Analgesie und Anästhesie im Rettungsdienst

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1 Fortbildung für den Rettungsdienst Analgesie und Anästhesie im Rettungsdienst Anette Eickert Prak. Ärztin / Rettungsmedizin / Ass. Ärztin Anästhesie Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (1)

2 Definitionen Analgesie, Analgie Aufhebung der Schmerzempfindung, v.a als Folge einer Schädigung der Schmerzleitung (durch Verletzung oder einer künstlichen Leitungsblockade der Schmerzbahn bzw. durch Ausschaltung der Schmerzzentren Anästhesie, Anaesthesia Neur. Unempfindlichkeit gegenüber somato- u. viszerosensiblen Reizen, - als Empfindlichkeitsstörung der Ausfall der Berührungsempfindung und zwar als Erkrankungsfolge oder aber infolge Schmerzausschaltung (Narkose) Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (2)

3 Schmerz Entstehung und Ausbreitung Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (3)

4 Neurophysiologie Gewebsschädigung Freisetzung von Madiatoren, chemische Botenstoffe im Organismus Erregung der Nervenendigungen (Nozizeptoren) Schmerzreiz führt über das Rückenmark zum zentralen Nervensystem (ZNS) Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (4)

5 Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (5)

6 Schmerztherapie Basistherapie Menschliche Zuwendung / Betreuung Kompetenz vermitteln Vertrauen schaffen Adäquate Versorgung / Lagerung Der Patient sollte die Möglichkeit haben, die von ihm selbst gewählte Schonhaltung beizubehalten. Diese Maßnahmen sind in ihrer Bedeutung nicht zu unterschätzen! Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (6)

7 Medikamentöse Therapie systemische Analgesie (Schmerzbehandlung) die in der Regel intravenöse Verabreichung von Analgetika (Schmerzmittel) Regionalanästhesie Allgemeinanästhesie Die intranvenöse Applikation wirksamer Analgetiker ist die Standardmethode der Schmerztherapie im Rettungsdienst. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (7)

8 Verwendete Substanzen (Beispiele) 1) Nicht-Opioide Acetylsalicylsäure (ASS) = Aspisol Metamizol = Novalgin Paracetamol = Ben-u-ron 2) Opioide Morphin Piritramid = Dipidolor Tramadol = Tramal Fentanyl 3) Ketamin Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (8)

9 Acetylsalicylsäure (ASS) = Aspisol Dosierung: ( mg langsam i.v.) Wirkungsweise: - Hemmung der Prostaglandinsynthese - Schmerzlinderung - Fiebersenkung - Entzündungshemmend - Hemmung der Thrombozytenaggregation Indikation: - leichte bis mittelschwere Schmerzzustände - akute Thrombosen, Embolien - dringender Verdacht auf Herzinfarkt (klinische Symptome, ST-Veränderung im EKG Nebenwirkung: - Magenbeschwerden - Magen-Darm-Blutungen - Überempfindlichkeitsreaktionen, z.b. Bronchospasmus, Hautreaktion Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (9)

10 Acetylsalicylsäure (ASS) = Aspisol Kontraindikation: - schwere Nierenfunktionsstörungen - Magen-Darm-Geschwüre - ausgeprägte Blutungsneigung z.b. durch gleichzeitige Behandlung mit angeordneten gerinnungshemmenden Arzneimitteln - evtl. Asthma bronchiale - evtl. Schwangerschaft Bemerkung: Die Wirkung von Diuretika, z.b. Lasix, wird vermindert. Für die Notfallmedizin sind die Nebenwirkungen, abgesehen von der Problematik des Einsatzes bei Patienten mit Magengeschwüren, von nur untergeordneter Bedeutung. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (10)

11 Metamizol = Novalgin Dosierung: ml langsam i.v. Wirkungsweise: - zentrale Schmerzlinderung - Fiebersenkung Indikation: - leichte Schmerzzustände, z.b. Kopfschmerzen Zahnschmerzen, Schmerzen des Bewegungsapparates - kolikartige Schmerzen, z.b. Nieren-, Gallenkolik - Fieber Nebenwirkung: - Blutdruckabfall - allergische Reaktion bis zum anaphylaktischen Schock - Verringerung der Zahl der weißen Blutkörperchen - Gefahr der Knochenmarksschädigung Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (11)

12 Morphin Dosierung: mg langsam i.v. Wirkungsweise: - hemmt im Großhirn die Scmerzempfindung - macht gleichgültig - senkt Druck in der Lungenschlagader Indikation: - schwere Schmerzzustände z.b. Herzinfarkt - Lungenembolie, Schwerverletzte - Lungenödem Nebenwirkungen: - zentrale Atemhemmung - Pupillenverengung - Bewusstseinstrübung - Hemmung des Hustenreflexes - Auslösen von Übelkeit und Erbrechen - Histaminfreisetzung - Gefäßerweiterung und Blutdruckabfall Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (13)

