Immunonutrition. Ziele. Erhalt der Modulation der intestinalen. Abschwächen der Auswirkungen der Katabolie. Entzündungskaskade Barriere

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1 Ziele Abschwächen der Auswirkungen der Katabolie Erhalt der Modulation der intestinalen Entzündungskaskade Barriere und der katabolen Zytokine

2 In general, most of us believe that early immune-enhanced enteral feeding is worthwhile when tolerated by the patient. Baue et al, Shock 1998; 10: 79-89

3 Fact, Fantasy,, and Future RL Koretz, Curr Gastroenterol Rep 2002; 4:

4 ... arginine-contraining immune-enhancing enhancing diet should not be used in patients with sepsis and their benefit in other critically ill patients populations remains debatable Intensive Care Med 2003; 29:

5 Glutamine... the addition of glutamine to standard enteral feeds and the use of immunomodulatory formulas enhanced with glutamine appeared to result in higher hospital mortality with little difference in secondary outcomes. Saalwachter et al, JPEN 2004; 28 (Abstract)

6 Effect of glutamine on protection of intestinal epithelial cells (IEC-18 cells) against lethal heat and oxidant injury via enhanced expression of heat shock protein 72 Oxidant or Heat Injury GLN (0-20 mm) IEC-18 Cells HSP 72 Cell Survival -quercetin -anti-sense HSP 72 Cell Death Oxidant or Heat Injury Wischmeyer,, PE, Nutrition 2002; 18:

7 glutamine, glutamate, cysteine, glycine,, N-acetyl N cystein selenium vitamin E, C, ß-carotineß carotine, N-acetyl cysteine, taurine GSH:GSSG GSSG ROS redox-sensitive kinases - + NFKB activation Gene transcription Inflammation Roth et al, Nutrition 2002; 18:

8 Glutamin Zellner et al, Biochim Biophys Acta 2003; 1638:

9 Glutamin Exner et al, Ann Surg 2003; 237:

10 Glutamin Fläring et al, Clin Sci 2003; 104:

11 Glutamin Fläring et al, Clin Sci 2003; 104:

12 Omega Fettsäuren Koller et al, Clin Nutr 2003; 22: 59-64

13 Glutamin Differences between two means and associated 95% confidence intervals (CI) for the effect of glutamine on hospital length of stay Novak et al, Crit Care Med 2002; 30:

14 Glutamin Goeters et al, Crit Care Med 2002; 30:

15 Glutamine Fuentes-Orozco et al, Clin Nutr 2004; 23: 13-21

16 Glutamin Fuentes-Orozco et al, Clin Nutr 2004; 23: 13-21

17 Glutamine Fuentes-Orozco et al, Clin Nutr 2004; 23: 13-21

18 Glutamin Fuentes-Orozco et al, Clin Nutr 2004; 23: 13-21

19 Glutamin Conejero et al, Nutrition 2002; 18:

20 Zhou et al, JPEN 2003; 27:

21 Zhou et al, JPEN 2003; 27:

22 Glutamine PN - effect on mortality Heyland et al, JPEN 2003; 27:

23 when PN is prescribed to critically ill patients, parenteral supplementation with glutamine, where available, is recommended. There are insufficient data to generate recommendations for IV glutamine in critically ill patients receiving EN. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients Heyland et al, JPEN 2003; 27:

24 enteral glutamine should be considered in burn and trauma patients. There are insufficient data to support the routine use of enteral glutamine in other critically ill patients. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients Heyland et al, JPEN 2003; 27:

25 Enterale Immunonutrition Metaanalysen Heys et al, Ann Surg 1999; 229: Beale et al, Crit Care Med 1999; 27: Heyland et al, JAMA 2001; 286: Montejo et al, Clin Nutr 2003; 22: Heyland et al, JPEN 2003; 27: Correia et al, 2004 in press

