Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation. K.G. Kreymann Baxter Healthcare, Deerfield, USA

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1 Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation K.G. Kreymann Baxter Healthcare, Deerfield, USA

2 Do Data Support Nutritional Support? Part I: Intravenous Nutrition Koretz RL, J Am Diet Assoc 2007

3 Do Data Support Nutritional Support? Part II: Enteral Artificial Nutrition Koretz RL, J Am Diet Assoc 2007

4 Mögliche Erklärungen: In nahezu allen Studien wurden Patienten mit schwerer Mangelernährung ausgeschlossen. Parenterale Ernährung wurde verabreicht bei Patienten mit funktionierendem Magen-Darmtrakt. Das Studien-Design zielte gar nicht immer darauf ab, einen Voroder Nachteil der Ernährung aufzuzeigen. Während der einzelnen Studien wurde während des gesamten Verlaufes eine identische Ernährung durchgeführt.

5 Mögliche Erklärungen: In nahezu allen Studien wurden Patienten mit schwerer Mangelernährung ausgeschlossen. Parenterale Ernährung wurde verabreicht bei Patienten mit funktionierendem Magen-Darmtrakt. Das Studien-Design zielte gar nicht immer darauf ab, einen Voroder Nachteil der Ernährung aufzuzeigen. Während der einzelnen Studien wurde während des gesamten Verlaufes eine identische Ernährung durchgeführt.

6 Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation Beeinflusst der Verlauf die Ernährung? Beeinflusst die Ernährung den Verlauf?

7 Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation Beeinflusst der Verlauf die Ernährung?

8 Post-Shock Metabolic Response Ebbphase Flowphase D. P. Cuthbertson, Lancet 1942

9 Post-Shock Metabolic Response Flowphase Ebbphase D. P. Cuthbertson, Lancet 1942

10 Post-Shock Metabolic Response Phasen nach D.P. Cuthbertson und F.D. Moore katabole Flowphase anabole Flowphase Ebbphase

11 Changes in Resting Metabolism with Time Resting Metabolism (in %) Major Burn Peritonitis Fracture Days C. L. Long et al., JPEN 1979

12 Changes in Resting Metabolism and Nitrogen Excretion Resting Metabolism (in %) Elective Op Infection Severe Sepsis Skeletal Trauma Major Burn Days C. L. Long, JPEN 1979

13 Glucose Oxidation bei Sepsis 15 Glucose Oxidation (mg/kg/min) 10 5 Mean Infusion Rate Sepsis Score K.N. Frayn et al. JPEN 1988

14 Kohlenhydrat- und Fettoxidation bei Sepsis Kohlenhydratoxidation Fettoxidation Stoner HB et al Br J Surg

15 Phasen des Postaggressionsstoffwechsels J. Eckart, Ernährungslehre und Diätetik 1978

16 Endogene Substratproduktion und exogene Substratzufuhr 100% 100% 80% 80% 60% 40% Endogene Produktion Exogene Zufuhr 60% 40% 20% 20% 0% 0% Tage

17 Das falsche Konzept der Hyperalimentation Hyperalimentation 100% 100% 80% 80% 60% 40% Endogene Produktion Exogene Zufuhr 60% 40% 20% 20% 0% 0% Tage

18 Exogene Zufuhr zu niedrig 100% 100% 80% Exogene Exogene Zufuhr Zufuhr 80% 60% 60% 40% 40% 20% Endogene Produktion Zusätzliche Katabolie 20% 0% 0% Tage

19 Energieumsatz und Energiezufuhr bei kritisch Kranken Energieumsatz Energiezufuhr 150 Energieumsatz (%) % REE = kg KG in ml/h 24 kcal/kg KG/d 0,5 x REE 1 x REE 1,4 x REE Der Ziel faktor 50 Ebbphase katabole Flowphase anabole Flowphase ICU Aufenthalt

20 Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation Beeinflusst der Verlauf die Ernährung? Beeinflusst die Ernährung den Verlauf?

