Neuigkeiten aus der pädiatrischen Notfallmedizin ein Update

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1 Neuigkeiten aus der pädiatrischen Notfallmedizin ein Update 1) Paediatric Life Support 2015 (1,2) Insgesamt der Versuch einer Vereinfachung und Anlehnung an den Erwachsenenalgorithmus. Geändert wurde die Altersdefinition in Säuglinge (< 1J) und Kinder ( ab dem 1.J bis zur Pubertät). Pediatric Basic Life Support Nach der Diagnose Atemstillstand oder Schnappatmung erfolgen initial 5 Atemspenden, wobei die Dauer für einen Atemhub auf etwa 1sec und damit dem Vorgehen bei Erwachsenen angepasst ist. Der Druckpunkt liegt, unabhängig vom Alter, bei allen Kindern in der unteren Hälfte des Sternums. Dieses soll bei Thoraxkompressionen um mindestens 1/3 des anterior/posterioren Thoraxdurchmessers komprimiert werden, bzw. beim Säugling um 4cm, und beim Kind um 5 cm. Die Kompressionsfrequenz soll /min betragen und Unterbrechungen max. 10 sec. dauern. Für die Beatmung wird eine suffiziente Ventilation gefordert. Hyperventilation ist zu vermeiden. Das Verhältnis von Thoraxkompression zu Ventilation ist 15:2. Besteht ein Atemstillstand durch Fremdkörperaspiration ist beim Säugling die Kompression des Abdomens ( Heimlich Manöver ) zu unterlassen sondern Thoraxkompressionen durchzuführen. Hinsichtlich der Defibrillation empfehlen die Guidlines wenn möglich die Verwendung eines Gerätes mit Kinderprogramm und entsprechende Kinderelektroden. Die Energieabgabe für manuelle Defis wurde auf 4J/kgKG geändert. Bei der Kardioversion einer SVT soll die initiale Energieabgabe 1J/kgKG betragen. Paediatric Advanced Life Support Oropharyngeale und nasopharyngeale Atemwegshilfen können helfen die Atemwege frei zu halten und die Maskenbeatmung zu erleichtern.. Die endotracheale Intubation gilt nach wie vor als Gold Standard die Atemwege offen zu halten.. Gecuffte Tuben sollen beim Neugeborenen nicht verwendet werden. Sie stellen aber bei Säuglingen und Kindern eine sichere Alternative zum ungecufften Tubus dar (3), vorausgesetzt man achtet auf korrekte Größe, Lage und einen Cuffdruck von< 25 cmh2o(4). Supraglottische Atemhilfen stellen eine akzeptierte Alternative für geübte Anwender dar. Hierbei ist die Larynxmaske als State oft the art anzusehen(5,12) Für diese besteht für die Anwendung in jeder Altersgruppe bis hin zum Frühgeborenen ab 1,5 kgkg und bei Kindern mit schwierigem Atemweg eine große Evidenz wobei das verwendete Modell die Möglichkeit zur Magendrainage haben sollte. Gefäßzugänge sind für die Verabreichung von Medikamenten und Infusionen unerlässlich. Auf jeden Fall soll beim kritisch kranken Kind, bei dem nicht innerhalb 1 Minute ein intravenöser Zugang gelegt werden kann, eine intraossäre Kanüle gelegt werden(6). Als Alternativen für besondere Umstände stehen intranasale oder intrabuccale Applikationswege zur Verfügung. Die intratracheale Verabreichung von Medikamenten ist obsolet. Sind Flüssigkeiten erforderlich, so sind bei Kindern balancierte Vollelektrolyt- Lösungen Mittel der ersten Wahl. Hinsichtlich der Medikamente im Rahmen eines Herzkreislaufstillstandes gibt es eine Empfehlung für Adrenalin sowohl im Algorithmus für defibrillierbare als auch nicht defibrillierbare Rhythmen. Amiodaron ist das Mittel der ersten Wahl beim defibrillationsrefraktären Kammerflimmern und der pulslosen Kammertachykardie. Eine Alternative zu Amiodaron stellt Lidocain dar. (7) Zur Therapie der supraventrikulären Schmalkomplextachykardie eignet sich Adenosin.(8). Bradykardien durch erhöhten Vagotonus oder Intoxikation mit Cholinergica können mit Atropin terminiert werden.(9). Procainamid kann bei supraventriculärer Tachykardie oder VT beim kreislaufstabilen Kind eingesetzt werden wenn andere Antiarrhythmica keine Wirkung zeigen.(10) 1