26 Enterale Immunonutrition Metaanalyse Heyland et al, JAMA 2001; 286:

27 Enterale Immunonutrition Metaanalyse Heyland et al, JAMA 2001; 286:

28 Gianotti et al, Gastroenterology 2002; 122:

29 Effect of Pharmaconutrition on mortality Montejo et al, Clin Nutr 2003; 22:

30 Bertolini et al, Intensive Care Med 2003; 29:

31 Arginine containing IED - effect on mortality Heyland et al, JPEN 2003; 27:

32 we recommend that diets supplemented with arginine and other select nutrients not be used for critically ill patients. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients Heyland et al, JPEN 2003; 27:

33 Arginin Immunonutrition Sepsis möglicherweise reduzierte Aufnahme im Intestinum eventuell Verstärkung des septischen Schocks durch NO

34 Arginin Preiser et al, JPEN 2001; 25:

35 Sepsis Omega Fettsäuren in der Hyperinflammation möglicherweise protektive Wirkung TNFα und IL-1 Spätphase mit Hypoinflammation und Immunsuppression möglicherweise m ungünstig nstig

36 Dysfunctional inflammatory response Severe SIRS Early MOV Trauma Moderate SIRS Moderate Immunsuppression Tissue Injury Shock Host Factors Second Hits Severe Immunsuppression Infections Late MOV F.A. Moore, Crit Care Med 1999; 27:

37 ARDS Gadek et al, Crit Care Med 1999; 27:

38 Further research needs to define the underlying mechanism by which immunonutrition may be harmful... Heyland et al, JAMA 2001; 286:

39 McNaught et al, Gut 2002; 51:

40 Ökoimmunonutrition Rayes et al, Nutrition 2002; 18:

41 Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients variable control group study group (n = 10) (n = 10) p number of infections/ patient 3 ( 1-5 ) 1 ( 0-3 ) < 0.01 ICU stay (days) 22 ( 2-57 ) 10 ( 5-20 ) < 0.01 mechanical ventilation (days) 14 ( 3-53 ) 7 ( 1-15 ) 0.04 Falcao de Arruda IS, Aguilar-Nascimento JE, Clin Sci 2004; 106:

42 Safety of immunonutrition in liver transplantation (LT) and effects on nutritional status Plank et al, Clin Nutr 2001; 20 (Suppl( 3): 18 Ergebnisse: keine Toleranzprobleme, sicher TBP Test Kontrolle präop op. Anstieg um 0.42 ± 0.15 kg ± (p=0.017) postop ± 0.24 kg Verlust 0.92 ± 0.10 kg Verlust in den ersten 15 Tagen nur 40 % Ausgleich (p=0.026) - Ausgleich nach 180 Tagen nach 180 Tagen infektiöse Komplikationen Test 5 / 15 vs Kontrolle 21 / 36 Schlußfolgerungen: Mögliche Vorteile einer Immunonutrition zur Verbesserung des präop op.. Ernährungsstatus, der Erholung nach LTX und der Reduktion von Komplikationen bedürfen Klärung durch PRCT

43 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

44 DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung Chirurgie und Transplantation Immunmodulierende enterale Diäten (Arginin,, Omega-3-Fettsäuren Fettsäuren, Ribonukleotide) Indikationen (A): Ösophagusresektion Gastrektomie Duodenopankreatektomie schweres Polytrauma halschirurgische Tumoroperationen prä- und postoperativ für f r 5-7 Tage (C) Weimann et al, Aktuel Ernaehr Med 2003; Suppl 1: S51-S60 S60

45 DGEM-Leitlinienentwurf Parenterale Ernährung Chirurgie und Transplantation Postoperativ sieht die Arbeitsgruppe die Indikation zur parenteralen Gabe von Glutamin-Dipeptidlösungen derzeit nur für schwer mangelernährte Patienten, die enteral nicht adäquat ernährbar einer parenteralen Ernährung bedürfen. Die aktuelle Studienlage reicht für eine generelle Empfehlung zum parenteralen Einsatz von Glutamin in der Chirurgie nicht aus (C).

