Rettungsdienstfortbildung Braunschweig Donnerstag den Analgesie und Sedierung im Rettungsdienst. Dr. med. Andreas Höft

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1 Rettungsdienstfortbildung Braunschweig Donnerstag den Analgesie und Sedierung im Rettungsdienst

2 Übersicht Gliederung: Grundsätzliches zur Schmerztherapie Schmerzursachen Trauma Viszeraler Schmerz Schmerzlokalisation Einteilung Abdomen Wohin kann was ausstrahlen Thorax-Schmerz Analgesiemöglichkeiten im Rettungsdienst Braunschweig WHO Stufenschema der Schmerztherapie Pharmakologie Fallbeispiele Narkose im Rettungsdienst Was mach ich bei Kindern

3 Grundsätzliches zur Schmerztherapie 1 Im Rettungsdienst sind Schmerzen grundsätzlich zu behandeln. Es ist obsolet, den Schmerz als diagnostisches Hilfsmittel bis in die Klinik zu erhalten!!! 2 Die Analgesie sollte grundsätzlich intravenös ausgeführt und nach Wirkung titriert werden 3 Ausnahmen bestätigen die Regel (Kindernotfälle)

4 Analgesie und Sedierung im Rettungsdienst Schmerzursachen traumabedingte Schmerzen: Ursache ist meist einfach erkennbar

5 Schmerzursachen Viszeraler Schmerz: Beispiele Myokardinfarkt Nierensteine/Nierenkoliken Gefäßverschlüsse/Aneurysma Akutes Abdomen Allgemeine Merkmale Lokalisation meist diffus Weiterleitung in Haut aber auch nach viszeral möglich teilweise durch vegetative oder motorische Reflexe begleitet zusammenkrümmen Erbrechen Hypotension

6 Viszeraler Schmerz Grundtypen des viszeralen Schmerzes: 1) bohrend hell. Plötzlich einsetzend meist eher stärker wahr genommen (Schmerzskala 8 10) ggf. mit Todesangst/Vernichtungscharakter Pankreatitis Myokardinfarkt Gefäßruptur/Dissektion 2) Kontraktionsschmerz bei abdominellen Hohlorganen heftigster wellenartiger Schmerz (Skala 7-9) manchmal auch krampfartig zum Teil mit vegetativer Symptomatik Nierenkoliken Gallenkoliken

7 Viszeraler Schmerz Grundtypen des viszeralen Schmerzes: 3) Dumpf drückend mit schwammiger Lokalisation wird meist als mittelschlimm beschrieben (Schmerzskala 4-7) quälen durch dauerhafte Persistenz Beispiele: Leberkapseldehnung (Hämatom) Reizdarmsyndrom 4) Brennender Schmerz mit meist langsamen Beginn Schmerzangabe leicht bis mittelstark (Schmerzskala 3-7) Progredienz immer möglich können sowohl akuten aber auch chronischen Verlauf nehmen Beispiel: Gastritis/Öesophagitis Duodenitis

8 Schmerzlokalisation Nu helfen Sie mir doch, das tu da so wehhhh.. Immer wenn ich so mach, tut`s da weh! Was ist das nur? Sie sind doch der Fachmann Sagen Sie mir doch was das ist?

9 Schmerzlokalisation Rechter oberer Quadrant: Biliäre Koliken (Gallen-/Gallengangsprobleme) akute Cholecystitis ggf. mit Begleitikterus akuter Duodenalulcus (ggf. mit Perforation) Teerstuhl Bluterbrechen akute hepatische Schwellung vaskulär durch Thrombosen infektiös bedingt Hepatitiden Pfeiffersches Drüsenfieber durch Tumore

10 Schmerzlokalisation Rechter unterer Quadrant: Akute Appendizitis Loslass-Schmerz Schmerz bei Beinhebung gegen Widerstand Lymphadenitis mesenterica viral bedingt häufiger beim jugendliche Patienten durch z.b. Epstein-Barr-Virus (Pfeiff. Drüsenfieber) Morbus Crohn Erkrankungen der Eierstöcke Renale Koliken Flankenschmerz bis in die Leiste ziehend Entzündungen des terminalen Ileums