13 Morphin Kontraindikation: - Atemdepression, wenn keine Beatmung erfolgt - kolikartige Schmerzen (da Morphin den Tonus der Muskulatur von Hohlorganen erhöht, kann es z.b. Gallen- und Nierenkoliken verstärken) Bemerkungen: - Ständige Überwachung von Blutdruck und Atemferquenz - Durch Vorspritzen eines brechhemmenden Mittels z.b. Paspertin können Übelkeit und das Erbrechen vermindert werden - Bei schweren Schmerzzuständen hat es sich als günstig erwiesen, niedrige Dosen von Morphin (5 mg i.v.) mit niedrigen Dosen sedierender Substanzen (z.b. Psyquil 5 mg zu kombinieren) - Cave: Patienten mit Asthmabronchiale (Anfallsauslösung) - Alternativ oder ergänzend kommt die Bereithaltung von Fentanyl in Betracht. Dosierung: 0,25 0,3 mg i.v. insbesondere zur Narkoseeinleitung und -unterhaltung Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (14)

14 Fentanyl Dosierung und Anwendung: Neuroleptanalgesie und Neuroleptanästhesie, als analget. Komponente b. Anästhesien m. endotrachealer Intubation u. Beatmung, Monoanästhetikum b. Allgemeinanästhesie, Schmerzbehandlg. i. d. Intensivmedizin. Fentanyl 0,1 mg/0,5 mg zusätzl.: Narkoseprämedikation. Nebenwirkung: - Laryngospasmus, Myoklonie. Aufhebung v. Bradykardien durch Atropin, b. Rigor Gabe v. Muskelrelaxantien. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (15)

15 Ketamin Dosierung: 0,1-0,25 mg/kg i.v. (Analgesie) 0,5-1 mg KG i.v. (Anästhesie, Status asthmaticus) Wirkungsweise: - Schmerzausschaltung - Sedierung - Schutzreflexe und Spontanatmung bleiben erhalten - Verlust des Bewusstseins, Narkose - stimulierender Effekt auf Herz-Kreislauf-System Indikation: - Schmerzbekämpfung und Sedierung, insbesondere bei Volumenmangelschock, eingeklemmte Patienten o.ä. - Narkoseeinleitung - Status asthmaticus Nebenwirkungen: - Zunahme des Sauerstoffverbrauchs - Hirndrucksteigerung wenn keine Beatmung erfolgt - Steigerung der Herzfrequenz, des Herzminutenvolumens Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (16)

16 Ketamin Nebenwirkungen: - vermehrte Speichelsekretion - vereinzelt Alpträume (bei älteren Patienten und Kindern) Kontraindikation: - Herzinfarkt - erhöhter Hirndruck, z.b. Schädelhirntrauma - Apoplex Bemerkung: - Zur Minderung der Speichelsekretion: Gabe von Atropin (0,5-1 mg) - Wegen des schnellen und sicheren Wirkungseintritts kann S-Ketamin auch ausnahmsweise, z.b. bei Kindern (2-4 mg/kg) intramuskulär verabreicht werden - Opiate (z.b. Morphium), Benzodiazepine (z.b. Dormicum) Barbiturate (z.b. Tramal), Muskelrelaxanzien (z.b. Norcuron) verlängert die Wirkungsdauer Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (17)

17 Midazolam Dosierung: - nach Indikation und Wirkung - Sedierung: 0,01-0,05 mg/kg z.b. 1 3 mg - Krampfunterbrechung: 0,15-0,2 mg/kg z.b mg Wirkungsweise: - Dämpfung des Zentralnervensystems - beruhigend, angstlösend - Anhebung der Krampfschwelle Indikation: - Erregungszustand - zerebraler Krampfanfall Nebenwirkung: - Blutdruckabfall - Atemdepression - paradoxe Reaktionen (Erregungszustände) Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (18)

18 Midazolam Kontraindikation:: - deutlich eingeschränkte Atemfunktion - Myasthenia gravis Bemerkung: - Dormicum (Midazolam) ist eng mit Valium MM verwandt, hat aber eine wesentlich kürzere Verweildauer - Nekrosegefahr (sicherer Zugang) - Überdosierung Anexate (initial 0,2 mg, dann jede Minute 0,1 mg bis zum Aufwachen) Cave: / Verwechselungsgefahr: Dormicum V5 (1 mg in 1 ml) wird Dormicum 5/1 ml (5 mg in 1 ml) und Dormicum 15/3 ml (15 mg in 3 ml) angeboten Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (19)