46 Zusammenfassung Wirkmechanismen bedürfen weiterer Abklärung klinischer Nutzen nach Evidenz-basierten Kriterien belegt - wahrscheinlich sicher auch nach Organtransplantation Empfehlung des Einsatzes enteraler Kombinationen in Leitlinien der DGEM Einschränkungen nkungen beim kritisch Kranken - Sepsis Entwicklung eines Bedside Immunmonitoring erforderlich

47 Zukünftige Studien Fokus oral /enteral/ - Präkonditionierung kritisch Kranke: kombiniert enteral / parenteral

48 Klinische Studien Qualitätsverbesserung tsverbesserung Definition des kritisch Kranken (APACHE) Outcomeparameter - multizentrisch (KKS) Intensivmedizin auch Surrogatparameter - Composite Score (MOF) - Immunsystem (HLA-DR auf Monozyten) - Mobilität t (Griffstärke) rke) Ökonomie - Ressourcenverbrauch

49 Evidenz Ökonomie Dilemma der evidenzbasierten Medizin?

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52 Trotz hohem Impact-Faktor ist der Impakt von IMPACT auf die perioperative Ernährung bisher limitiert.

53 Glutamin Zellner et al, Biochim Biophys Acta 2003; 1638:

54 Glutamin Exner et al, Ann Surg 2003; 237:

55 Safety of immunonutrition in liver transplantation (LT) and effects on nutritional status Plank et al, Clin Nutr 2001; 20 (Suppl( 3): 18 Fragestellung: Sicherheit einer enteralen Immunonutrition bei Patienten vor und nach Lebertransplantation, Einfluß auf Ernährungsstatus, gemessen am Gesamtkörperprotein (TBP Patienten und Methoden: 15 Pat. erhielten 0,5 l/d Oral IMPACT während der Wartezeit Median 54 (Range ) Tage und enteral für f r mindestens 5 Tage nach LTX Bestimmung des TBP durch Messung der Neutronenaktivierung vor, 15 und 180 Tage nach LTX Vergleich mit 36 Pat. ohne Immunonutrition, 14 mit TBP-Bestimmung Bestimmung

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59 Enterale Immunonutrition Metaanalyse Heyland et al, JAMA 2001; 286:

60 Nosocomial infections in ICU stay Type PH Impact Bacteremia 19 7 Urinary tract infection Pneumonia Tracheobronchitis Catheter-related related infection 5 4 Soft tissue infection 1 1 Other 8 2 ICU, intensive care unit; PH, Precitene Hiperproteico Galbán et al, Crit Care Med 2000; 28:

61 Senkal et al, Arch Surg 1999; 134: Outcome and Cost-effectiveness of Perioperative Enteral Immunonutrition in Patients Undergoing Effective upper Gastrointestinal Tract Surgery * p<0.04

62 Antioxidanzien Vitamin E, C Glutathion β-caroten verminderte Zellschädigung Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen

63 Antioxidanzien beim kritisch Kranken: reduzierte antioxidative Kapazität niedrige Serumspiegel von α-tocopherol und Vitamin C Metulitz et al, Intensive Care Med 1999; 25: Borrelli et al, Crit Care Med 1996; 24: Schorah et al, Am J Clin Nutr 1996; 63: Erhöhung hung des oxidierten Glutathions in der Alveolarflüssigkeit Bunnell et al, Am Rev Respir Dis 1993; 148:

64 McNaught et al, Gut 2002; 51:

65 McNaught et al, Gut 2002; 51:

66 Johnson et al, Ann Surg 2003; 237:

67 Johnson et al, Ann Surg 2003; 237:

68 Johnson et al, Ann Surg 2003; 237:

69 Coopersmith CM et al, JAMA 2002; 287:

70 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

71 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

72 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

73 Antioxidanzien Preiser et al, Crit Care Med 2000; 28:

74 Bertolini et al, Intensive Care Med 2003; 29:

75 Lobo et al, Lancet 2002; 359:

76 Lobo et al, Lancet 2002; 359:

77 Zhou et al, JPEN 2003; 27:

78 Zhou et al, JPEN 2003; 27:

79 Glutamine supplemented enteral nutrition after severe trauma Houdijk et al, Lancet 1998; 352: Fragestellung: Einfluß auf infektiöse Komplikationen Patienten und Methoden: n = 72 ; Prospektiv, kontrolliert, randomisier Patienten nach schwerem Trauma (ISS > 20) enterale Ernährung mit Glutamin (30.5 g/ 100 g Protein) vs. Isonitrogene, isokalorische Kontrolle über 5 Tage über nasoduodenale Sonde

80 Metaanalysis Beale et al, Crit Care Med 1999; 27:

81 Effect of preoperative oral immune-enhancing enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomized placebo - controlled trial Tepaske et al, Lancet 2001; 358: Fragestellung: Verbesserung der präoperativen Immunabwehr zur Senkung der postoperativen Komplikationen und Organdysfunktion vor elektiven Herzoperationen Patienten und Methoden: PRCT - Doppelblind, Placebokontrolliert n = 50, > 70 Jahre oder älter, EF < 0.4 vor MKE Randomisierung für r ein orales immunmodulierendes Supplement (Arginin, Omega-3-Fetts Fettsäuren, RNA) oder Kontrolle für f r minimal 5 Tage Endpunkte: verzögerte Immunantwort (Multitest Mérieux), HLA-DR DR-Expression auf Monozyten, IL-6-Plasma Plasma-Konzentration Analyse per Protokoll Immunonutrition

82 Effect of preoperative oral immune-enhancing enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomized placebo - controlled trial Tepaske et al, Lancet 2001; 358: Ergebnisse: 5 Pat. ausgeschlossen - weniger als minimale Menge von 5 l Trinklösung Testgruppe: präop op.. Expression von HLA-DR auf Monozyten signifikant höher her (p = 0.02) IL-6-Konzentration signifikant niedriger (p = 0.032) verzögerte Immunantwort verbessert und anhaltend bis zur Entlassung Schlußfolgerung: Die Einnahme von oralen immunmodulierenden Supplementen für f r 5 Tage kann bei high-risk Risk-Patienten mit elektiven kardiochirurgischen Eingriffen zur Verbesserung des Outcome führen

83 Frage: Antwort: Wann besteht die Indikation zum Einsatz von immunmodulierenden Substraten? Der Einsatz von enteralen mit immunmodulierenden Substraten (Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden) supplementierten Diäten wird für die obengenannten Patientengruppen empfohlen (A). Die Arbeitsgruppe schließt sich dem US-Summit Summit-Konsensus zur Immunonutrition an. DGEM-Leitlinien 2002

84 Nutritional Approach in Malnourished Surgical Patients Braga et al, Arch Surg 2002; 137: Fragestellung: Einfluß einer enteralen Immunonutrition auf die postoperative Morbidität Patienten und Methoden: Patienten mit Gewichtsverlust > 10 % vor großen visceralchirurgischen Operationen PRCT n = 150 Ernährung: postoperativ standard enteral (n=50) präop op.. 7 Tage 1 l/d Trinklösung mit Arginin, Omega-3-Fetts Fettsäuren und RNA, postop.. Standard enteral (n=50) präop op.. 7 Tage 1 l/d immunmodulierende Trinklösung, postop. Immunmodu- lierende Diät (n=50)

