Kinder wie auch Jugendliche können bei kleinsten

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen Christoph Neuhäuser, Bendicht Wagner, Matthias Heckmann, Markus A. Weigand, Klaus-Peter Zimmer Soins intensifs pédiatriques, Clinique pédiatrique, Centre Hospitalier de Luxembourg: Dr. med. Neuhäuser, DEAA, EDIC Abteilung für pädiatrische Intensivbehandlung, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern, Schweiz: PD Dr. med. Wagner Abteilung für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Giessen & Marburg: PD Dr. med. Heckmann, Prof. Dr. med. Zimmer Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Giessen & Marburg: Prof. Dr. med. Weigand ZUSAMMENFASSUNG Einleitung: Schmerzhafte Eingriffe im Kindes- und Jugendalter erfordern häufig eine Analgosedierung, um eine schmerz- und stressfreie Behandlung zu gewährleisten. Zudem können viele Interventionen besser und schneller durchgeführt werden, wenn der Patient währenddessen entspannt ist. Da jedoch bei der Durchführung von Analgosedierungen schwere, lebensbedrohliche Komplikationen auftreten können, müssen dieselben Sicherheitsaspekte wie für eine Narkose gelten. Methode: Selektive Literaturrecherche Ergebnis: Unter Berücksichtigung der von den Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Pädiatrie veröffentlichten Leitlinien kann ein hohes Maß an Sicherheit gewährleistet werden. Das erreichte Sedierungsstadium während Analgosedierungen entspricht häufig dem einer Narkose. Um schwere Komplikationen zu vermeiden, ist daher vom durchführenden Arzt eine Ausbildung in Kinderanästhesie oder pädiatrischer Intensivmedizin zu fordern. Dies gilt insbesondere beim Einsatz von Propofol, da die therapeutische Breite gering ist und es jederzeit zu kardiorespiratorischen Problemen kommen kann. Bei Einhaltung der Sicherheitsaspekte kann Propofol in Kombination mit einer analgetischen Substanz (zum Beispiel Ketamin) auch von Nichtanästhesisten für Analgosedierungen im Kindes- und Jugendalter verwendet werden. Schlussfolgerungen: Analgosedierungen tragen im Kindesund Jugendalter dazu bei, eine psychische Traumatisierung durch schmerzhafte Eingriffe zu verhindern sowie die Qualität vieler Eingriffe zu bessern. Als Variante der Narkose erfordert die Durchführung einer Analgosedierung von Nichtanästhesisten eine einem Anästhesisten vergleichbare Kompetenz in der Beherrschung der spezifischen Nebenwirkungen und Komplikationen. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): DOI: /arztebl Kinder wie auch Jugendliche können bei kleinsten Eingriffen auch ohne vorhandenen Gewebeschaden insbesondere verbunden mit Angst erhebliche Schmerzen empfinden (e1). Die negativen Folgen einer unzureichenden Schmerztherapie können in dieser Altersgruppe sehr weitreichend sein (zum Beispiel Traumatisierung, Chronifizierung) (1, e2, e3). Die Bedeutung einer präventiven und suffizienten Schmerzbehandlung wird häufig unterschätzt. Neben einer gründlichen Analgesie ist beim Management schmerzhafter Eingriffe im Kindesalter aber auch eine ausreichende Sedierung notwendig (Analgosedierung). Einerseits, um den Eingriff für das Kind stressfrei zu gestalten, so dass keine psychische Traumatisierung resultiert, andererseits, um für die nötige Toleranz während des Eingriffs zu sorgen. Besonders Kleinkindern fehlt die Einsicht, sich mit der Erkrankung und den notwendigen Maßnahmen soweit auseinanderzusetzen, dass sie diese akzeptieren (2). Aber auch für ältere Kinder und Jugendliche bedeuten Eingriffe meist eine undefinierbare Bedrohung mit beträchtlicher psychischer Belastung (e4). Es ist längst klinische Realität, dass Analgosedierungen für Kurzeingriffe im Kindesalter nicht mehr allein von Anästhesisten durchgeführt werden, sondern zunehmend auch von Nichtanästhesisten (e5). Diese Tatsache ist jedoch nur zu befürworten, solange die Versorgung durch Nichtanästhesisten qualitativ gleichwertig ist und die Sicherheit des Patienten garantiert. In einer retrospektiven Studie analysierten Coté et al. Faktoren, die zu 95 ausgewählten Sedierungszwischenfällen führten, wovon 51 tödlich verliefen (3). Hierbei stellten die Autoren in allen Fällen gravierende Verletzungen von in der Anästhesiologie üblichen Sicherheitsstandards fest. Bei der Durchführung von Analgosedierungen im Kindesalter ist insbesondere zu berücksichtigen, dass schmerzhafte Eingriffe in dieser Altersgruppe häufig ein tieferes Sedierungsstadium erfordern als im Erwachsenalter (4, 5). Grundsätzlich gilt hierbei, dass mit zunehmender Tiefe der Sedierung das Risiko für Atem- und Kreislaufkomplikationen zunimmt (5 7). Umgekehrt kann jedoch auch eine zu oberflächliche Analgosedierung das Komplikationsspektrum erhöhen (e6). Bezüglich des erreichten Sedierungsstadiums (Kasten 1) muss die Analgosedierung als eine Variante der Narkose betrachtet werden (4, 8, 9). Als Konsequenz sind daher dieselben Sicherheitsaspekte wie für eine Narkose zu fordern. Dort, wo Analgosedierungen nicht von Anästhesiologen durchgeführt werden, sollten daher Sedierungs- Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

