Demenzerkrankungen und Delir: Was gibt es Neues?

Transkript

1 Demenzerkrankungen und Delir: Was gibt es Neues? Thomas Duning Klinik für Allgemeine Neurologie Department für Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster

2 S3 Leitlinie

3 Diagnose Demenz 1. Definition der Demenz 2. Ätiologische Zuordnung

4 Neue Kriterien für die Alzheimerdemenz 1. NIA-AA-Kriterien für die Demenz bei Alzheimer- Krankheit 2. IWG Kriterien Alzheimerdemenz

5 Neue Kriterien für die Alzheimerdemenz 2. IWG Kriterien Alzheimerdemenz Begriff der Demenz entfällt Einteilung in typische und atypische Alzheimerkrankheit Typische: Episodische Gedächtnisstörung, dokumentiert durch Defizite in einem Test zur Hippokampusfunktion, mind. 6 Monate fortschreitend plus Hinweise auf Alzheimerpathologie in Biomarkern (oder Genetik) Ausschluss anderen Ursachen

6 Stützen der Diagnose durch Biomarker Diagnostische Kategorie Biomarker hinweisend auf AD Beta-Amyloid (Aβ) Peptid Neuronale Schädigung Alzheimer-Erkrankung rein klinische Kriterien keine Aussage nicht untersucht/ grenzwertig/ widersprüchlich nicht untersucht/ grenzwertig/ widersprüchlich Alzheimer-Erkrankung, mittel positiv nicht untersucht mittlerer Wahrscheinlichkeit nicht untersucht positiv β-amyloidlevel Amyloid-PET Alzheimer-Erkrankung, hoch positiv positiv hohe Wahrscheinlichkeit Dementielle Symptome, wahrscheinlich nicht durch Alzheimer Pathologie niedrig negativ negativ Atrophie i. MRT Tau-Protein FDG-PET Roland Petersen for the National Institut on Aging and The Alzheimer s Association: Clinical Perspectives on Alzheimer s Disease; American Academy of Neurology (AAN) 63rd Annual Meeting, 2011

7 Diagnose Alzheimerdemenz Leitliniengerechtes Vorgehen 1. NIA-AA-Kriterien für die Demenz bei Alzheimer-Krankheit - Allgemeine Demenzkriterien erfüllt (in Abgrenzung zur MCI) - Wahrscheinliche und mögliche Alzheimerdemenz - Eindeutige Verschlechterung des episodischen Gedächtnisses plus andere Domäne - Keine Ausschlusskriterien erfüllt (kein Hinweis auf andere Erkrankung) - Neu: Biomarker zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Alzheimerpathologie 2. IWG Kriterien Alzheimerdemenz Begriff der Demenz entfällt Einteilung in typische und atypische Alzheimerkrankheit Typische: Episodische Gedächtnisstörung, dokumentiert durch Defizite in einem Test zur Hippokampusfunktion, mind. 6 Monate fortschreitend plus Hinweise auf Alzheimerpathologie in Biomarkern (oder Genetik) Ausschluss anderen Ursachen

8 Weiterführende Diagnostik 1. Labordiagnostik Minimum: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), BZ, TSH, CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, HST, Vitamin B12, Vitamin B1 und B6, Diff-BB, HbA1c. Anti-TPO und Anti-TG-AK 2. Bildgebung MRT (oder CCT) 3. Neuropsychologische Testung MMST, DemTect, TFDD, MoCA, Uhrentest,... Die Diagnose einer beginnenden Demenz basierend auf Kurztests ist kritisch! Ausführliche neuropsychologische Tests sollten bei leichtgradiger Demenz zur differenzialdiagnostischen Abklärung eingesetzt werden.

9 Therapie von Demenzerkrankungen?

10 Therapie von Demenzerkrankungen MMST Punkte MMST Punkte MMST < 10 Punkte

11 Therapie der Alzheimerdemenz Signifikante Reduktion der Sterblichkeit in der Langzeitbehandlung durch ACholE-Hemmer Hager et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015

12 Therapie von Demenzerkrankungen

13

14 Aducanumab Die ENGAGE-Studie Menschlicher IgG1 monoklonaler AK gegen Konformationsänderungen von Aβ aus gesunden älteren Patienten Reduziert Ablagerungen von fibrillärem Aβ J Sevigny et al. Nature 2016

