenz geht. Die Gespräche zeigten Folgendes. In 4 Spitälern wird noch Krikoiddruck angewandt. Argumentiert wurde teilweise damit, dass bei Aspirationskomplikationen in rechtlichen Fällen der Krikoiddruck als Aspirationsschutz verlangt wird. Weiter wurde zur Begründung genannt, dass noch keine Untersuchungsergebnisse vorliegen welche belegen, dass der Oesophagusverschluss bei richtiger Anwendung von Krikoiddruck nicht möglich sei und dass der Krikoiddruck somit weiterhin zum Standart einer RSI gehört, bis bei diesem Thema Einigkeit besteht. In 2 Spitälern, nämlich im Kantonsspital Luzern und im Universitätsspital Genf wird den verantwortlichen Oberärzten die freie Wahl gelassen, ob sie den Krikoiddruck anwenden wollen. In Genf machen die meisten Verantwortlichen den Krikoiddruck nur noch bei 13

15 denjenigen RSI`s, wo der Patient über Übelkeit und Brechreiz klagt. Bei den anderen nicht nüchternen Patienten will man den Krikoiddruck vermeiden. In 6 Spitälern wurde der Krikoiddruck vor einiger Zeit abgeschafft. In den meisten dieser Spitälern wurde das Sellickmanöver innerhalb des letzten Jahres aus dem RSI-Standart entfernt. Die meisten Gesprächspartner haben ausgesagt, dass ihre Entscheidung aufgrund interner Recherchen oder aufgrund von Referaten externer Personen getroffen wurde. Ausschlaggebend war bei einigen der Gesprächspartner, dass der Krikoidknorpel nicht direkt vor dem Oesophagus liege. Häufig wurde aber auch genannt, dass die Ausführung vom Krikoiddruck vom Anästhesiepersonal meist nicht korrekt gemacht wurde und so nichts nützte und zusätzliche Gefahr für Komplikationen biete. In dieser Tabelle ist aufgeführt in welchen Spitälern Krikoiddruck ausgeführt wird und in welchen nicht. Spital Krikoiddruck wird gemacht bei einer RSI Krikoiddruck wird nicht gemacht bei einer RSI Universitätsspital Zürich X Triemlispital Zürich X Kantonspital St.Gallen X Inselspital Bern X Kantonspital Luzern X X Spital Aarau X Spital Solothurn X Spital Olten X Spital Liestal X Universitätsspital Genf X X Universitätsspital Lausanne X Spital Lugano X 14

16 Schlussteil 10. Konklusion Zum Schluss möchte ich die wichtigsten Punkte zusammenfassen. Die Lagerung vom Kopf und vom Nacken kann sich wesentlich auf den Oesophagus und auf die Stimmritzensicht auswirken. Die Pro Krikiddruck Seite argumentiert damit, dass mit 40 Newton Druck auf den Krikoidknorpel den Oesophagus verschlossen werden kann. Dies wird anhand Kadaverstudien und Röntgenaufnahmen bewiesen. Die Contra Krikoiddruck Seite argumentiert, dass der Krikoidknorpel nicht immer direkt vor dem Oesophagus liegt und daher mit Druck nicht vollständig verschlossen werden kann. Ebenfalls wird die Anwendungstechnik des Krikoiddrucks in Frage gestellt. Die Urstudie von B. Sellick wird heftig diskutiert und einige Mängel offengelegt. Weiter wird von Laryngsverletzungen, Blutungen und Vomitusreiz berichtet. Durch den Krikoiddruck kann eine Sichtverschlechterung entstehen und damit auch die Intubation verzögern. Im Allgemeinen sieht man anhand der verschiedenen Angaben von den Befragungen der verschiedenen Spitälern, dass Krikoiddruck noch nicht fertig diskutiert wurde. Fazit: Es ist wohl so, dass man sich im Thema Kridoiddruck nicht einig ist und die Meinungen der Anästhesifachleute sich im Wandeln befinden. 11. Eigene Meinung Wie wir gesehen haben gibt es viele Argumente, die gegen die Anwendung des Krikoiddrucks sprechen, aber ebenso auch viele dafür. Wenn man am richtigen Ort mit angepasster Kraft Krikoiddruck anwendet, kann man womöglich einen Verschluss des Ösophagus bewirken und so eine Regurgitation verhindern. Wird allerdings eine falsche Technik am falschen Ort mit zuviel oder zu wenig Kraft gemacht, ist die Anwendung unnützlich und kann sogar negative Komplikationen hervorrufen. 15

