Kognitive Störung bei Parkinson: Warum wichtig für den Hausarzt

Transkript

1 Kognitive Störung bei Parkinson: Warum wichtig für den Hausarzt Stephan Bohlhalter Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation (ZNN) Luzerner Kantonsspital LUKS Frühlingszyklus,

2

3 Parkinsonerkrankung häufig Schweiz: ca Patienten Prävalenz ca. 0.1% (2% > 70j) Männer : Frauen= 3 : 2 Wooten, 2004; Taylor 2007 Durchschnittliches Alter bei Beginn: 60j. (10 % < 50j) Mortalität 2 x erhöht Wirdefeldt, 2011, Willis, 2012

4 Progression der Parkinson-Erkrankung Diagnose Krankheitsbeginn Behandlungs- Beginn Jahre Dopaminerge Symptome Nicht-dopaminerge Symptome Stabile Medikamenten- Wirkung ( Honey Moon ) Wirkungs- Fluktuationen: Wearing-OFF, ON-OFF, Dyskinesien Posturale Instabilität, Dysarthrie Dranginkontinenz, Orthostatische Hypotonie Demenz

5 Parkinson: ausgedehnte Neuropathologie Lewy Körperchen (Alpha-Synuclein) Braak et al. 2003

6 Prävalenz kognitiver Störungen bei Parkinson Demenz 30% (kumulativ bis 80%) Svenningson, 2012 Zeitpunkt des Beginns und Progression variabel (bis 1 MMSE/Jahr) Aarsland, 2010 Mild cognitive impairment (MCI) ca. 25% Aarsland, 2010, Litvan, 2011 Parkinson Demenz: histologische Kriterien für komorbide Alzheimer Demenz in ca. 40% Irwin, 2012

7 Parkinson Demenz: Prognose ungünstig Kempster, 2010

8 Demenz Diagnose in der Praxis MDS Task Force Kriterien (level I) Diagnose Parkinsonerkrankung, vor Beginn der Demenz MMSE < 26 mindestens 2 der folgenden Domänen betroffen: - Aufmerksamkeit: Subtraktionsaufgabe (> 1 inkorrekt) - Visuokonstruktiv: Pentagone abzeichnen - 3-Wortprobe: Abruf (mind. 1 fehlendes Wort) - Exekutive Funktion: Tiere/min. (< 10) oder Uhrentest ADL Funktion eingeschränkt ("Pill Questionnaire") Dubois, 2007

9 Alltagsrelevanz kognitiver Defizite: "Pill Questionnaire" 1. Patient macht spontan korrekte Angaben zu Medikamenten, inkl. Dosis (mg oder Farbe der Tablette) und Einnahme-Zeiten => ADL Funktion intakt 2. Wenn Patient Hilfe braucht vom Untersucher für korrekte Antwort (Wann,? Dosis?) => Betreuende Person: Einnahme zuverlässig (oder könnte)? => ADL intakt oder nicht intakt 3. Patient ist nicht fähig, korrekte Angaben zu Medikamenten zu machen, trotz Hilfe des Untersuchers => ADL eingeschränkt

10 Demenz Diagnose in der Praxis MDS Task Force Kriterien (level I) Folgende Verhaltensprobleme unterstützen die Diagnose PDD: Apathie, Depressive Stimmung, Wahnideen, exzessive Tagesschläfrigkeit Schwere Depression oder Delir machen die Diagnose unsicher MMSE cut off < 26 und Ausschluss Depression: hohe Spezifität (100%), aber niedrige Sensitivität (46%) Barton et al In Grenzfällen: Neuropsychologische Testung

11 MCI bei Parkinson Demenzvorstufe, umstrittenes Konzept bei PD Burn, 2013 «frontal exekutive» Defizite (Arbeitsgedächtnis, Planen, Dual task) früh und häufig, nicht unbedingt prädiktiv für Demenz MDS-Kriterien: Mind. 2 von 5 kognitiven Domänen betroffen, aber Alltagsfunktion relativ intakt Litvan, 2011 Für die Praxis wichtig: Störung der semantischen Fluenz (< 20 Tiere/90 Sek.) und Pentagon-Abzeichnen prädiktiv für Demenz innerhalb von 3.5 Jahren Williams-Gravy, 2009

