Ernährung des Intensivpatienten Wieviel darf es sein?

Transkript

1 Ernährung des Intensivpatienten Wieviel darf es sein? Stefan Schröder Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Krankenhaus Düren gem. GmbH

2 Komplexität intensivmedizinischer Entscheidungen Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225

3 Give your patient a fast hug (at least) once a day feeding analgesie sedation thrombembolic prophylaxis head-of-the bed elevated ulcer prevention glucose control Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225

4 Standardisierte Protokolle zur Ernährung kritisch Kranker Reduktion von Morbidität und Mortalität Beatmungsdauer Krankenhausaufenthaltsdauer Outcome Heyland DK et al. Crit Care Med Nov;32(11): Barr J et al. Chest Apr;125(4): Martin CM et al. CMAJ Jan 20;170(2):

5 Fallbeispiel 23 jährige Patientin mit schwerer Sepsis bei Pneumonie mit Pneumokokken

6 Dilemma der frühen Ernährung übernommen von Gunnar Elke, Kiel Fremont RD and Rice TW (2015) Pros and Cons of Feeding the Septic Intensive Care Unit Patient. Nutr Clin Pract 30:

7 Kalorie-Studie Ist die Route entscheidend? 2388 Patienten entweder rein enteral oder rein parenteral innerhalb 36h nach ITS-Aufnahme für 5 Tage ernährt pragmatische Studie nicht verblindet Protokollbedingungen: Glucosekontrolle, Maßnahmen zur Infektionsprävention Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:

8 Kalorie-Studie Ist die Route entscheidend? Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:

9 Kalorie-Studie Intervention zu kurz um potentielle Nachteile der TPE zu detektieren? Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:

10 Kalorie-Studie Ist die Route entscheidend? Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371: (Supplementary Appendix Online)

11 Behandlungsstrategie Ja Funktionierender Gastrointestinaltrakt Nein Ja Möglichkeit oraler Ernährung Nein Parenterale Ernährung + Darmzottenernährung Normale Kost + Ergänzung mit Trinknahrung Sondenernährung Ja Ausreichende Energiezufuhr Nein Ja Ausreichende Energiezufuhr Nein Ergänzung mit Sondennahrung Ergänzung mit parenteraler Ernährung

12 Abhängigkeit des Ernährungsbedarfs Alter Körperliche Konstitution Erkrankungsphase Grundumsatz

13 Grundumsatz Jahre: 25 kcal/kg/tag Jahre: 22,5 kcal/kg/tag >70 Jahre: 20 kcal/kg/tag Bei adipösen Patienten wird das Sollgewicht zugrunde gelegt.

14 Energiebedarf Erkrankungsphase Soffwechsellabiler Patient Katabole Flowphase Anabole Reparationsphase Katabole Ebbphase Tage bis Wochen

15 Erkrankungsphase Phasenabhängige Energiezufuhr Katabole Ebbphase: GU x 0,6/ 0,8 Dauer 1-2 d Katabole Flowphase: GU x 0,8/ 1,4 Dauer 3-6 d Anabole Reparationsphase: GU x 1,2/ 1,8 Dauer 7-20 (60) d

16 Kontraindikation für eine Ernährung Schwerer Schock Schwere Azidose mit ph < 7,2 Hypoxie mit P a O 2 < 50 mmhg im Akutgeschehen

17 SOP: Praxis des enteralen Kostaufbaus 1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe 4. Stufe 5. Stufe 6. Stufe Substrat Zufuhrrate Dauer Kalorien ½ x 500 ml Nutrison MULTIFIBRE 1 x 500 ml Nutrison MULTIFIBRE ¾ x 1000 ml Nutrison MULTIFIBRE Vor weiterer Steigerung erst ABFÜHREN lassen 1 x 1000 ml Nutrison MULTIFIBRE 1 x 1000 ml Nutrison MULTIFIBRE + 1 x 500ml Nutrison MULTIFIBRE 2 x 1000 ml Nutrison MULTIFIBRE 10 ml / h 20 ml / h 30 ml / h 40 ml / h 60 ml / h 80 ml / h 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden ~250 kcal ~500 kcal ~750 kcal ~1000 kcal ~ 1500 kcal ~ 2000 kcal 1. Beginn der enteralen Ernährung innerhalb der ersten 24 Stunden mit der 1. Stufe bei fehlenden Kontraindikationen. 2. Ab der 5. Stufe sollte keine parenterale Ernährung mehr erfolgen. 3. Zur Transportkontrolle soll alle 4 Stunden aspiriert werden: - Werden mehr als 200 ml aspiriert, wird die Rate auf die vorherige Stufe reduziert. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h. - Werden weniger als 200 ml aspiriert, wird die Zufuhrrate belassen. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h. - Werden weniger als 100 ml aspiriert, wird auf die nächste Stufe übergegangen. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.

18 Enterale Ernährung bei instabilen Patienten? übernommen von Gunnar Elke, Kiel

19 Enterale Ernährung bei instabilen Patienten? übernommen von Gunnar Elke, Kiel

20 Enterale Ernährung bei instabilen Patienten? übernommen von Gunnar Elke, Kiel

21 Individuelles Monitoring der Ernährungstherapie übernommen von Gunnar Elke, Kiel

22 Parenterale Ernährung Einzelsubstrate Dreikammerbeutel

23 SOP Parenterale Ernährung

24 SOP Parenterale Ernährung

25 Individuelles Monitoring der Ernährungstherapie übernommen von Gunnar Elke, Kiel

26 Frühe (< 48 h) vs. späte (> 8 Tage) parenterale Ernährung bei kritisch kranken Erwachsenen EPaNIC-Studie N Engl J Med 2011; 365:

27 Frühe (< 48 h) vs. späte (> 8 Tage) parenterale Ernährung bei kritisch kranken Erwachsenen EPaNIC-Studie N Engl J Med 2011; 365:

28 Zusammenfassung Enterale Ernährung früh beginnen (< 24 h), wenn hämodynamisch stabil Standardisiertes Ernährungsregime Kalorien nach Substrattoleranz steigern Berücksichtigung von Alter, Gewicht, Größe und Erkrankung Zufuhrweg nach Klinik und Toleranz Metabolische Kontrolle Ausreichende Proteinzufuhr 1,2 2,0 g/kg KG/ Tag Organfunktionen beachten ausreichend Proteine bei Nierenersatztherapie

29 Fallbeispiel 23 jährige Patientin mit Z.n. schwerer Sepsis bei Pneumonie mit Pneumokokken Körpergröße Körpergewicht 170 cm 69 kg Keine Katecholamine Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz Spontanatmung, CPAP 8, F i O 2 30% Diurese 50 ml/ h Wach, befolgt Anweisungen Ernährungstherapie? Enteral oder parenteral Kalorienziel Enteral via MS mit ca kcal

30 Der enterale Weg ist das Ziel.