11 Schmerzlokalisation Bauchmitte: Dünndarmkoliken Darmverschluss (Ileus/Subileus) mit auskultatorisch eventuell hochgestellten Darmgeräuschen Angina Abdominalis Verschluss /Verengung der darmversorgenden Gefäße (A. mesenterica) Herzrhythmusbedingte Durchblutungsstörung bei akutem Auftreten z.b. VT mit Auswurf TAA bei VHF Akute Pankreatitis

12 Einschub Pankreatitis Akute Pankreatitis: sehr häufige Erkrankung bei im Mittelbauch lokalisierten stechenden oder auch stark dumpf drückenden/stechender Schmerzen Ursachen: Druckerhöhung in den Abflussgängen durch Sphinktertonus-Erhöhung der Papille Papillenverschluss (Gallensteine) Tumore im Pankreaskopf Medikamentenbedingt Organübergreifende Entzündungen durch: Infekte der Nervenloge Mumps Autoimmunbedingte Entzündung postinterventionell (ERCP= endoskop. retrogr. Cholangio-Pankreatikographie)

13 Einschub Pankreatitis Akute Pankreatitis: Häufigkeiten der Ursachen 80 90% durch Steine/Alkoholabusus 0 5% idiopathisch (ohne erkennbare Ursache) 10 15% seltene Ursachen Symptomatik: starker oft stechend/schneidender Schmerz gürtelförmig mit Ausstrahlung in den Rücken Ausstrahlung linke Schulter möglich Gummibauch durch Meteorismus Blutungen im Bereich des Bauchnabels EKG-Veränderungen (ST-Strecke) Strecke) in der Hinterwand möglich

14 Schmerzlokalisation Linker oberer Quadrant: Milz verursachte Schmerzen Ruptur nach Trauma Bluterkrankungen (Sichelzellanämie vermehrter Abbau an Erythrozyten; hauptsächlich Mittelmeer) Tumorbedingte Milzstauungen Autoimmun bedingt (Lupus erythematodes) Eventuell Magenerkrankungen Gastritis Ulcus Pankreasschwanz z.b. nach Eingriffen an der Milz

15 Schmerzlokalisation Linker unterer Quadrant: Akute Divertikulitis oder auch Appendizitis des alten Menschen Colitis Ulcerosa Peritonitis (Bauchfellentzündung) im Allgemeinen Ileus/Subileus Darmperforation nach Koloskopie ambulant

16 Wohin kann was ausstrahlen Head`sche Zonen: Definition: Head-Zonen sind Hautgebiete mit nervaler Beziehung zu bestimmten inneren Organen. Die Erkrankung des inneren Organs führt zu Schmerzen im Hautgebiet. Umgekehrt kann Wärmeanwendung beispielsweise Eingeweidekrämpfe lindern.

17 Diffenrentialdiagnosen Thoraxschmerz Akutes Coronarsyndrom (ACS) STEMI ST-Elevation MI NSTEMI Non ST-Elevation MI Peri-/Myokarditis Lungenembolie Pleuritis Pneumothorax Aortenaneurysma/-dissektion ggf. gedeckte Perforation

18 Diffenrentialdiagnosen Thoraxschmerz Akutes Coronarsyndrom (ACS) STEMI ST-Elevation MI NSTEMI Non ST-Elevation MI Peri-/Myokarditis Lungenembolie Pleuritis Pneumothorax Aortenaneurysma/-dissektion ggf. gedeckte Perforation Oesophagitis/Refluxerkrankung Perforierter Ulcus des Magens Ulcusperforation Duodenum akute Pankreatitis CAVE evtl. ST-Veränderungen Interkostalneuralgie Bandscheibenvorfall Degenerative Wirbelsäulenerkrankung Rippenprellung/Fraktur Tumorerkrankungen des Skeletts WS Metastasen bei Pankreastumor WS Metastasen bei Prostata-Ca Myofasziale Schmerzen

