Frühmobilisation als Delirprophylaxe

Transkript

1 Frühmobilisation als Delirprophylaxe 1 Skript und Unterlagen Screening, Pocketcards, Poster, 1MW: Skript: Konflikte: Keine Kontakt: [email protected] 2

2 Was ist ein Delir? Synonyme: Verwirrtheit, Intensivsyndrom, Durchgangssyndrom u.a. Symptome (DSM V): 1. Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung 2. Zusätzliche kognitive Störung (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Wahrnehmung) 3. Die Störungen können nicht durch neurokognitive Ursachen erklärt werden 4. Störung entwickelt sich rasch (h/d) und fluktuiert im Tagesverlauf 5. Störung ist eine direkte Folge einer körperlichen Störung, bzw. Eingriffs American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association, Wie kann sich ein Delir zeigen hyperaktiv: 2-15% hypoaktiv: 25-45% gemischt: 40-54% subsyndromal 30% (Alkohol-)Entzugsdelir 2% (Ouimet et al. 2007) Svenningsen

3 Erleben des Delirs 5 Erleben des Delirs Erinnerung: 80% (n=30) haben Erinnerungen an das Delir, 50% erinnern nicht den Beginn, 43% nicht das Ende. Themen: Kontakt, Kommunikation, Gefühle, Schlaf & Zeit Gefühle Angst: Du fragst Dich, wie lange Du hier eingesperrt bleiben sollst Ärger: Sie haben mir gesagt, ich solle nackt beten. Nackt! Scham: Ich war so ein... (bad egg). Ich würde mich gerne bei den Besuchern dafür entschuldigen, mich so seltsam verhalten zu haben 6

4 Prävalenz Allgemeinstationär: 5-25% (NICE, 2010) Intensivstationär: 36-71% Intensiv: 50% (AWMF 2015) Beatmete 80% (AWMF 2015) Kinder (8-18J.): 84% (Grover, 2013) Schlaganfallpatienten: 26% (Carin-Levy 2012) Postoperativ: 5-50% (AGS, 2014) *abh. von Definitionen, Tests, Beobachtern! 7 Prävalenz auf Stroke Unit Überregional zertifizierte SU, 2h Überwachung, CAM 3x tgl. Delir 10,7% (33/309) Delirdauer: Median 1,0 Tage (IQR 0,3-2,0 Tage) 39,4% nur über 8h delirant 24% nur nachts delirant Risikofaktoren: Demenz, Alter 72J, mod. Rankin Scale 3-5, CRP >5 Delir mit schlechterer Rehabilitation auf Stroke Unit assoziiert (Diff. mrs Aufnahme Verlegung) 8

5 Ätiologie des Delirs Delir Gewebe-hypoxie Entzündungsprozesse Störung Neurotrans-mitter Risikofaktoren (intern/extern): z.b. Demenz, Immobilität, Schlafentzug (Caruso et al., 2014; Frontera, 2011; Clancy et al. 2015; Phandharipande et al., 2005) 9 Ätiologie des Delirs Delir Gewebe-hypoxie Entzündungsprozesse Störung Neurotrans-mitter Risikofaktoren (intern/extern): z.b. Demenz, Immobilität, Schlafentzug (Caruso et al., 2014; Frontera, 2011; Clancy et al. 2015; Phandharipande et al., 2005) 10

6 Komplikationen Demenzentwicklung: 6x erhöht Komplikationen (Infektionen, Sturz): 2,3x erhöht Sterblichkeit: 3x erhöht Pro Tag ICU-Delir: +14% 1Jahresmortalität (Patel, 2013) Längerer ICU-Aufenthalt: 8 vs 5 Tage Längere Beatmungsdauer: 9 vs 4 Tage Längerer Gesamtaufenthalt: 21 vs 11Tage Mehrkosten: vs $ Delir ist der Prädiktor für den Gesamtaufenthalt (Ely et al. 2004) 11 Komplikationen: kognitive Einschränkung 12

7 Delir Screening senkt Mortalität im KH! Ein Delir ist ein zentrales Organversagen und ein Frühmarker für Komplikationen Regelm. Screening des Delirs ermöglicht frühes Erkennen der Ursachen und schnellere Behandlung, schnellere Besserung 13 Delir Screening Kriterien Fluktuation/plötzliches Auftreten Aufmerksamkeitsstörung Verändertes Bewusstsein (RASS) Denkstörung CAM-ICU ICDSC CAM Nu-Desc 14

8 Delir-Management 8-stdl. Delir- Screening ITS: CAM-ICU, ICDSC; IMC & Allg. Station: CAM, Nu-Desc Delir positiv? > Ursachen ermitteln Infektionen, Labor, Medikamente; DD Demenz, 1. Depression, Wahl: nichtpharmakologische Neuro Maßnahmen Mobilisierung, Re- Orientierung, Angehörige, Patient Seh-/Hörhilfen, gestresst? Pharmakologisch Schlaf, e Maßnahmen Flüssigkeit Agitation, Unruhe, 15 M-A: pharm. Interventionen: Kardiochirurgie Mu 2014: 13 Studien, 5,848 Patienten Dexmethason, Rivastigmin, Risperidon, Ketamin, Dexmeditomidin, Propofol, Clonidin Haloperidol m.e. kaum wirksam Kaum Effekt auf Mortalität und Verweildauer, hohe Heterogenität der Studien 16