2 KASTEN 1 Definition gemäß American Society of Anesthesiology (ASA)* 1 Sedierung Zustand, der dem Patienten erlaubt, unangenehme Eingriffe bei Aufrechterhaltung adäquater kardiopulmonaler Funktionen zu tolerieren. Tiefe Sedierung medikamentös induzierter Bewusstseinsverlust, in dem der Patient schwer erweckbar ist, aber auf wiederholte und/oder schmerzhafte Reize gezielt reagiert. Narkose medikamentös induzierter Bewusstseinsverlust, in dem der Patient keine gezielten Reaktionen zeigt, auch nicht bei schmerzhaften Reizen. Sedierungsstadien bei Analgosedierungen können im Bereich einer tiefen Sedierung liegen, häufig wird aber ein Narkose -ähnlicher Zustand erreicht, insbesondere dann, wenn der Patient während des Eingriffs keinerlei Reaktionen zeigen soll (4, 8, 9). Eine Analgosedierung stellt insofern eine Variante der Narkose dar. Spontanatmung unter Analgosedierung in der Regel bleibt die Spontanatmung ausreichend erhalten, so dass aufgrund der meist kurzen Dauer (zwischen 5 45 Minuten) keine Intubation notwendig ist. Die Nüchternheitsgrenzen müssen eingehalten werden. Das Auftreten einer Atemwegsobstruktion ist zum Beispiel mittels Esmarch-Handgriff, vorübergehende Phasen der Ateminsuffizienz beziehungsweise Apnoe sind mittels Maskenbeatmung zu beherrschen. Indikation zur Intubation individuell zu prüfen (abhängig von Art und Dauer des Eingriffs, Nüchternheit, Alter des Kindes, Vorerkrankungen und anatomischen Gegebenheiten). Die Durchführung von elektiven Intubationsnarkosen obliegt der Anästhesie. Änderung des Bewusstseinszustandes Art, Kombination und Dosis der eingesetzten Medikamente bestimmen das Sedierungsstadium. Die Übergänge von einem Sedierungszustand in den nächst tieferen geschehen unabhängig von den verwendeten Medikamenten fließend, individuell und unter Umständen rasch (15). Das Verhältnis aus stimulierenden (zum Beispiel Schmerz) und dämpfenden Faktoren (zum Beispiel Medikation) bestimmt zudem das Ausmaß der Sedierung und kann während des Eingriffs variieren. Insbesondere zum Ende der Intervention ist Vorsicht geboten, da mit Wegfall der Stimulation der Patient in einen tieferen als gewünschten Sedierungszustand geraten kann. Einfluss der Sedierungsstadien auf Atem- und Kreislauffunktionen mit zunehmendem Bewusstseinsverlust kommt es zur Abnahme des Tonus der Pharynxmuskulatur und der Zunge mit dem Risiko der Atemwegsobstruktion sowie zur Beeinträchtigung von Schutzreflexen (Husten und Schlucken); Hypo pnoe, Apnoe sowie arterielle Hypotonien werden ebenfalls wahrscheinlicher. Im Stadium der Narkose werden daher Interventionen zur Sicherstellung von Atem- und Kreislauffunktionen zunehmend notwendig (6). * 1 modifiziert nach (6, e39) teams geschaffen werden, die eine vergleichbare Kompetenz aufweisen (10, 11). Um einen Standard of Care zu schaffen und die Risiken für den Patienten zu begrenzen, haben die Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Pädiatrie Leitlinien bezüglich der Durchführung von Sedierungen durch Nichtanästhesisten veröffentlicht (6, 7, 12). Die für die Durchführung von Analgosedierungen relevanten Empfehlungen sollen in diesem Beitrag genauer betrachtet werden. Auf das Sedierungsmanagement bei nicht-schmerzhaften Untersuchungen (zum Beispiel CT, MRT) wird nicht eingegangen. Indikation Alle angstauslösenden und unangenehmen Eingriffe verbunden mit Schmerzen, sowie schmerzhafte Interventionen, die eine maximale Toleranz beziehungsweise Bewegungslosigkeit erfordern, stellen eine Indikation für eine Analgosedierung dar (Kasten 2). Eine Zurückhaltung gegenüber Indikationsstellungen von Analgosedierungen im Kindesalter (insbesondere bei Kleinkindern) ist nicht begründbar (e7). Eine fachgerecht durchgeführte Analgosedierung traumatisiert das Kind und den Jugendlichen nicht und trägt dazu bei, die Qualität medizinischer Eingriffe zu verbessern (9, 13). Psychologische Hilfen und nichtmedikamentöse Methoden, wie zum Beispiel eine kindgerechte Umgebung, altersentsprechende Ablenkungsstrategien, Erklärungen, Anwesenheit der Eltern bis zum Einschlafen, positive Verstärkung durch Trost, Lob und Zuwendung, können zudem im Vorfeld Angst und Stress reduzieren und sollten keinem Kind vorenthalten werden (e8). Schmerzen bei sogenannten kleinen Eingriffen an der Körperoberfläche (zum Beispiel venöser Zugang, Gefäß- und Lumbalpunktion) lassen sich mit Hilfe topischer Lokalanästhesie reduzieren (e9). Eine Infiltrationsanästhesie (zum Beispiel Lidocain, Mepivacain) kann dagegen per se für Kinder sehr unangenehm sein. Angst und Agitation (zum Beispiel vor der Nadel) können hier bereits eine 242 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010

