Behandlung nicht-motorischer. Beschwerden

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1 Düsseldorfer Patienten-Seminar Parkinson Behandlung nicht-motorischer Stefan Groiß Klinik für Neurologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Beschwerden

2 Nicht-motorische Symptome Für die Lebensqualität von Betroffenen hoher Stellenwert. Depression, autonome Funktionsstörungen, Schlafstörungen etc. Nicht nur Spätfolge der Erkrankung, sondern Auftreten z.t. vor den motorischen Symptomen Einsatz als Früherkennungsuntersuchung

3 Pathophysiologie Untergang dopaminproduzierender Zellen in der Substantia nigra

4 Pathophysiologie ~ Braak Stadien ~ Neuropathologische Untersuchungen Stadium I + II: Veränderungen im Riechnerv und andere Hirnnerven Riechstörung, Schlafstörung Stadium III + IV: Veränderungen in der Substantia nigra und Mittelhirn motorische Symptome Stadium V + VI: Befall weiterer Hirnareale weitere nicht-motorische Symptome, z.b. Demenz

5 Nicht-motorische Symptome Autonome Funktionsstörungen Schlafstörungen Neuropsychiatrische Komplikationen Andere Beschwerden Obstipation Urininkontinenz Orthostatische Hypotension Sexuelle Funktionsstörung Einschlafattacken Exzessive Tagesmüdigkeit Schlaflosigkeit REM-Schlafverhaltensstörung Depression und Angst Dementielle Entwicklung Impulskontrolle / Zwang Pathologische Spielsucht Psychose und Halluzinationen Schmerzen Fatigue Sialorrhoe (vermehrter Speichelfluss)

6 Autonome Funktionsstörung I ~ Obstipation ~ Ca. 1/3 < 60 Jahre, ca. 2/3 > 60 Jahre Verstärkung durch Medikamente (Amantadin, Anticholinergika, Antidepressiva) Steigerung der Einnahme von Flüssigkeiten und Ballaststoffe Steigerung der körperlichen Aktivität Makrogol Domperidon

7 Autonome Funktionsstörung II ~ Blasenfunktionsstörung ~ Ca. 60 % im Verlauf der Erkrankung A) Überaktivität der Blasenmuskulatur B) Minderaktivität der Blasenmuskulatur) Harndrang / Dranginkontinenz -Oxybutynin Vorsicht: Restharnkontrolle, Psychose - Tiefe Hirnstimulation??? Harnverhalt häufig durch Medikamente (z.b. Antidepressiva) - Absetzen der ursächlichen Medikamente - Selbstkatheterisierung - Donepezil, Rivastigmin???

8 Schlafstörung I ~ Einschlafattacken ~ Vermehrte Tagesmüdigkeit bei ca. 50 % der Patienten z.t. bedingt durch nächtliche Schlafstörungen Am häufigsten durch Medikamente (L-Dopa, Dopaminagonisten und insbesondere deren Kombination) - Schlafhygiene (z.b. geregelte Schlafzeiten) - Reevaluation der aktuellen Medikation - Amantadin Vorsicht! Nicht nach 16 Uhr - Modafinil

9 Schlafstörung II ~ REM-Schlafverhaltensstörung ~ Ca. 1/3 der Patienten Geht häufig der Parkinsonschen Erkrankung voraus Wilde Träume, Schreien, Umsichschlagen mit potentieller Verletzungsgefahr für den Patienten und auch Ehepartner - Clonazepam meist hervorragendes Ansprechen - Ggf. zusätzliche dopaminerge Medikation zur Nacht

10 Neuropsychiatrische Komplikationen I ~ Depression und Angst ~ Depression: ca. 40 % der Patienten (je nach Studie bis zu 70 %) Angststörung: ca % der Patienten (gehäuft bei Depression) Häufig erstes Symptom der Parkinson schen Erkrankung. Keine klare Assoziation zu motorischen Beschwerden, jedoch im fortgeschrittenen Stadium mit Bewegungsschwankungen z.t. vermehrt bei schlechter Beweglichkeit (im OFF) - Wenn OFF-gebunden Verbesserung der Beweglichkeit durch Anpassung der dopaminergen Medikation - Antidepressive Medikation (neuere Generation, z.b. Citalopram, Mirtazapin, Bupropion weil weniger Nebenwirkungen) - Psychosoziale Unterstützung, Psychotherapie