19 Etomidate-Lipuro 10 ml Ampulle enthält 20 mg Dosierung: 0,15-0,30 mg/kg (bei 70-kg-Patienten = ml max. 80 ml) i.v. Wirkungsweise: - zentral angreifendes, kurz wirksames Narkotikum - schneller Wirkungseintritt - geringe Atemdeprission - geringe Beeinflussung des Herz-Kreislauf-Systems - Senkung des Hirndruckes - Krampfdurchbrechung Indikation: - Einleitung einer Narkose - Intubation - Kardioversion - Status epilepticus Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (20)

20 Etomidate-Lipure Nebenwirkung: - unkontrollierte Bewegungen (Fibrillieren, Zucken) einzelner oder mehrerer Muskelgruppen - Venenschmerzen bei der Injektion Kontraindikation: - Säuglinge, Kinder - Alkohol-Tabletten-Intoxikation - Schwangerschaft Bemerkung: - Hypnomidate sollte nur unter Narkosebedingungen (Intubation, Beatmung) angewendet werden - Keine analgetische Wirkung - In Fettemulsionen gelöstes Etomidate (z.b. Etomidate Lipuro) ist wegen der Temperaturempfindlichkeit nicht für den Rettungsdienst geeignet. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (21)

21 Succinyl 5 ml Ampulle (2%) enthält 100 mg Succinylcholin Dosierung: 1 2 mg/kg KG i.v. Wirkungsweise: - Blockierung der Erregungsübertragung an der neuromuskulären Endplatte, wobei zu Beginn einmalig eine Erregung ausgelöst wird (depolarisierendes Relaxans) - Erschlaffung der Skelett- und Atemmuskulatur - Wirkungseintritt nach ca. ½ - 1 Minute - Wirkungsdauer ca 3 5 Minuten Indikation: - kurzzeitige Muskelrelaxation z.b. Narkoseeinleitung Nebenwirkung: - Bronchospasmus - Bradykardie - Freisetzung von Kaliumionen - muskelkaterartige Beschwerden am nächsten Tag - Histaminfreisetzung, Überempfindlichkeitsreaktionen Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (22)

22 Succinyl Kontraindikation: - schwere Leberfunktionsstörungen - offene Augenverletzungen (Erhöhung des Augeninnendrucks) - Hyperkaliämie Bemerkung: - Succinyl darf nur bei künstlicher Beatmung angewandt werden - Keine Wirkung auf das Zentralnervensystem - Das Bewusstsein bleibt voll erhalten deshalb nur in Kombination mit Narkosemitteln anwenden - Muskelrelaxation ersetzt nicht die Narkose - Alternativ kommt die Bereitstellung von Lysthenon (gleiche Substanz) in Betracht Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (23)

23 Analgesie (Schmerzreduktion) Analgosedierung Anästhesie (Schmerz- und Wahrnehmungsreduktion) (Schmerzausschaltung) Eine suffiziente Analgesie ist nur ein Aspekt der präklinischen Versorgung Hinzu kommem: Infusionstherapie (Schock) Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege Anästhesie ist die logische Fortsetzung einer bereits begonnenen Analgesie Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (24)

24 Anästhesietypische Medikamente Hypnotika Analgetika Relaxanzien Lokalanästhetika Schlafmittel Schmerzmittel Muskelerschlaffungsmittel Mittel zur Betäubung einzelner Körperteile Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (25)

25 Indikationen zur Anästhesie / Narkose im Rettungsdienst zur Erleichterung oder Ermöglichung der Intubation und zum Atemwegsmnagement Bei Störungen des Bewusstseins (Aspirationsschutz) Zur Beatmung bei Störungen der Sauerstoffversorgung und / oder des Gasaustauschs, also Vergiftung, Schädelhirntrauma, Schock, Schlaganfall u.a. Zur suffizienten Analgesie z.b. Polytrauma, Einklemmung, Verbrennungen u.a. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (26)

26 Eine Narkose ist immer dann erforderlich, wenn ein Patient intubiert werden muß, dies aber aufgrund seines Zustands nicht ohne Medikamente, wie z.b. bei der Reanimation, möglich ist. Ein tief bewusstloser Patient ohne Schutzreflexe kann in der Regel ohne jegliche Medikamente intubiert werden. Bei einem polytraumatisierten Patient, bewusstseinsklar mit starken Schmerzen, muß zur Intubation und Beatmung eine Narkose eingeleitet werden Es ist Sache des Notarztes, den Zustand des Patienten richtig einzuschätzen und die anzuwendenden Medikamente festzulegen. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (27)