17 Ich persönlich find es sehr schwierig sich für oder gegen den Krikoiddruck zu entscheiden. Wenn Krikiddruck richtig angewendet wird, können womöglich Aspirationskomplikationen verhindert werden. Auffallend ist aber, dass so viele negative Aspekte auftreten, wenn Krikoiddruck nicht richtig angewendet wird. Und dies ist leider häufig der Fall, wie man anhand Messergebnissen von verschiedenen Spitälern sieht. Und auch im UHBS wurden leider einige Schwierigkeiten erkannt. Ich glaube, da eine optimale Schulung des Anästhesiepersonals häufig nicht gewährleistet ist, wäre es besser den Krikoiddruck wegzulassen. Stattdessen sollte man eine optimale Vorbereitungen zu einer raschen Intubation und zum raschen cuffen des Tubus anstreben. Ebenfalls denke ich, ist es sehr sinnvoll Patienten in eine leichte Antitrendelenburglagerung und eine optimale Schnüffelposition zu bringen. So wird ein eventuelles passives Zurücklaufen von Mageninhalt physikalisch erschwert und eine bessere Intubationssicht gewährleistet. In der Praxis, ist es wichtig, dass vor einer RSI eine gute Absprache der Anästhesisten vorhanden ist. Schwierigkeiten und deren Interventionsmöglichkeiten sollten allen klar sein. Ebenso der Ablauf und Prioritätensetzung sollte für alle bekannt sein. Ich denke auch, dass es wichtig ist, sich vor einer RSI die Gefahren nochmals bewusst zu machen und Vorsichtsmassnahmen zu treffen. Zum Beispiel eine Absaugmöglichkeit bereitstellen und eventuell mehr personelle Ressourcen bereithalten. Grundsätzlich vertrete ich aber die Meinung, sich an die hausinternen Richtlinien zu halten und mit den Ergebnissen seiner persönlichen Erfahrungen zu arbeiten. Ebenfalls sieht man anhand der Aussagen der Verantwortlichen von den verschiedenen Spitälern, dass Krikoiddruck bei einer RSI nach wie vor ein Diskussionsthema ist. Die Meinungen wandeln sich aber. Ich vermute, dass sich in einigen Jahren die Meinungen eher gegen den Krikoiddruck verschieben werden. Sich dann wieder mit dieser Thematik auseinander zu setzten wäre bestimmt sehr interessant. Rückblickend auf meine Fragestellungen muss ich also sagen, dass ich keine klare Antwort auf meine erste Frage geben konnte. Die Auseinadersetzung mit den Meinungen des UHBS und anderen Spitälern ist mir aber gelungen. Mit der Erarbeitung dieses Themas konnte ich aber die Vor und Nachteile des Krikoiddrucks erkennen und kann nun mein Handeln besser einschätzen und besser durchführen. 16

18 12. Diskussion Zum Schluss möchte ich mir einige Gedanken über meine Arbeit und meine Arbeitsweise machen. Ich habe mich intensiv mit dem Thema Krikoiddruck beschäftigt. Ich konnte aus der Literatur viele pro und contra Argumente entnehmen und auch viele Diskussionen führen, die mir viele verschiedene Ansichten gezeigt haben. Es war erstaunlich wie sehr das Thema Krikoiddruck eine Unstimmigkeit und ein Zweifeln bei den Anästhesiefachpersonen auslöst. Ich musste allerdings erkennen, dass es noch keine ideale Lösung für oder gegen den Krikoiddruck gibt und auch ich mich nicht klar dafür oder dagegen entscheiden kann. Mit dieser Arbeit konnte ich meine Kenntnisse in der Literatursuche vertiefen. Ich war erstaunt wie gut man auch fremdsprachige Fachliteratur, vor allem englisch, verstehen kann. Mir fiel es mit der Zeit immer leichter mich in der Fachliteratur zurechtzufinden und ich fand gefallen beim Lesen der verschiedenen Fachartikel, auch solche die eigentlich nicht zu meinem Diplomarbeitthema gehörten. Ich denke ich konnte Vertrauen finden und werde mich in Zukunft bestimmt öfters mit verschiedenen Fachartikeln auseinandersetzten. Ich hoffe, dass diese Arbeit für meine Mitarbeiter eine Fachinformation ist, welche ihnen hilft mit den Fragen zum Krikoiddruck umzugehen. 17

19 13. Literaturverzeichnis 1 Baskett, P. J. F. & Baskett, T. F. (2004) Brian Sellick, Cricoid Pressure and the Sellick Manoeuvre. Resurcitation, 61(1), Brimacombe,J.& Berry, A. M. (1997) Rreview Article Cricoid pressure. Canadian journal of anaesthesiea, 44(4), Ellis, D. Y., Harris, T. & Zidemann, D. (2007) Cricioid Pressure in Emergency Department Rapid Sequence Tracheal Intubations: A Risk-Benefit Analysis. Annals of Emergency Medicine, 50(6), Larsen, R. (2006) Anästhesie. München Jena: Urban & Fischer, 8. Auflage. 5 Morrris, J. & Cook,T. M. (2001) Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia, 56, Priebe,H-J. (2008) Cricoid Pressure: More ritual than effective measure?. Workshop Euro Anaesthesia, Pschyrembel, W. (2002) Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. Berlin New York: Walter de Gruyter, 259. Auflage. 7 Vanner, R. G. & Asai, T. (1999) Editorial Safe use of cricoid pressare. Anaesthesia, 54, (Zugriff am ) 18

20 Abbildungen Abbildung 1: Schünke, M. & Schünke, G. (2004) Der Körper des Menschen Einführung in Bau und Funktion. Stuttgart New York: Georg Thieme. Abbildung 2: ( Zugriff am ) Abbildung 3: (Zugriff am ) 19