85 Conejero et al, Nutrition 2002; 18:

86 Conejero et al, Nutrition 2002; 18:

87 Preoperative Characteristics and Comorbidity Factors of 150 Participants* Variable Control Group (n=50) Preoperative Group (n=50) Perioperative Group (n=50) Age, Y 65.5 (12.4) 65.9 (12.6) 64.1 (12.8) Sex, M:F, No. 28:22 30:20 26:24 Body weight, kg 59.8 (10.1) 60.2 (9.2) 58.7 (8.8) Weight loss % 13.1 (3.6) 12.9 (1.5) 2.6 (1.8) Anesthesiologists score Karnofsky score 81 (13) 82 (8) 78 (14) Hemoglobin, g/dl 11.8 (1.6) 11.9 (1.7) 11.7 (1.9) Total proteins, g/dl 6.3 (0.7) 6.2 (0.7) 6.4 (0.5) Albumin, g/dl 3.5 (0.8) 3.4 (0.6) 3.4 (0.8) Prealbumin, g/dl 1.6 (1.1) 1.7 (0.9) 2.0 (1.0) Retinal binding protein, g/l (0.016) (0.016) (0.019) Total lymphocyte count, /µl 1510 (530) 1470 (560) 1490 (650) Creatinine, mg/dl 0.77 (0.23) 0.72 (0.19) 0.73 (0.12) Arginine, mg/dl 1.12 (0.15) 1.09 (0.17) 1.11 (0.16) Data are given as mean (SD), except where indicated otherwise To convert creatinine from milligrams per deciliter to the SI unit micromoles per liter, multiply milligrams per deciliter by 88.4 To convert arginine from milligrams per deciliter to the SI unit micromoles per liter, multiply milligrams per deciliter by 57.4 Braga et al, Arch Surg 2002; 137:

88 Mean nutritional intake in the first 7 days PH Impact Variable µ ± σ µ ± σ p kcal/day 1313 ± ± Nitrogen/day, g 12.3 ± ± PH, Precitene Hiperproteico Galbán et al, Crit Care Med 2000; 28:

89 Surgical Variables in 150 Participents Variable Control Group (n=50) Preoperative Group (n=50) Perioperative Group (n=50) Gastric resection, No Pancreatic resection, No Colorectal resection, No Esophagial resection, No Operative time, 244 (110) 258 (90) 263 (97) mean (SD), min. Operative blood loss, 452 (339) 485 (312) 493 (291) mean (SD), ml Transfused patients, No Transfusion, mean (SD), ml 555 (310) 570 (255) 480 (190) Braga et al, Arch Surg 2002; 137:

90 Outcome Variables Variable Control Group (n=50) Preoperative Group (n=50) Perioperative Group (n=50) Patients with major complications, No Patients with infectious complications, No Patients with noninfectious complications, No Patients with complications, total No * Length of hospital stay, mean (SD),d 15.3 (4.1) 13.2 (3.5) 12.0 (3.8) * p =.02 vs the control group p =.01 vs the control group p =.04 vs the preoperative group and p =.001 vs the control group Braga et al, Arch Surg 2002; 137:

91 Mortality as a function of APACHE II score and feed APACHE II Relative Risk Score PH Impact (95% CI) p /29 = 27.6% 1/26 = 3.8% 0.10 ( ) /38 = 26.3% 7/41 = 17.1% 0.58 ( ) /11 = 56.5% 4/12 = 33.3% 0.42 ( ) / 9 = 44.4% 5/10 = 50.0% 1.25 ( ).81 APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; PH, Precitene Hiperproteico; CI, confidence interval Galbán et al, Crit Care Med 2000; 28:

92 The critical elements of acute inflammation are not the individual proinflammatory and anti-inflammatory inflammatory mediators, but the consequences of their interactions in concert. J. C. Marshall, Crit Care Med 2000; 28;