3 orale Prämedikation (zum Beispiel mit Midazolam) beziehungsweise zusätzliche Sedierung erforderlich machen. Trotz des hohen Stellenwerts der Lokalanästhesie bei der Schmerztherapie im Rahmen von schmerzhaften Eingriffen, soll der Schwerpunkt dieses Beitrags auf der intravenös durchgeführten Analgosedierung liegen. Besondere Patientengruppen Neugeborene und Säuglinge, insbesondere Frühgeborene, bedürfen eines besonderen Vorgehens (erfahrenes Team, gegebenenfalls Intubationsnarkose, stationäre Aufnahme). Es ist mit einer höheren Inzidenz an Apnoen und Hypoxien (Unreife des Atemzentrums, instabile Atemwege, geringere funktionale Residualkapazität) zu rechnen. Eine längere Überwachungszeit bis zu 72 h ist insbesondere bei Frühgeborenen bis zu einem korrigiertem Alter von < 50 Schwangerschaftswoche empfehlenswert (e10) Besondere Vorsicht ist auch geboten bei Kindern mit: respiratorischer Beeinträchtigung (schweres Asthma, Infekt der oberen Atemwege in den letzten sechs Wochen, chronische Lungenerkrankungen) kardiovaskulären Erkrankungen (Herzfehler, pulmonale Hypertension, Kardiomyopathie) gastroösophagealem Reflux oder anderen Erkrankungen des Ösophagus/Magens eingeschränkter hepatischer und renaler Clearance Muskel- und Stoffwechselerkrankungen (Kontraindikationen beachten) neurodegenerativen Erkrankungen (Zerebralparese, latente Dysphagie) kraniofazialen Fehlbildungen. Empfehlungen der Fachgesellschaften (6, 7, 12) Vorbereitung Vor jeder Analgosedierung sind folgende Punkte zu berücksichtigen: Erfassung von biometrischen Daten, Anamnese, Diagnosen (Allergien, Erkrankungen von Herz, Lunge) und Vormedikation körperliche Untersuchung, insbesondere der Atemwege hinsichtlich möglicher Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung oder Intubation Risikoabschätzung und Einteilung in die ASA-Klassifikation (Tabelle 1) Laboruntersuchungen sind abhängig von der Art des Eingriffes und einer eventuell bestehenden Grundkrankheit Aufklärung des Patienten beziehungsweise der Sorgeberechtigten (am Vortag) Festlegung der Nüchternheit für elektive Eingriffe (Tabelle 2). Kann die Nüchternheit nicht abgewartet werden (Notfall-Eingriffe) oder ist die gastrale Entleerung verzögert (nach Trauma, Medikation, Ileus, oder intestinalen Stenosen), ist das Risiko einer pulmonalen Aspiration zu berücksichtigen (gegebenenfalls alternative Verfahren, Verschieben des Eingriffs, Intubationsnarkose durch die Anästhesie). Orale Prämedikation zur Anxiolyse (zum Beispiel Midazolam) falls erforderlich sowie Festlegung der Medikation am Eingriffstag. KASTEN 2 Beispiele für Eingriffe, bei denen eine Analgosedierung in der Regel indiziert ist Koloskopie Gastroskopie, transösophageale Echokardiographie Bronchoskopie Biopsien (zum Beispiel Leber, Muskel) Fraktur- und Wundversorgung Verbandswechsel Anlage von Drainagen und Kathetern (zum Beispiel Thoraxdrainage) Ultraschall-gesteuerte Punktionen Knochenmarkpunktion Ort der Analgosedierung Eine Analgosedierung darf nur dort durchgeführt werden, wo typische Komplikationen erkannt und behandelt werden können. Ein Defibrillator (mit altersentsprechenden Paddels) sollte im Notfall schnell verfügbar sein. Monitoring Die Basis-Überwachung bei Analgosedierungen umfasst: die kontinuierliche Puls-Oximeterie (mit akustischem Signal) das EKG die noninvasive Messung des Blutdruckes (vor Beginn, anschließend in Intervallen von 5-Minuten). Die Überwachung der Sedierungstiefe erfolgt klinisch. Die Atemwege und die Kopfposition des Kindes sollten stets bezüglich einer Atemwegsobstruktion überprüft werden, die Atmung wird klinisch beurteilt (gegebenenfalls präkordiales Stethoskop). Eine Kapnographie im Nebenstromverfahren, bei Spontanatmenden zum Beispiel mithilfe eines Nasenkatheters, kann in der Praxis hilfreich sein. Sowohl zur Trendanalyse als auch zur Erkennung einer Apnoe ist das Verfahren praktikabel (e11, e12), unter Umständen können die angezeigten Werte für das end-exspiratotrische CO 2 jedoch von den tatsächlichen abweichen (e13). Ist die klinische Beurteilung eingeschränkt, ist die Kapnographie zur zusätzlichen Sicherheit bei der Einschätzung der Ventilation empfohlen (7). Erfolgt die Überwachung automatisch, müssen die Alarme des Monitors so eingestellt sein, dass kritische Ereignisse und Veränderungen sofort erkannt werden. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