9 M-A RCTs: 13 pharm, 4 komb. Studien Al-Qadheeb 2014: 17 Studien, 2,849 Patienten Delirdauer: -0.64d (95%CI: ) Mortalität: 0.90 (95%CI: ) Schlussfolgerung: ein halber Tag Gewinn ist klinisch nicht relevant 17 Medikamente Medikamente werden symptomorientiert gegeben Medikation erst um tgl. 50% reduzieren, wenn 24h ohne Delir Benzodiazepine werden nur initial bei Agitation empfohlen, nicht als Dauermedikation, da sie selbst delirogen wirken Agitation: Propofol, Benzodiazepine, add on Alpha2- Adrenozeptor-agonisten (Clonidin, Dextometomidin) Vegetative Symptome: Alpha2-Adrenozeptoragonisten, ggf Betablocker Produktiv-psychotische Symptome: Haloperidol, Risperidon, Lanzapin, Quetiapin 18

10 M-A: Nicht-pharmakologische Interventionen Hsieh 2015: 14 Studien, Maßnahmenbündel: Re-Orientierung Mobilisierung Ausreichende Flüssigkeit Schlaf Hör- und Sehhilfen Inzidenz: -44% Stürze: -64% Institutionalisierung: -5% Verweildauer: ø 19 Rosa 2017: Mehr Besuch reduziert Delirinzidenz und - dauer (4.5h vs 12h, de facto 2,21h vs 4,08h) 20

11 Delir-Management im deutschsprachigen Raum Teilnehmer: 877 Intensivbereich: 587 (67%) Allgemeine Stationen 116 (13%) Pflege: 691 (79%) Ärzte: 110 (12%) Therapeuten: 24 (3%) Deutschland: 682 (78%) Österreich: 106 (12%) Schweiz : 60 (7%) 21 Strukturen (%) Dokumentation Einarbeitung Motivational Support 22

12 Prozesse (%) Delir in Verlegungsbriefen Min.1 Fobi im letzten Jahr Angehörigenschulung Feedback der Delirrate an MA 23 Wer screent Delir (%) Ärzte Pflegende Familie nach Training Gemsichte Professionen 24

13 Wie oft wird Delir gescreent (%) erdächtigem Verhalten 3 x / 24h Unterschiedlich 1 x / 24h 2 x / 24h Nur bei Aufnahme Niemals MW 26

14 Welche Assessmentinstrumente (%) auffälligen Verhaltens CAM-ICU Kein Assessment ICDSC Nu-Desc ICD10 Kriterien Anderes Assessment CAM DRS DDS DSM IV/V Kriterien CTD NCS FAM-CAM Konsequenzen (%) Familie befragen Labor Keine Konsequenzen EEG MRT vom Kopf 12 28

15 Pharmakologische Maßnahmen (%) Ward (n=116) Critical Care (n=587) Clonidin* Haloperidol* Dexmeditomidine* Melperon Lorazepam Risperidon Midazolam dung delirogener Med. Diazepam Quetiapin Distraneurin Nicht-pharmakologische Maßnahmen (%) Mobilisierung Tag- Nachtrythmus Re-Orientierung Anderes Multi-professionelle Tagesziele*De-Eskalation 30

16 Mobilisierung & Delir Schweickert 2009 (Mobi in 72h): +Selbständigkeit, eher nach Hause Tage im Delir: 33% vs 57%, p=0,02 Dauer des Delir 2,0 vs 4,0 Tage, p=0,03 Needham 2010 (QI-Projekt): kürzere VW, mehr Pat, mehr Geld Tage im Delir: 28% vs 36%, p=0,03 Schaller 2016 (SOMS): kürzere VW, mehr Selbständigkeit Delir-freie Tage 25 (16-27) vs 22 (15-25), p=0, Mobilisierung & Delir Brummel 2013 (Mobi & kogn. Therapie): ø sign. Unterschied Wang 2014 (Mobi an lfd. Dialyse): ø sign. Unterschied Morris 2017 (3xtgl PT): ø sign. Unterschied 32

17 Ist Delir etwas für PT & OT? International wenig Studien Potential: Mobilisierung Kogn. Anregung ATL-Training Re-Orientierung Muss die Therapie für delirante Patienten anders gestaltet werden? 33 Zeitpunkt der Mobilisierung Morgen: , Nachmittag: , Abend: , Nacht: % Mobilisierung aus dem Bett zwischen und 7.00! 34

18 Zeitpunkt der Mobilisierung für Pflegende Am Morgen: Zusammen mit PT Vor der Visite, um anzugeben Zur Waschung Am Nachmittag: Treffen mit Familie ermöglichen SBT & Reha Am Abend Frisch machen, Mundpflege Um dem Patienten am Ende des Tages etwas Gutes zu tun 35 Zusammenarbeit mit Therapeuten Interprofessionelle Tagesziele Automatische Anordnung zur Mobilisierung Protokolle mit Ein- und Ausschlusskriterien, Assessments, Sicherheitskriterien, ICU Mobility Scale Nydahl Pflegewissenschaft UKSH

19 Implementierung: PRO-MOTION Nydahl Pflegewissenschaft UKSH ABCDEF-Ansatz Nydahl Pflegewissenschaft UKSH

20 Aufklärung für Angehörige Flyer informieren in Laiensprache über ein Delir Angehörige arbeiten mit Angehörige können Veränderungen im Vergleich zum normalen Zustand gut beurteilen Der Flyer sensibilisiert auch die Mitarbeiter 39 Fazit Delir ist eine ernsthafte Komplikation mit langwierigen Folgen Mobilisierung scheint eine sehr effektive Intervention zur Prävention und Behandlung eines Delirs zu sein. Die Dosierung, Zeitpunkt und weitere Faktoren müssen noch geklärt werden. Screening, Pocketcards, Poster, 1MW: Skript: Kontakt: 40