27 Narkoseeinleitung Ablaufschema / Rettungsdienst Idealerweise wird die Narkose im RTW oder NAW eingeleitet. Phase 1 initiale Notfalltherapie (z.b. Schockbekämpfung) Phase 2 Vorbereitung von Medizintechnik und Medikamente Vorbereitung des Patienten (Lagerung, Präoxygenierung) Phase 3 Narkoseeinleitung (sog. Ileuseinleitung) Phase 4 Narkoseführung, Monitorring, Dokumentation Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (28)

28 Vorbereitung von Medizintechnik und Medikamenten Generell ist von technisch-apparativer Seite folgende Mindestausrüstung zur Narkoseeinleitung erforderlich. Laryngoskop mit verschiedenen Spateln Endotracheltuben Führungsstab Absauggerät und Katheter Beatmungsgerät mit O2-Reservoir und Beatmungsmasken Sauerstoff / Monitoring / Kapnometrie / RR / EKG Fixierung Stethoskop Guedel-Tuben Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (29)

29 Fallbeispiel Chirurgischer Notfall: Eingeklemmte Person nach Unfall. Mehrfachfrakturen beider unteren Extremitäten. Feuerwehr schafft Zugang, Notarzt steigt ein. (80 kg) Basistherapie: O2-Gabe, mindestens zwei großlumige venöse Zugänge, Blutentnahme für Kreuzblut, Infusionstherapie mit Plasmaexpander und Vollelektrolytlösung, RR, EKG, Pulsoxymetrie Analgesie: Ketanest S 0,25 0,5 mg/kg KG i.v. (10 20 mg) Wirkung sofort (15 min) Nachinjektion halbe Dosis, ggf. leichte Sedierung (Midazolam 1 2,5 mg) Spontanatmung, nach Befreiung Lagerung auf Vakuummatratze, ggf. Entschluß zur Narkose (RTH) Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (30)

30 Fallbeispiel Chirurgischer Notfall: Narkoseeinleitung: Präkurarisierung, Benzodiazepine; z.b. Dormicum 2 5 mg, dann Ketanest S je nach vorausgegangener Dosis auf 0,5 1 mg/kg KG ergänzen, Präoxygenieren, dann Succinyl 100 mg, Intubation, maschinelle Beatmung Narkoseunterhaltung: z.b. Dormicum 2,5 5 mg ggf. mehrfach, dazu Ketanest S mg ca. alle min. oder auch Opioide, z.b. Fentanyl 0,1 mg, evtl. Relaxierung zur Erleichterung der Beatmung, z.b. Pancoronium 1 2 mg Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (31)

31 Fallbeispiel Internistischer Notfall: Herzinfarkt mit kardiogenem Lungenödem, respiratorische Insuffizienz Basistherapie: halbsitzende Lagerung, O2-Maske, ggf. unblutiger Aderlaß, venöser Zugang, RR-und Monitoring, Pulsoxymetrie Medikation: ggf. Nitro-Spray, 40 mg Lasix i.v., 5 10 mg Morphin i.v., vorher z.b. Psyquil i.v., evtl. Dormicum 1-mg-weise nach Wirkung, bei anhaltender respiratorischer Insuffizienz Entschluß zur Beatmung. Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (32)

32 Fallbeispiel Internistischer Notfall: Narkoseeinleitung: Verstärkung der Analgesie mit 0,05 0,1 mg Fentanyl, Präkurarisierung mit 1 mg Pancuronium, dann i.v. Narkotikum: z.b. Hynomidate mg, dann Beatmungsversuch; wenn positiv, Kurzeitrelaxans: Succinyl mg i.v. Intubation, Beatmung Narkoseführung: mit Dormicum und Fentanyl (Hypnomidate wegen Unterdrückung der Nebennierenrindenfunktion möglichst nicht nachinjizieren), je nach Kreislaufsituation Katecholamine über Spritzenpumpen Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (33)

33 Literatur: LPN 1 Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin (T. Trübenbach, K. Enke, R. Lipp (Hrsg.) S+K Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey Edewecht Roche Lexikon - Medizin 3. Auflage Urban & Schwarzenberg München Bearbeitung und Kursleitung: Anette Eickert Praktische Ärztin/Rettungsmedizin Ass. Ärztin Anästhesie Sertürner Krhs. Einbeck Co- Autor und Realisierung: Wolfgang Torunski, LRA Johanniter Unfall-Hilfe e.v. / Ortsverband -Holzminden, Folie (34)

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