12 Pharmakotherapie bei kognitivem Abbau Häufig assoziiert: Halluzinationen, posturale Instabilität Bevorzugen: L-Dopa Vorsicht: Dopaminagonisten Vermeide: Anticholinergica, MAO-B Hemmer, Amantadin Bei Psychose: 1. Reduktion von Dopaminergika! Thomsen, Clozapin, Quetiapin Antipsychotika: 3 x erhöhte Mortalität innert 30 Tagen! Marras, 201 Antidementiva: Rivastigmin (auch Pflaster), Memantin Emre, 2004 / 2010

13 65j., m Zuweisung: Einstellung Medikamente Bekannte Parkinsonerkrankung (ED 2003), Umstellung auf Levodopa-Monotherapie, Besserung der Beweglichkeit, wacher Verhalten: Vergesslichkeit und Apathie MMSE = 25 (Abruf gut!, Pentagon), Tiere 11/min. Pill questionnaire: Medi-Einnahme wäre unzuverlässig (Ehefrau) Diagnose: Parkinson-Demenz Therapie: Rivastigmin

14 75j., m Notfallmässige Hospitalisation nach Sturz Seit ca. 4 Jahren Persönlichkeitsänderung, wenig Eigeninitiative, im Verlauf Bewegungsverlangsamung mit rezidivierenden Stürzen symmetrischer axial betonter Parkinsonismus, postural instabil, verlangsamte Sakkaden vertikal nach unten MMSE = 24 Diagnose: atypisches Parkinsonsyndrom (PSP-P) Leichter Benefit von Levodopa Pflegeheim, 4 Jahre nach Krankheitsbeginn!

15 77j.,m Überweisung zur Neurorehabilitation Parkinsonerkrankung (ED 1996) Therapie: Requip, Reminyl (!), Stalevo Notfallmässige Hospitalisation wegen Psychose Behandlung Psychose: Olanzapin, Haloperidol, Valproat etc., Komplikationen: Aspirationspneumonie, Harnverhalt Nach 5 Monaten Überweisung im Rollstuhl Ca. 1 Jahr nach initialer Hospitalisation wieder gehfähig Diagnose: Parkinson-Demenz

16 81 j., m Zuweisung: Morbus Parkinson? Seit ca. 1 Jahr Zittern und Verlangsamung («alles sei mehr links») Gedächtnis nachgelassen (Rivastigmin!), schwankend, häufig visuelle Halluzinationen, nachts lebhafte Träume, schreien (RBD) Wiederholt das Gefühl, die Ehefrau sei «eine andere» (Capgras) MMSE = 20 (Abruf 1/3, Pentagon, Tiere 3/min.) Diagnose: Lewy Body Demenz Aktuell: hospitalisiert wegen Delir Pflegeheim wahrscheinlich (2 Jahre nach Krankheitsbeginn!)

17 77j, m Zuweisung: Gangstörung, Stürze Bekannte Parkinsonerkrankung (Beginn ca. 2006) MMSE = 27 (Abruf = 0) Auskunft über Medikamente intakt («pill questionnaire») Depressive Störung Diagnose: PD-MCI Procedere: stationäre Neurorehabilitation, detaillierte kognitive Testung

18 kognitive Störungen bei Parkinson: warum wichtig für den Hausarzt? Frühe Demenz: cave atypische Parkinsonsyndrome Häufig assoziiert: Halluzinationen, Psychose, Depression, Gangstörung und Stürze, Dysautonomie Cave: Dopa-Agonisten, Anticholinergika (Blase), atypische Neuroleptika (Sedation, RR-Abfälle) Antidementiva: leichter Benefit Erhöhte Mortalität (70% höher) Willis, 2012 Erhöhte Pflegeabhängigkeit Rosenthal, 2010

19 Besten Dank für die Aufmerksamkeit!