11 Neuropsychiatrische Komplikationen II ~ Störung der Impulskontrolle ~ Insgesamt unterdiagnostiziert: Zwanghaftes Verhalten Einkauf- / Essattacken Hypersexualität Verlangen nach dopaminerger Medikation Krankhafte Spielsucht Assoziation zu dopaminerger Medikation (v.a. Dopaminagonisten) und auch Tiefe Hirnstimulation - Reduktion / Anpassung der Medikamente - Optimierung der Stimulationsparameter - Antidepressiva

12 Neuropsychiatrische Komplikationen III ~ Kognitive Störung und Demenielle Entwicklung ~ Ca. 1/3 der Patienten im Verlauf der Erkrankung Verlangsamung des Denkens, Wortfindungsschwierigkeiten, Planungsschwierigkeiten, Gedaächtnisstörung, Aufmerksamkeits- / Konzentrationsstörung etc. In Frühphasen kaum Alltagsrelevanz, später bis hin zu Demenzen möglich - Reevaluation der Medikamente (Anticholinergika) - Rivastigmin, Donepezil, Galantamin Verbesserung der kognitiven Leistungen ohne Verschlechterung der motorischen Funktion

13 Neuropsychiatrische Komplikationen IV ~ Psychosen und Halluzinationen ~ Bis zu 30 % der Patienten In der Regel durch die Parkinsonmedikamente verursacht Schweregrade: unruhiger Schlaf, lebhafte Träume Illusionen / Halluzinationen Paranoide Symptome / Verwirrtheitszustände Bereits wiederholt auftretende lebhafte Träume sind Warnhinweise für eine medikamentös induzierte Psychose

14 Neuropsychiatrische Komplikationen IV ~ Psychosen und Halluzinationen 2 ~ Allgemeine Maßnahmen: - Suche nach Infektion und bei Verdacht frühzeitige antibiotische Therapie - Wassergehalt und Elektrolyte überprüfen und ggf. Substitution Spezifische Maßnahmen: - Risikoabschätzung von therapeutischem Nutzen und Psychoserisiko der Parkinsonmedikation - Änderung der Medikamente (Zuerst Antidepressiva, zuletzt L- Dopa) - Antipsychotische - Clozapin (z. Zt. als einziges zugelassen) - Quetiapin (Studienlage widersprüchlich)

15 Andere Beschwerden I ~ Schmerzen ~ Insbesondere Nacken- und Rückenschmerzen oder Wadenkrämpfe Schmerzhafte Dystonie (Muskelverkrampfungen) - durch den Morbus Parkinson (OFF-Dystonie) - durch die Medikamente (ON-Dystonie) - wenn Assoziation zur Beweglichkeit besteht Optimierung der dopaminergen Medikation - Medikamentöse Schmerztherapie (konventionelle Schmerzmedikamente, Antidepressiva, Pregabalin, Gabapentin)

16 Andere Beschwerden II ~ Sialorrhoe ~ Speichelfluss beim M. Parkinson an sich vermindert Hypokinesie des Schluckapparates Einschränkung des Schluckaktes vermehrtes Speichelangebot - Optimierung der dopaminergen Medikation Verbesserung der Hypokinese Verbesserung des Schluckens - Anticholinergika (Biperiden, Atropintropfen) reduzieren den Speichelfluss - Injektion von Botulinumtoxin in die Speicheldrüsen - Bestrahlung der Speicheldrüsen

17 Zusammenfassung Nicht-motorische Beschwerden sind bei der Parkinsonerkrankung häufig und sprechen nur unzureichend auf eine dopaminerge Therapie an bzw. sind z.t. durch diese Therapie verursacht oder verstärkt. Sie werden im Verlauf der Erkrankung in der Regel gravierender, können aber bereits in frühen Stadien auftreten bzw. den motorischen Symptomen vorausgehen. Sie beeinflussen die Lebensqualität ganz erheblich und bedürfen daher der ganz spezifischen Beachtung und Behandlung.

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Zentrum für Bewegungsstörungen und Tiefe Hirnstimulation Universitätsklinikum Düsseldorf Heinrich-Heine-Universität, Moorenstraße 5, Düsseldorf