15 Aducanumab Die ENGAGE-Studie Menschlicher IgG1 monoklonaler AK gegen Konformationsänderungen von Aβ aus gesunden älteren Patienten Reduziert Ablagerungen von fibrillärem Aβ J Sevigny et al. Nature 2016

16 Studien gegen Alzheimer am UKM EMERGE Antikörper i.v. Aducanumab CREAD Antikörper i.v. Cerenezumab EXPEDITION Antikörper i.v. Solanezumab SAPHIR Orale Applikation Cyclasehemmer DJUS Florbetaben Amyloid-PET Welche Patienten eignen sich? MMST > 20 Pkt MRT-Fähigkeit Begleitperson (Care-Giver) Studientelefon: 0251/

17 Therapie Verhaltensstörung Hirnorganisches Psychosyndrom Akute Verwirrtheit Durchgangssyndrom Postinterventionelle kognitive Dysfunktion Akuter exogener Reaktionstyp Multifaktorielle Enzephalopathie

18 Strukturiertes Vorgehen beim Delir

19 Therapie des Delirs 1. Delir bei vorbekannter Demenz? 2. Delir ohne vorbekannte Demenz? 3. Delir bei Alkoholentzug? 4. Zusätzliches Parkinsonsyndrom?

20 Therapie des Delirs 1. Delir bei vorbekannter Demenz? 2. Delir ohne vorbekannte Demenz? 3. Delir bei Alkoholentzug? - Festes Schema Benzodiazepine + Haloperidol - Clomethiazol 4. Zusätzliches Parkinsonsyndrom? - Neuroleptika begrenzt auf Clozapin und Quetiapin

21 Therapie des Delirs 1. Delir bei vorbekannter Demenz? 2. Delir ohne vorbekannte Demenz? 3. Delir bei Alkoholentzug? - Festes Schema Benzodiazepine + Haloperidol - Clomethiazol 4. Zusätzliches Parkinsonsyndrom? - Neuroleptika begrenzt auf Clozapin und Quetiapin

22 Therapie des Delirs mit/ohne Demenz 1. Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen 2. Behandlung der psychomotorischen Unruhe

23 Therapie des Delirs 1. Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen Delir ohne Demenz Haloperidol, initial 2x1mg p.o. Tgl. Monitoring (z.b. CAM) Wenn Besserung: nächster Tag Dosis halbieren, wenn weiter Besserung! Absetzen Cave: keine i.v. Applikation ohne Monitor keine Bedarfsmedikation! keine langfristige Therapie! Alternative: Risperidon 2x0,5 mg

24 Therapie des Delirs 1. Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen Delir mit Demenz Risperidon, initial 2x0,5mg p.o. Tgl. Monitoring (z.b. CAM) Wenn Besserung: nächster Tag Dosis halbieren, wenn weiter Besserung! Absetzen Cave: keine Bedarfsmedikation! keine langfristige Therapie! Alternative: Aripiprazol 1x 10mg Zusätzl. empfohlen: ACholE-Hemmer, z.b. Rivastigmin Pflaster 4,6 mg/d Anticholinerge Medikamente vermeiden/absetzen

25 CAVE! 30% paradoxe Reaktionen Sturzgefahr verdoppelt Abhängigkeitspotential Verlängerung der Delirdauer, negativer Effekt auf die Kognition Prokonvulsiv Therapie des Delirs 2. Behandlung der psychomotorischen Unruhe Hochpotente Neuroleptika ohne/kaum sedierenden Effekt! Wenn psychomotorisch unruhig zusätzlich: - Melperon (besser steuerbar, HWZ 6h) initial 25mg-0-50mg p.o. - Pipamperon (HWZ 20h) initial 20mg-0-40mg p.o. NUR wenn orale Applikation nicht möglich: - Benzodiazepine, z.b. Lorazepam i.v. in 2mg Schritten - alternativ Diazepam i.v. in 5mg Schritten

26 Therapie des Delirs - Bei Tag/Nachtumkehr bzw. Schlaf/Einschlafstörungen Keine Benzodiazepine! Keine Z-Substanzen! (Cave!: s.o.) - Mirtazapin, initial 7,5-15mg z.n. - Alternativ Agomelatin (Valdoxan) 25-50mg z.n. (Leberwertkontrollen) - Alternativ Circadin (Melatonin) 2mg ret. abends wenn Schlafstörung v.a. durch psychomotorische Unruhe: - z.b. Melperon mg-50mg

27 Stabstelle Demenzsensibles Krankenhaus Hotline: 0251/

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. med. Th. Duning Durchwahl: 0251/