4 TABELLE 2 Nüchternheitsgrenzen* 1 TABELLE 1 ASA-Klassifikation* 1 ASA I normaler, gesunder Patient II Patient mit leichten systemischen Erkrankungen ohne funktionelle Einschränkung III Patient mit schweren systemischen Erkrankungen und definitiver funktioneller Einschränkung IV Patient mit schweren, lebensbedrohlichen systemischen Erkrankungen V moribunder Patient, der nicht ohne Operation überleben würde Beispiele unauffällige Anamnese und Untersuchung Kind mit kontrollierter reaktiver Atemwegserkrankung Kind mit Asthma und deutlichem Stridor (Giemen) Kind im Status asthmaticus Kind im kardiogenen Schock, vorgesehen für Herztransplantation Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen Alter < 1 Jahr > 1 Jahr feste Nahrung, Muttermilch 4 h 6 h Milchnahrung 4 h Tauglichkeit für Sedierung keine Einschränkung i. d. R. keine Einschränkungen mit Einschränkungen, eine Nutzen-Risiko- Abwägung sollte erfolgen massive Einschränkungen, meist Nutzen < Risiko nicht geeignet *1 ASA-Klassifikation (nach 6, 7) klare Flüssigkeiten 2 h 2 h *1 modifiziert nach (e40) Dokumentation Vitalparameter, Art, Menge, Applikationsweg und -zeitpunkt der Medikamente, verabreichte Sauerstoffmenge sowie alle Notfallmaßnahmen (Beatmung, Intubation, etc.) sind zu dokumentieren (Beginn vor Gabe der Analgetika/Sedativa, anschließend in 5-Minuten-Abständen während der Analgosedierung und der Aufwachphase). Sauerstoff Analgosedierungen sollten nicht ohne Gabe zusätzlichen Sauerstoffs durchgeführt werden. Im Falle einer Apnoe kann der Sättigungsabfall hierbei verzögert erfolgen, weshalb die Atmung engmaschig klinisch überwacht werden muss (gegebenenfalls Kapnographie). Bei Frühgeborenen < 37 Schwangerschaftswoche sowie bei Patienten mit Herzvitien müssen die für sie üblichen Sättigungsgrenzen eingehalten werden. Analgosedierungsteam Das Analgosedierungsteam umfasst einen Arzt und eine Pflegekraft, die eine strukturierte Ausbildung in der Durchführung von Analgosedierungen (Umgang mit Sedativa und Analgetika, Überwachung des Bewusstseinszustandes) sowie im Atemwegsmanagement (Maskenbeatmung, Intubation) bei Kindern und Jugendlichen erhielten und über ausreichend Erfahrung darin verfügen; sie müssen beide ausschließlich zur Durchführung der Analgosedierung abgestellt sein: Verantwortung des Arztes ist die kontinuierliche Überwachung des Patienten, die Gabe beziehungsweise Steuerung der Medikamente und das Management von Komplikationen (Tabelle 3). Wenigstens ein Arzt muss anwesend sein, der über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen in der erweiterten kardiopulmonalen Reanimation innerhalb der entsprechenden Altersgruppe verfügt. Die Pflegekraft muss für diese Aufgabe innerhalb dieser Altersgruppe geschult sein und soviel Erfahrung vorweisen, dass sie dem Arzt bei der Überwachung sowie bei allen erforderlichen Maßnahmen helfen kann. Hilfe durch einen Anästhesisten mit Erfahrung in Kinderanästhesie oder einen pädiatrischen Intensivmediziner (Pädiater mit Zusatzbezeichnung pädiatrische Intensivmedizin) sollte innerhalb weniger Minuten verfügbar sein (14). Patienten der ASA-Klassen-I und II lassen meist keine zusätzlichen Probleme bei der Analgosedierung erwarten und können daher durch ein Team mit der oben beschriebenen Qualifikation analgosediert werden. Patienten der ASA-Klassen III und IV, sowie Patienten mit speziellen Vorerkrankungen (zum Beispiel pulmonale oder kardiale Probleme) beziehungsweise anatomisch schwierigen Atemwegen sind dagegen primär von Kinderanästhesisten oder pädiatrischen Intensivmedizinern zu versorgen. Intravenöser-Zugang Ein intravenöser Zugang (IV-Zugang) sollte (zum Beispiel unter zur Hilfenahme von EMLA-Pflaster) vor Beginn der Analgosedierung geschaffen werden. Verlegungs- beziehungsweise Entlassungskriterien Nach einer Analgosedierung sollten Kinder an einem dafür geeigneten, kindgerechten Ort überwacht werden. Ist der Patient nicht vollkommen wach, sind Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz kontinuierlich zu erfassen. Eine längere Überwachungszeit ist unter Umständen notwendig (Medikamente mit langer Halbwertzeit, Einsatz von Antagonisten, besondere Patientengruppen). Ist ein Kind in einer ruhigen Umgebung in der Lage, 20 Minuten wach zu bleiben, kann es mit hoher Wahrscheinlichkeit sicher verlegt werden (e14). Bei Neugeborenen, Säuglingen und geistig behinderten Kindern sollte ein Zustand erreicht sein, der dem vor der Analgosedierung entspricht. 244 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010