93 Antioxidanzien Angstwurm et al, Crit Care Med 1999; 27:

94 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

95 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

96 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

97 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

98 The right stuff at the right time in the right place Romand JA, Suter PM, Crit Care Med 2000; 28:

99 Antioxidanzien Nathens et al, Ann Surg 2002; 236:

100 Antioxidanzien Preiser et al, Crit Care Med 2000; 28:

101 Consensus Recommendations From the U.S. Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy V. Zeitpunkt des Beginns A. wenn möglich m 5-7 Tage präoperativ sofern notwendig Schaffung eines enteralen Zugangs Beginn zum klinisch sicheren Zeitpunkt VI. Dosis Steigerung nach Toleranz mindestens ml/d oder bis mindestens % des Energiebedarfs JPEN 2001; 25:

102 Consensus Recommendations From the U.S. Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy I. Geeignete Indikationen: A. Patienten mit elektiven gastrointestinalen Eingriffen 1. oberer GI-Trakt mäßig oder schwer mangelernährt (Albumin < 3.5 g/dl) 2. unterer GI-Trakt schwer mangelernährt (Albumin < 2.8 g/dl) B. Patienten mit stumpfem und penetrierendem Torsotrauma 1. Injury Severity Score (ISS) Abdominal Trauma Index (ATI) 20 JPEN 2001; 25:

103 Consensus Recommendations From the U.S. Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy II. Wahrscheinlich geeignete Indikationen: (weitere Studien erforderlich) A. Elektive große Operationen 1. Aorta mit bestehender COPD 2. Kopf und Hals bei vorbestehender Mangelernährung B. Schweres Schädel-Hirn Hirn-Trauma (Glasgow Coma Scale < 8 bei patholog.. CT C. Verbrennungen 30 % D. internistische und chirurgische Beatmungspatienten ohne Sepsis mit Risiko für f r Infektionen JPEN 2001; 25:

104 III. Immunonutrition Consensus Recommendations From the U.S. Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy Nutzen nicht bewiesen: Patienten mit schwerer Sepsis - (möglicherweise erhöhte Letalität) IV. Nicht geeignete Indikationen: A. Orale Nahrungsaufnahme ad libitum innerhalb von 5 Tagen möglich B. Intensivpatienten nur zum Monitoring C. Darmobstruktion distal des enteralen Zugangs D. Schockzustand oder Hypoperfusion im Splanchnikusgebiet E. obere GI-Blutung bei Ösophagusvarizen oder Ulkus mit endoskopisch darstellbarem Gefäß JPEN 2001; 25:

105 Mortality as a function of APACHE II score and feed PH Impact APACHE II Score Galbán et al, Crit Care Med 2000; 28:

106 Clinical results of trial PH Impact Result µ ± σ µ ± σ p Mortality rate 28/87 = 32.2% 17/89 = 19.1%.05 Mortality rate (APACHE II = 10-15) 15) 8/29 = 27.6% 1/26 = 3.8%.02 Patients with bacteremias 19/87 = 21.8% 7/89 = 7.9%.01 >1 nosocomial infection 17/87 = 19.5% 5/89 = 5.6%.01 Length of stay, days 16.6 ± ± Ventilator days 12.2 ± ± PH, Precitene Hiperproteico; APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Galbán et al, Crit Care Med 2000; 28:

107 Glutamine supplemented enteral nutrition after severe trauma Houdijk et al, Lancet 1998; 352: Ergebnisse: n = 60 Glutamingruppe n = 31 Kontrollgruppe n = 29 Pneumonie 5 (17%) vs 14 (45%) p < 0.02 Bakteriämie 2 ( 7%) vs 13 (42%) p < Sepsis 1 (3.5%) vs 8 (26%) p < 0.02 Schlußfolgerung: weniger infektiöse Komplikationen