2 2)Kindlicher Atemweg und Kindernarkose (11) Die Beurteilung der Atemwege und der Ventilation haben in jedem Fall oberste Priorität. Bezüglich Oro- und nasopharyngealen Devices, orotrachealer Intubation, Tuben, supraglottische Atemwegshilfen siehe Kapitel 1.Es gibt derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen, in denen klare Kriterien definiert sind, welches Kind wo, wann und von wem präklinisch intubiert werden soll.(1)als mögliche Indikationen können Atem-und Kreislaufstillstand, schweres Trauma(SHT, Polytrauma),akute globale respir. Insuffizienz sowie die Bewusstlosigkeit ohne Schutzreflexe in Erwägung gezogen werden. Beatmungsschwierigkeiten nach Intubation bzw. Probleme am Tubus werden mit der Mnemonik DOPES ( D Displacement, O Obstruction, P Pneumothorax, E Equipment, S Stomach)diagnostiziert.Die meisten Intubationsschäden passieren durch unzureichende Narkosetiefe, fehlende Muskelrelaxierung und/oder multiple Intubationsversuche durch unerfahrene Notärzte (13) Der infraglottische Zugang ist als Ultima Ratio zur Sicherung einer ausreichenden Oxygenierung anzusehen und mittels Punktionstechnik frühestens ab dem 8. Lebensjahr möglich. Unter 8 Jahren ist die offene Technik, zu bevorzugen (22). CPAP und NIV sind inzwischen etablierte Verfahren in der Therapie der respir. Insuffizienz, doch es fehlt nach wie vor an umfassender Evidenz die den Einsatz präklinischer nicht invasiver Beatmung auch wissenschaftlich absichert.(14,15) Hinsichtlich Vorbereitung, Durchführung und Ablauf einer prähospitalen Narkose beim Kind gelten analoge Kriterien wie beim Erwachsenen, wobei Kinder bei einer Rapid Sequence Induktion sanft zwischenbeatmet werden.(16) Die prähospitale Videolaryngoskopie beim Kind erfordert ausreichende Expertise, darüber hinaus ist die Datenlage derzeit gering. 3)Kindertraumatologie Unfälle sind die häufigste Todesursache bei Kindern und Jugendlichen bis zum 20.Lebensjahr, wobei rund 1/3 der frühen Todesfälle durch Schädel Hirn Traumen verursacht sind. (17,18) Der Primary Survey erfasst nach dem A,B,C,D,E Schema lebensbedrohliche Zustände die unverzüglich zu behandeln sind. Kinder mit akuten A-oder B Problemen sowie Kinder mit einem CGS <8 sollten unverzüglich intubiert werden.(19) Die Anlage eines periphervenösen Zuganges kann oft schwierig sein und zahlreiche Punktionsversuche das Kind zusätzlich traumatisieren. Als sinnvolle Alternativen zum i.v. Zugang sind, wie in Kapitel 1 beschrieben, der intraossäre Zugang oder die intranasale oder rectale Applikation von Medikamenten in Erwägung zu ziehen. Oberste therapeutische Priorität bei nach außen sichtbaren Blutungen ist die Blutstillung.(20) Hinsichtlich der Volumentherapie sind balanzierte Vollelektrolytlösungen Mittel der ersten Wahl. Falls diese nicht ausreichen, können kolloidale Lösungen (6% HAES 130/0,4 und Gelatine) als gleichberechtigt zu den Kristalloiden als Volumenersatz in Erwägung gezogen werden. (21)Tranexamsäure wird auch bei Kindern bei schweren traumatische Blutungen empfohlen.(22) Die Evidenz dazu ist allerdings gering, darüber hinaus besteht die Gefahr thromboembolischer Ereignisse Ein zentraler Bestandteil der Therapie traumatisierter Kinder ist eine adäquate Analgesie. Ein wesentlicher Aspekt ist die Wärmeerhaltung, da Kinder wegen des im Vergleich zum Erwachsenen ungünstigeren Verhältnisses von Körperoberfläche zu Körpervolumen leichter auskühlen. Insbesondere sollte bei kleinen Kindern auf ausreichende Kopfbedeckung geachtet werden, da über den Kopf bis zu 30% des Wärmeverlustes erfolgen. 2