5 Folgende Kriterien müssen immer erfüllt sein: stabile und suffiziente kardiovaskuläre und respiratorische Funktionen stabile, offene Atemwege mit suffizienten Schutzreflexen (Schlucken, Husten) wacher beziehungsweise leicht erweckbarer Patient (Sprechen und Aufsitzen) Normothermie und adäquater Hydratationszustand. Wir entlassen ambulante Patienten, wenn sie vollständig wach sind und eine altersentsprechende Mahlzeit vertragen haben. Intravenöse Analgosedierung Grundsätze Wie ein Kind auf die Gabe von Sedativa beziehungsweise Analgetika reagiert, ist im Einzelfall schwer vorherzusagen (4, 5, 8). Der optimale Grad der Analgosedierung muss daher bei jedem Patienten individuell und abhängig vom durchzuführenden Eingriff ermittelt werden. Zwar benötigen Kinder oft höhere Dosen bezogen auf das Körpergewicht, reagieren aber im Vergleich zu Erwachsenen schneller mit Atemdepression und Atemwegsobstruktion (5, 16). Auch kommt es häufiger, meist unvorhergesehen, zum Wechsel von einem zum nächst tieferen Sedierungszustand (4). Midazolam beziehungsweise Propofol sind als Sedativa geeignet und müssen zur systemischen Analgesie mit Ketamin oder einem Opioid (zum Beispiel Fentanyl) kombiniert werden (etabelle). Die Kombination Midazolam/Ketanest hat hierbei die geringste Komplikationsrate. Folgende Prinzipien sind zu berücksichtigen: keine Gabe von sedierenden Medikamenten ohne medizinische Überwachung und Notfallplan keine Durchführung von Sedierungen ohne ausreichende Analgesie oder Lokalanästhesie Kombinationen von mehr als einem Sedativum mit mehr als einem Analgetikum sind zu vermeiden. Mit steigender Anzahl der eingesetzten Medikamente erhöht sich die Komplikationsrate (15). Titration der eingesetzten Medikamente durch wiederholte, kleinere Dosen bis zum gewünschten Effekt ( titrate to effect ) ist vorteilhaft gegenüber gewichtsbezogene Einzelgaben. Die kumulative Dosis kann hierbei über der in der Literatur empfohlenen liegen, die jeweilige Pharmakologie ist zu berücksichtigten. Intramuskuläre Gaben, auch orale oder rektale Gaben, sind zu vermeiden (Ausnahme: orale Prämedikation), da die Resorption häufig schwierig vorherzusagen ist (verzögerter Wirkeintritt, Nachdosierungen können gefährlich sein). Antagonisten sollten verfügbar sein. Die Wirkdauer von Antagonisten ist unter Umständen kürzer als die der antagonisierten Medikamente. TABELLE 3 Typische Komplikationen und ihre Behandlungsmöglichkeiten Komplikation Obstruktion der Atemwege Apnoe, Hypopnoe Laryngospasmus Erbrechen, Regurgitation, Aspiration Arterielle Hypotension Bradykardie allergische Reaktion, Anaphylaxie Behandlungsmöglichkeit Esmarch-Handgriff (Vorziehen des Kiefers im Kiefergelenk) Oro- oder Nasopharyngealtubus (Guedel- bzw. Wendeltubus) Seitenlagerung (Pharynxraum gegenüber Rückenlage um ca. 50 % größer) Maskenbeatmung mit zusätzlichem Sauerstoff Intubation (wenn Maskenbeatmung nicht ausreichend bzw. nicht möglich) Maskenbeatmung mit zusätzlichem Sauerstoff ggf. Narkose-Einleitung mit Relaxierung und Intubation Seiten-Kopf-Tief-Lage, Absaugen bei Aspiration: zusätzlicher Sauerstoff falls Sättigung < 95 % ggf. Intubation und Beatmung (PEEP) ggf. Bronchoskopie, Röntgen-Thorax im Verlauf: Antibiotika nur bei Infektionszeichen Volumengabe: NaCl 0,9 %, Ringer-Laktat oder HAES-6 % je ml / kg i.v. in lebensbedrohlichen Fällen: Vasopressoren (Adrenalin, Noradrenalin je 1 10 mcg/kg/dosis i.v.) Atropin 20 mcg/kg/dosis i.v. in lebensbedrohlichen Fällen: Adrenalin 1 10 mcg/kg/dosis i.v. H 1 -Blocker (z. B. Dimetiden 0,025 0,5 mg/kg/dosis i.v.) u. H 2 -Blocker (z. B. Ranitidin 1 2 mg/kg/dosis i.v.) Steroide (z. B. Methyl-Prednisolon 5 10 mg/kg/dosis i.v.) bei Schocksymptomatik: Vol.-Gabe und Adrenalin 1 10 mcg / kg / Dosis i.v. Propofol Propofol (2,6-di-isopropylphenol) ist ein Hypnotikum, das sich aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften hervorragend für Sedierung und Narkose eignet. Propofol besitzt keinerlei analgetische Wirkung und muss daher mit Ketamin oder Opioden zur Analgosedierung kombiniert werden. Wegen seiner hohen Potenz und den sich daraus ergebenden möglichen Atemund Kreislaufkomplikationen darf es nur unter strengen Vorsichtsmaßnahmen eingesetzt werden (e15). 