21 Multicenter clinical trial of algorithms for critcialcare enteral and parenteral therapy (ACCEPT) Martin CM et al 2004 Canadian Med Ass Journal

22 Multicenter clinical trial of algorithms for critcial-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT) Martin CM et al 2004 Primary outcomes in the randomized phase Canadian Med Ass Journal

23 Effect of early enteral feeding on outcome Artinian V et al 2006 Survival curves comparing early and late enteral feeding Chest

24 Effect of early enteral feeding on outcome Artinian V et al 2006 ICU and hospital mortality according to APACHE II quartiles Chest

25 Effektivität Glutamin supplementierter parenteraler Ernährung Griffiths RD et al mit Glutamin 6 Monate Überlebensraten ohne Glutamin Nutrition

26 Parenteral L-alanyl L-glutamine improves 6-month outcome Goeters C et al Monate Überlebensraten Critical Care Medicine

27 Immunonutrition in the Critically Ill Heyland KD et al. JAMA 2001 Einfluss auf die Mortalität Elective Surgical Patients Daly et al Daly et al Braga et al Schilling et al Gianotti et a Senkal et al Braga et al Senkal et al Snydermann et al Critically Ill Patients Cerra et al Gottschlich et al Brown et al Moore et al Bower et al Kudsk et al Abbott Laboratories 1995 Engel et al Mendez et al Rodrigo et al Weimann et al Atkinson et al Gaban et al Pooled Risk Ratio Besser Schlechter 0,001 0,01 0,

28 Immunonutrition in the Critically Ill Heyland KD et al. JAMA 2001 Elective Surgical Patients Daly et al Daly et al Braga et al Schilling et al Gianotti et a Senkal et al Braga et al Senkal et al Snydermann et al Besser Schlechter Einfluss auf die Häufigkeit von Infektionen Critically Ill Patients Cerra et al Gottschlich et al Brown et al Moore et al Bower et al Kudsk et al Abbott Laboratories 1995 Engel et al Mendez et al Rodrigo et al Weimann et al Atkinson et al Gaban et al Pooled Risk Ratio 0,01 0,

29 Immunonutrition in the Critically Ill Heyland KD et al. JAMA 2001 Elective Surgical Patients Daly et al Daly et al Braga et al Schilling et al Gianotti et a Senkal et al Braga et al Senkal et al Snydermann et al Besser Schlechter Einfluss auf die Liegedauer Critically Ill Patients Cerra et al Gottschlich et al Brown et al Moore et al Bower et al Kudsk et al Abbott Laboratories 1995 Engel et al Mendez et al Rodrigo et al Weimann et al Atkinson et al Gaban et al Pooled Risk Ratio

30 Empfehlung (Grad A) Elektiv operierte chirurgische Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollten mit einer Sondennahrung wie Impact ernährt werden.

31 Immunonutrition in Patients with ARDS Gadek JE et a Effects on PaO 2 /F i O 2 Crit Care Med 27:

32 Immunonutrition in Patients with ARDS Gadek JE et a Length of ventilation and ICU treatment Crit Care Med 27:

33 Enterale Immunonutrition bei Sepsis Effects of EPA in Patients with Sepsis Design Randomisierte placebo-kontrollierte Monocenter Studie Studie Patienten mechanisch beatmete Patienten mit mit Sepsis Sepsis Einschlusskriterien ACCP/SCCM Symptome der der Sepsis Sepsis PaO PaO 2 /FiO 2 /FiO 2 < Intervention Pontes-Arruda A et al Enterale Ernährung angereichert mit mit EPA EPA + g-linolensäure, Minimum 75% 75% von von REE REE ** über über 4 Tage Tage Konventionelle Sondenkost Critical Care Medicine

34 Immunonutrition bei Patienten mit Sepsis Pontes-Arruda A et al Tage Überlebenskurve Critical Care Medicine

35 Zusammenfassung Einige Metaanalysen zur Ernährung sind methodisch äußerst fragwürdig. Ernährung enteral wie parenteral sollte auf jeden Fall an den klinischen Verlauf angepasst werden. Es gibt bereits einige Studien, die einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf zeigen.

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! K.G. Kreymann Baxter Healthcare, Deerfield, USA