3 4)Management thermischer Verletzungen im Kindesalter (23,24) Die Eckpfeiler der Primärversorgung vor Ort sind einerseits die Sicherung der Vitalfunktionen, das Kühlen mit lauwarmen Wasser mit mindestens 15 C. für max. 10 min, eine adäquate Analgosedierung sowie die Beurteilung von Verbrennungsausmaß ( Neuner Regel nach Wallace, Handflächenregel) und allfälligen Zusatzverletzungen. Andererseits das Abdecken der verbrannten Hautareale mit sterilen, nicht haftenden Folien oder Verbänden, die Aufrechterhaltung der Normothermie nach initialer Kühlung und das Verbringen von Patienten mit schweren Verbrennungen an eine entsprechende Klinik mit hoher Expertise. Ein adäquates Flüssigkeitsmanagement in Form isotoner kristalloider Lösungen sollte bei Kindern mit > 10% verbrannter Körperoberfläche rasch begonnen werden. Als Faustregel gilt hierbei ein Bolus von 10 ml/kg KG/h. Bei instabilen Kreislaufverhältnissen ist der Einsatz von Kolloiden und ggf. von Katecholaminen möglich. Die Indikation zur Intubation muss individuell gestellt werden, sollte aber bei ausgedehnten Verbrennungen ( > 50% VKOF) und tiefen Verbrennungen an Hals und Kopf obligat sein. 5) Ertrinkungsunfälle (25) Die Submersionszeit wurde als aussagekräftiger prädiktiver Überlebensfaktor identifiziert. Ein günstiger Prognosefaktor ist das Erbrechen im Rahmen der Rettung. Auf Grund der nach wie vor nicht ausreichend geklärten pathophysiologischen Vorgänge die zum Ertrinkungstod führen existieren jedoch sehr kontroverse Arbeiten zur Prognoseabschätzung nach Ertrinkungsunfällen. 6)Intoxikationen durch Flüssigwaschmittel in Einzelportionierung (25) Eine Auswertung aus dem US amerikanischen National Poison Data System zeigt ein erhöhtes Intoxiationsrisiko für Kinder durch flüssigkeitsgefüllte Vollwaschmittel- Pods. Die Intoxikation mit diesen Pods zeigte im Zeitraum von nicht nur den größten Zuwachs bei den kindl. Intoxikationen sondern auch die höchste Komplikationsrate.(26) Die schwersten Komplikationen, nämlich Koma( n=17), Atemstillstand(n=6),Lungenödem(n=4)und Herzstillstand(n= 2)traten ausschließlich nach Zerbeißen der Pods und Ingestion des Inhaltes auf. Dies unterstreicht das Gefahrenpotential der Pods für Kinder Literatur 1)ERC Leitlinie )I.K.Makonochie et al,notfall Rettungsmed 2015;18: )CJ.Newths et al,j Pediatr 2004;144: )MJ Mannah et al,crit Care Med 2002;30: )J.Keil et al,anaesthsist 2016;65: )R.Reades et al,ann Emerg Med 2011;58: )I. Maconochie et al, Resuscitation 2015;95:

4 8)T.Paul et al,paediatr Drugs 2000;2: )WJ.Brady et al,resuscitation 1999;41: )PM.Chang et al,circ Arrhythm Elekrtophysiol 2010;3: )F.Hoffmann et al,anästh Intensivmed 2016;57: )A.Timmermann et al, Notfallmedizin up2date 2017,2: )G. Russo et al, Notfall und Rettungsmedizin )Westhoff et al,s3 Leitlinie Nicht invasive Neatmung )AR.Coggins et al,emergmedj 2016;0:1-5 16)Handlungsempfehlungen zur prähosp. Notfallnarkose beim Erwachsenen, DGAI 3/ )G.Ellsässer, Statistisches Bundesamt )PM.Sharples et al,bmj 1990;300: )P.Störmann et al,notfallmedizin up2date 2017;3: )B.Hußmann et al,notfallmedizin up2date 2016;4: )S3 Leitlinie intravasale Volumentherapie DGAI 22)A.G.Brunello et al,notfallmedizin up2date 2017;2: )I.Königs et al,notfallmedizin up2date 2017;1: )J.Gille et al,notfallmedizin up2date 2012;1: )J.Hinkelbein et al,notfallmedizin up Date 2016;4: )MG.Davids et al;pediatrics 2016;137e

5 Autor : OA Dr. Walter Mitterndorfer FOTO Quelle : KUK, MCIII Korrespondenz - Adresse : Dr. Walter Mitterndorfer, KUK MCIII, A-4020 Linz, Krankenhausstr.9 walter.mitterndorfer@kepleruniklikum.at 5