1-prozentiges Propofol ist in Deutschland nur zur Allgemeinanästhesie bei Kindern ab dem ersten Lebensmonat zugelassen, für Sedierungen unter 16 Jahren besteht keine Zulassung (e16). Während Propofol zur Langzeitsedierung von Kindern (zum Beispiel in der Intensivmedizin) wegen des erhöhten Risikos für ein Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) nicht empfohlen werden kann (e17), ist 1-prozentiges Propofol unter Berücksichtigung der beschriebenen Leitlinien für kurzdauernde Sedierungen beziehungsweise Analgosedierungen im offlabel-use bei Kindern > 1 Monat (ASA I II) geeignet (9, 14, 17 19, e18 e20). Wesentliche Vorteile sind der prompte Wirkbeginn, das schnelle und sichere Erreichen eines tiefen Schlafzustandes (Hypnose), die relativ kurze Wirkdauer, an- Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

6 genehmes Erwachen, wenige Kontraindikationen, kaum Hang-over sowie eine antiemetische Wirkung (etabelle). Zudem kann es bei Disposition beziehungsweise bei Verdacht auf Maligne Hyperthermie, bei akuter hepatischer Porphyrie (ohne Lidocain), bei Epilepsien sowie bei Muskelerkrankungen verabreicht werden (e21, e22). Dennoch ist für Analgosedierungen im Kindesalter ein klarer Vorteil von Propofol gegenüber zum Beispiel Midazolam/Ketamin durch Studien nicht belegt (e23, e24). Die Inzidenz von Atemwegsproblemen und konsekutiven Sättigungsabfällen ist unter Propofol sogar höher (e12, e23 e25). Propofol kann mit Hilfe von Bolusgaben ( titrate to effect ) oder über Dauerinfusion verabreicht werden (etabelle). Der typischerweise auftretende Injektionsschmerz ist zum Beispiel durch Zugabe von Lidocain zu lindern (e26). Zu beachten ist, dass die therapeutische Breite, bezogen auf respiratorische Probleme, relativ klein ist (20, e27). Um eine 100-prozentige Toleranz während schmerzhafter Eingriffe im Kindesalter, zu erreichen, waren bei Powers et al. Bolusgaben von 2,2 mg/ kg KG mit anschließender Infusion von 3 mg/kg/h notwendig (9), entsprechend einer Medikamentenkonzentration im Gehirn ( effect side concentration, [ESC]) von 3,0 4,0 µg/ml (e28). Die kritische ESC, bei der es zum Atemwegskollaps kommen kann, wird mit 4,0 µg/ml angegeben (e29). Aber auch schon bei geringerer Konzentration wurden Pharynxdysfunktionen mit Schluckstörung beschrieben (e30). Laut Studienlage kam es bei 2 bis 31 Prozent der Kinder initial zu einem Abfall der transkutanen Sauerstoffsättigung < 95 Prozent, eine Atemunterstützung war in 1 bis 19 Prozent der Fälle notwendig (18, 21, e18, e19, e23, e25). Insofern ist bei bei Propofol-Sedierungen stets mit einer Atemwegsobstruktion und der Notwendigkeit einer Atemunterstützung zu rechnen (typischerweise nach dem initialen Bolus). Auch arterielle Hypotensionen (vor allem bei Hypovolämie), relative Bradykardien sowie Flush-Symptomatik treten häufiger auf, sind aber selten behandlungsbedürftig (21, e18, e19, e23, e25). Ein PRIS mit hoher Letalität ist, bezogen auf die millionenfache Anwendung, weltweit dagegen sehr selten (22, 23, e31, e32). Trotz seines Risikopotenzials weisen Studien darauf hin, dass Propofol bei entsprechender Ausbildung und bei Einhaltung der Leitlinien auch von Nichtanästhesisten zur Durchführung von Analgosedierungen im Kindesalter mit großer Sicherheit verwendet werden kann (9, 14, 17 19, 24, 25). Anästhesie/Analgesie Wo immer möglich, sind lokalanästhestische Verfahren (zum Beispiel subkutane Injektion von Lokalanästhetika) zur Schmerzausschaltung zu bevorzugen. Hierbei ist zu beachten, dass die Injektion erst nach Einschlafen des Kindes erfolgen sollte ( Kinder mögen keine Nadeln ). Ist eine Lokalanästhesie nicht möglich, kann eine ausreichende Analgesie zum Beispiel mit Hilfe intravenöser Gabe von Ketamin oder Fentanyl gewährleistet werden. Ketamin ist ein Phencyclidinderivat ( dissoziative Anästhesie ) mit analgetischer Wirkung (Agonismus an NMDA- und µ-opiat-rezeptoren), das als Razemat und als das potentere S-(+)-Enantiomer erhältlich ist (etabelle). Aufgrund geringer Atemdepression und kreislaufstimulierender Effekte eignet es sich gut zur Kombination mit Hypnotika/Sedativa (insbesondere Propofol) (21, e33 e35). Nachteilig sind mögliche psychotrope Nebenwirkungen und Sekretolyse (etabelle). Fentanyl ist ein potentes Opioid, das bei starken Schmerzzuständen eingesetzt werden kann (etabelle). Wie alle Opioide verstärkt Fentanyl jedoch die Neigung zu Atemdepression, Hypotension und Bradykardie (21, e36 e38). Fazit Kinder und Jugendliche benötigen für viele schmerzhafte