108 Glutamin in der parenteralen Ernährung Literaturübersicht randomisierter kontrollierter Studien Autor Jahr Patientengut n Ergebnis Stehle et al 1989 visceralchirurgisch 12 + Hammarqvist et al 1989 visceralchirurgisch 22 + Scheltinga et al 1991 hämatologisch 20 + Ziegler et al 1992 hämatologisch Schloerb et al 1993 hämatologisch van der Hulst et al 1993 visceralchirurgisch 20 + van Zaanen et al 1994 hämatologisch O Riordain et al 1994 visceralchirurgisch 20 + Tremel et al 1994 internist.intensivpat Griffiths et al 1997 Intensivpatienten Morlion et al 1998 visceralchirurgisch Schloerb u.skinne 1999 hämatol. Onkologie Powell-Tuck et al 1999 Indik. zur TPN auch visceralchirurgisch Fürst 1999 visceral- und thoraxchirurgisch

109 Senkal et al, Arch Surg 1999; 134: Test Control n no. of infections complications costs (DM) of complications * Outcome and Cost-effectiveness of Perioperative Enteral Immunonutrition in Patients Undergoing Effective upper Gastrointestinal Tract Surgery * p= 0.05

110 Omega-3-Fettsäuren antininflammatorische Eigenschaften Stimulation der Bildung inflammatorisch weniger wirksamer Prostaglandine und Leukotriene Verbesserung der T-Zell Funktion Aktivierung natürlicher Killerzellen Aktivierung von Makrophagen

111 Arginin bedingt essentielle Aminosäure während Stress and Katabolie Aktivierung natürlicher Killerzellen Steigerung der Mitogenese von Lymphozyten und Toxizität von Makrophagen steigert intestinale Synthese von Polyaminen Stickstofflieferant zur Bildung von NO

112 Enterale Immunonutrition Metaanalyse Heyland et al, JAMA 2001; 286:

113 Glutamin in vitro und Tierexperimente klinisch Proteinsynthese T-Zellaktivierung IL-2 IL-1 Hydratationszustand der Zelle Anabolie Stickstoffbilanz Mukosaatrophie Cysteinyl-Leukotrien-Synthese durch PMN Infektionsrate Hospitalisierung Letalität nach 6 Monaten

114 Nutritional Approach in Malnourished Surgical Patients Braga et al, Arch Surg 2002; 137: Ergebnisse: Intent-to to-treat treat Analyse: Pat. mit Komplikationen signifikant niedriger in der perioperativen Gruppe als in der Standardgruppe (9 vs 24 - p < 0,02) Hospitalliegedauer signifikant niedriger in der präoperativen (13,2 Tage - p > 0,01) und perioperativen (12,0 Tage - p < 0,01) Gruppe als in der Standard- gruppe (15,3 Tage) Schlußfolgerung: Für r mangelernährte Patienten ist eine perioperative Immunonutrition besonders günstig.

115 ARDS Gadek et al, Crit Care Med 1999; 27:

116 Jejunal application of immunemodulating supplement in patients with severe acute pancreatitis preliminary results Scheppach et al, Clin Nutr 2003; 22 (Suppl( 1): S32 Einleitung: Sicherheit und Toleranz,, Antiinflammmation durch enterales Supplement mit Glutamin, Tributyrin,, Vitamin C/E, ß-Caroten,, Zink und Selen (Intestamin( ) Patienten und Methoden: PRCT: Pancreatitis: : APACHE Score>8, CRP>120mg/l, Test (n=5) vs. Kontrolle (n=6), TPN + 500ml Supplement für 7 Tage Ergebnisse: Test-Gruppe: gute Toleranz, Anstieg der Serumspiegel von Vit. E und C, ß-Carotenß und Selen, Abfall in der Kontrollgruppe; Test: Abfall des CRP Zusammenfassung: Sicherheit und Toleranz, mögliche Abschwächung der Entzündungsreaktion

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118 Immunmodulierende enterale Diäten (Arginin,, Omega-3-Fettsäuren Fettsäuren, Ribonukleotide) Indikationen (A): Immunonutrition Ösophagusresektion Gastrektomie Duodenopankreatektomie schweres Polytrauma halschirurgische Tumoroperationen prä- und postoperativ für f r 5-7 Tage (C) DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung, Aktuel Ernaehr Med 2003; 28 Suppl 1:S51-S