Medikationsfehler eine ständig lauernde Gefahr

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1 Medikationsfehler eine ständig lauernde Gefahr UKM Apotheke Seite 1

2 Was erwatet Sie? Was sind Medikationsfehler? Wann und wo treten sie auf? Beispiele aus der Praxis Möglichkeiten zur Risiko-Minimierung UKM Apotheke Seite 2

3 Medikationsfehler Definitionen Medikationsfehler (Medication Error) Fehler beim Verordnen, Übertragen, Bereitstellen oder Verabreichen Kann eine Komplikation zur Folge haben ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Medikamentöse Komplikation (Adverse Drug Event) Gesundheitsstörung im Zusammenhang mit Arzneimitteltherapie Kann die Folge eines Fehlers sein Medikamentöse Nebenwirkung (Adverse Drug Reaction) Gesundheitsstörung durch sachgemäße Arzneimitteltherapie Kein Fehler UKM Apotheke Seite 3

4 Unerwünschte Arzneimittelereignisse In Großbritannien und den USA sterben mehr Menschen an unerwünschten Arzneimittel-Ereignissen (UAE) als im Straßenverkehr Vergleichbare Untersuchungen für die BRD liegen nicht vor, aber es bestehen keine gravierenden landesübergreifenden Unterschiede UAE werden meistens nicht durch individuelles Fehlverhalten sondern durch suboptimale Abläufe im Medikationsprozeß verursacht Bundesministerium für Gesundheit Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit UKM Apotheke Seite 4

5 Häufigkeit der Medikationsfehler Barker-Studie: 19 % der Medikationen fehlerhaft 43 % falscher Zeitpunkt 30 % vergessen 17 % falsche Dosis 4 % falsches Medikament 6 % Sonstiges jede 14. Medikation potentiell gefährlich Barker et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1879 UKM Apotheke Seite 5

6 Orale Lösung intravenös appliziert Intravenöse Applikation von Midazolam-Tropfen zur oralen Anwendung führte zu starken Reizungen Beigefügt Oralspritze aus hygienischen Gründen vernichtet Verwendung einer normalen 1ml Spritze mit einem Aufkleber Midazolam Nach Arbeitsunterbrechung und Personalwechsel nur der Hinweis Das Midazolam muss bei der Patientin X noch gegeben werden. Applikation der oralen Lösung in die für die nachfolgende Untersuchung bereits liegende Braunüle UKM Apotheke Seite 6

7 Verordnungsirrtümer keine adäquat dosierte Begleitmedikation Zystitis nach Hochdosis- Cyclophosphamid und unzureichender Dosierung von Mesna [Lipp, DAZ 1999; 46] UKM Apotheke Seite 7

8 Lagerungsfehler Patientin wurde schwanger trotz regelmäßiger i.m. Injektion von Depot-Clinovir Uraschen: Lagerung der 3-Monatsspritze im untersten Kühlschrankfach Temperaturmessungen in der Kühlschranktür: 2 C Kondensierte Flüssigkeit gefriert an der Rückwand Inhalt friert ein Wirkungsverlust UKM Apotheke Seite 8

9 Kleine Fehler mit großer Wirkung Kommunikationsfehler Schlechte Lesbarkeit Missverständliche Abkürzungen Mehrdeutigkeit Übertragungsfehler Rechenfehler Sound-alikes & Look-alikes Cytotect oder Cytotec Mito: Mitoxanthron oder Mitomycin 4I E Actrapid: 41 Einheiten oder 4 I.E.? UKM Apotheke Seite 9

10 Sound-alikes ISDN ISMN Metamizol Metronidazol Norlfex Norflox(cacin) Cytotect Cytotec Cephalosporine Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Cephazolin Cefotaxim UKM Apotheke Seite 10

11 Look-alikes UKM Apotheke Seite 11

12 Das wandelnde Lexikon zugelassene Arzneimittel in Deutschland, davon nicht verschreibungspflichtige AM Wirkstoffe ca. 40 neue Zulassungen pro Jahr + Angaben zur Indikation & Kontraindikation, Interaktionen und patientenspezifischen Dosierungen für jeden Wirkstoff Eine sichere Arzneimitteltherapie ist ohne Hilfsmittel nicht zu gewährleisten! UKM Apotheke Seite 12

13 Patienten: Risiko-Gruppen Kinder und Jugendliche Schwangere und Stillende Patienten im höheren Alter Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion Patienten, die viel Arzneimittel einnehmen UKM Apotheke Seite 13

14 Arzneimittel: Risiko-Gruppen Hochkonzentrierte Kalium-Lösungen zu i.v. Applikation Chemotherapeutika zu i.v. Applikation Arzneimittel mit CMR-Wirkstoffen Blutgerinnungshemmende Arzneimittel UKM Apotheke Seite 14

15 UKM Apotheke Seite 15

16 5 R s Endkontrolle der 5 R s : Richtiger Patient Richtiges Arzneimittel Richtige Dosierung Richtige Applikationsform Richtiger Zeitpunkt UKM Apotheke Seite 16

17 Nützliche Links Aktionsplan 2008/2009 des BGM zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit National Patient Safety Goals Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. UKM Apotheke Seite 17