diagnostische und therapeutische Eingriffe eine suffiziente Analgosedierung. Zu ihrer sicheren Durchführung sind die Leitlinien der Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Pädiatrie zu beachten (24). Eine auf die Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen sowie des Eingriffs angepasste Vorgehensweise, die von einem in dieser Altersgruppe strukturiert ausgebildeten und erfahrenen Team aus Arzt und Pflegekraft fachgerecht, routiniert und professionell durchgeführt wird, ist zu fordern (11, 19). KERNAUSSAGEN Kinder benötigen während schmerzhafter Eingriffe eine suffiziente Analgosedierung, um psychischen und physischen Schaden von ihnen abzuwenden. Die Einhaltung der von den Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Pädiatrie veröffentlichten Leitlinien zur Durchführung von Analgosedierungen im Kindesund Jugendalter erhöht die Sicherheit der Patienten. Die Einrichtung eines Analgosedierungsteams, bestehend aus einem speziell dafür ausgebildeten Arzt und einer entsprechenden Pflegekraft, verringert die Komplikationsrate, erhöht die Patientensicherheit und trägt zum Erfolg der durchgeführten Eingriffe bei. Speziell dafür ausgebildete Nichtanästhesisten (Analgosedierungsteam) können während Analgosedierungen von Patienten der ASA-Klassen I und II für eine Patientensicherheit sorgen, die mit der durch Anästhesisten vergleichbar ist (auch beim Einsatz vom Propofol). Eine fachgerecht durchgeführte tiefe Analgosedierung ist vorteilhafter als eine unzureichende, zu oberflächliche Sedierung bezüglich Patientensicherheit, -komfort und Erfolgsrate der durchgeführten Eingriffe. Eine Überlegenheit einer bestimmten Medikamentenkombination (zum Bespiel Propofol-Ketamin, Midazolam-Ketamin, Propofol-Fentanyl, Midazolam-Fentanyl) bezüglich der Erfolgsrate von Analgosedierungen ist nicht belegt. 246 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010

7 Interessenkonflikt Dr. Weigand erhielt Vortragshonorare von Glaxo SmithKline, Pfizer und Braun. Dr. Neuhäuser, Prof. Zimmer, PD Heckmann und PD Wagner erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Zernikow B, Hechler T: Pain therapy in children and adolescents [Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen]. Dtsch Arztebl 2008; 105(28 29): Reinhold P, Köster-Oehlmann P: Schmerzhafte interventionelle Eingriffe. In: Zernikow B, ed.: Schmertherapie bei Kindern. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2001; Coté CJ, Notterman DA, Karl HW, Weinberg JA, McCloskey C: Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics 2000; 105: Dial S, Silver P, Bock K, Sagy M: Pediatric sedation for procedures titrated to a desired degree of immobility results in unpredictable depth of sedation. 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Christoph Neuhäuser, DEAA, EDIC Soins intensifs pédiatriques, Clinique pédiatrique Centre Hospitalier de Luxembourg 4 rue Barblé, 1210 Luxembourg neuhaeuser.christoph@chl.lu SUMMARY Analgesia and Sedation for Painful Interventions in Children and Adolescents Background: Painful procedures on children and adolescents often have to be performed with the aid of analgesia and sedation in order to prevent pain and emotional distress. Moreover, many procedures can be performed more rapidly and more effectively in a relaxed patient. Because the combination of analgesia and sedation can cause serious or even life-threatening complications, it must be accompanied by the same safety precautions as a general anesthetic. Methods: Selective review of the literature. Results: A high level of safety can be achieved by adherence to the published guidelines of the societies for anesthesiology and pediatrics. The depth of sedation during procedures performed under combined analgesia and sedation is often equivalent to that resulting from general anesthesia. Therefore, in order to avoid serious complications, combined analgesia and sedation should only be administered by physicians trained in pediatric anesthesia or pediatric critical care. This is particularly so when propofol is used, because it has a narrow therapeutic range and can cause cardiorespiratory respiratory problems without warning. As long as the appropriate safety precautions are followed, nonanesthesiologists can also administer propofol in combination with an analgesic, such as ketamine, to children and adolescents. Conclusion: In children and adolescents, the combination of analgesia and sedation can prevent the emotional trauma that would result from a painful procedure, while often enhancing the quality of the procedure itself. This method should be considered a variant of general anesthesia. Accordingly, any non-anesthesiologist employing this method must be as well versed as an anesthesiologist in the management of its specific side effects and complications. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: etabelle unter: Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

8 ÜBERSICHTSARBEIT Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen Christoph Neuhäuser, Bendicht Wagner, Matthias Heckmann, Markus A. Weigand, Klaus-Peter Zimmer eliteratur e1. Johnston CC, Stevens BJ, Boyer K, Porter FL: Development of psychologic responses to pain and assessment of pain in infants and toddlers. In: Schlechter NL, Berde CB, Yaster M, eds.: Pain in infants, children, and adolescents. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins 2003; e2. Goldschneider KR, Anand KS: Long-term consequences of pain in neonates. In: Schlechter NL, Berde CB, Yaster M, eds.: Pain in infants, children, and adolescents. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins 2003; e3. Herrmann C, Hohmeister J, Demirakca S, Zohsel K, Flor H: Longterm alteration of pain sensitivity in school-aged children with early pain experiences. Pain 2006; 5: e4. 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9 ÜBERSICHTSARBEIT Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen Christoph Neuhäuser, Bendicht Wagner, Matthias Heckmann, Markus A. Weigand, Klaus-Peter Zimmer etabelle Medikamente Präparat* 1 Präparat Dosierung bei Kindern Wirkbeginn (Minuten) Wirkdauer (Minuten) Analgesie / Bemerkungen Midazolam intravenös (0,5 5 Jahre): initial 0,05 0,1 mg/kg, dann nach Effekt titrieren bis maximal 0,6 mg/kg, intravenös (6 12 Jahre): initial 0,025 0,05 mg/kg, dann nach Effekt titrieren bis maximal 0,4 mg/kg; oral: 0, 5 0,75 mg/kg intranasal: 0,2 0,5 mg/kg IV: 2 3 PO: IN: IV: PO: IN: 60 Nein Effekte: Anxiolyse, Amnesie, antikonvulsiv, Sedation, zentrale Muskelrelaxation große therapeutische Breite (als Einzelsubstanz) reduzierte Dosis wenn in Kombination mit Opioiden paradoxe Reaktionen mögliche (Unterdosierung vermeiden) Atemdepression bei schneller IV-Gabe bzw. in Kombination mit Opioiden mgl. intranasale Anwendung unangenehm ANTIDOT: Flumazenil 0,005 0,01 mg / kg iv Propofol intravenös: initial: 1,0 2,0 mg / kg, dann 0,5 1,0 mg / kg titriert nach Effekt über Perfusor: 3 6 mg / kg / h IV:<1 IV: 5 15 Nein geringe therapeutische Breite Zulassung: Allgemeinanästhesie > 1 Lebensmonat typisch: Injektionsschmerz [Vermeidung: z.b. 1 ml Lidocain 1 % pro 20 ml Propofol 1 % bzw. geringere Konzentration 5 mg / ml (0,5 %) statt 10 mg / ml (1 %)] absolute KI: Allergie (Cave: bei Ei-, Soja- u. Erdnuss-Allergie), Sedierung von pädiatrischen Intensivpatienten < 16 Jahren (Cave: PRIS) relative KI: Kinder < 3 Jahren mit akutem Infekt der Atemwege (Cave: PRIS) häufige NW: Atemwegsobstruktion, Apnoe, Hypotension, Bradykardie, Flush seltene NW: Rhabdomyolyse, Pankreatitis, Myoklonie, Hyperlipidämie (1 ml Propofol 1 % enthält 0,1 g / ml Fett; max. Rate: 2 ml / kg / h) Fentanyl intravenös: 0,5 1,0 µg / kg (bis 50 µg / dosis), alle 3-5 Min wiederholbar bis Effekt IV: 3 5 IV: Ja geringe therapeutische Breite NW: Atemdepression, Bradykardie, Thoraxrigidität, geringe Histaminliberation ANTIDOT: Naloxon 0,01 0,04 mg / kg iv Ja keine Hypnose sondern dissoziative Anästhesie große therapeutische Breite relative KI: erhöhter ICP, perforierte Augenverletzung, pulmonale und arterielle Hypertonie, Aortenund Mitralstenose, Hyperthyreose, Epilepsie u. psychiatrische Erkrankungen Ketamin Razemat intravenös: 1,0 2,0 mg / kg langsam über Sek alle 10 Min nach Effekt wiederholbar IV: 1 2 IV: S-(+)-Ketamin intravenös: 0,5 2,0 mg / kg langsam über Sek alle 10 Min wiederholbar nach Effekt IV: 1 2 IV: NW: Alpträume (deshalb: Kombination mit Benzodiazepinen), Hypersalivation (ggf. Atropin bzw. Glycopyrrolat), Übelkeit und Erbrechen kaum Atemdepression (als Einzelsubstanz), Schutzreflexe im Allgemeinen erhalten Kreislaufstimulation, Bronchodilatation EMLA Neonaten / Säuglinge: 0,5 g (max. 1 (2) g) Kleinkinder: 1 g (max. 10 g) Schulkinder: 1 g (max. 20 g) Jugendliche: 1,5 2 g g Creme enthalten 25 mg Lidocain und 25 g Prilocain relative KI: bei Neonaten u. FG < 3 Mo (Cave: Met-Hämoglobinämie) Einwirkzeit: Minuten (Cave: Mazeration der Venen) * 1 modifiziert nach 5; NW, Nebenwirkungen; KI, Kontraindikation; ICP, intracranial pressure; FG, Frühgeborene; PRIS, Propofol-Infusions-Syndrom 10 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010