19 Thoraxschmerz Aortenaneurysma (Erweiterung/Aussackung) Aneurysma verum (häufigste Form) Aussackung der gesamten Gefäßwand ohne Verletzung einzelner Schichten Entstehung meist durch Verkalkung (Artherosklerose) Häufig Männer ab dem 50sten Lebensjahr mit Hypertonus und pavk Aneuraysma dissecans Riss der Innenwand der Arterie Blut wühlt sich zwischen die Schichten und bildet ein falsches Lumen Blutversorgung der Organe wird unterbrochen

20 Thoraxschmerz Aortenaneurysma (Erweiterung/Aussackung) Aneurysma spurium Riss durch alle Wandschichten nach Verletzung Herzkatheter Stumpfes Trauma Lokalisation des Aneurysma Aorta ascendens Aortenbogen Aorta descendens gesamte Aorta

21 Thoraxschmerz Aortenaneurysma (Erweiterung/Aussackung) Symptomatik: zum Teil langer asymptomatischer Verlauf meist Zufallsdiagnose im Sono/CT bei akuter Ruptur Rückenschmerz/Bauchschmerz Reißender Beginn bei Einblutung neben WS auch Flankenschmerz möglich Ruptur der Bauchaorta zum Teil stärkster Defäkationsreiz ohne Erfolg Je nach Lokalisation Pulsdefizit der Extremitäten zueinander möglich Bei Therapie immer daran denken, dass sich der Patient durch möglichen hohen Blutverlust an der Kompensationsgrenze befindet. Starke Blutdruckabfälle sehr wahrscheinlich KEINE Antikoagulantion

22 Klar soweit? Pause!

23 WHO Stufenschema der Schmerztherapie

24 Pharmakologie Nicht-Opioidanalgetika Aspisol (Acetylsalicylsäure) 500 mg/zubereitung Wirkung: analgetisch durch Synthesehemmung von Entzündungsmediatoren Rückgang von entzündlichem Gewebeödem Dosierung: mg (Maximal 6g/Tag) Nebenwirkung Blutverdünnung durch irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation Bronchokonstriktion bei Allergie Magenbeschwerden Kontraindikationen Allergie siehe Nebenwirkungen Gefäßrupturen/Dissektionen Kinder unter 16 Jahren

25 Pharmakologie Nicht-Opioidanalgetika Novalgin (Metamizol) 1g/Ampulle Wirkung: analgetisch durch Synthesehemmung von Entzündungsmediatoren Dosierung: 15 mg/kgkg als Bolus (Kurzinfusion in 100 ml NaCl) maximal 4g/Tag Nebenwirkungen. Agranulozytose allergische Reaktion ggf. mit Bronchokonstriktion Hypotension bei zu schneller Gabe Kontraindikationen: Analgetikaasthma Säuglinge < 3 Monate Schwangerschaft

26 Pharmakologie Opioidanalgetika Morphin 10mg/Ampulle Wirkung: Agonist am Opiatrezeptor (peripher und zentral) Euphorie/Dysphorie/Sedierung Dosierung: nach Wirkung ( mg i.v.) Nebenwirkung: Atemdepression Nausea/Erbrechen Bronchospasmus möglich Tonuserhöhung der glatten Muskulatur am Darm/Sphinkteren Kontraindikation: respiratorische Insuffizienz Ileus Pankreatitis (relativ)

27 Pharmakologie Opioidanalgetika Fentanyl 0,5mg/Ampulle Wirkung: synthetischer Opiatrezeptoragonist fache Wirkstärke in Vergleich zu Morphin Dosierung: nach Wirkung (2 50µg/kgKG = 3 70 ml/ 70kgKG) Nebenwirkungen Atemdepression Nausea/Erbrechen Bronchospasmus möglich Tonuserhöhung der glatten Muskulatur am Darm/Sphinkteren Kontraidikationen schwere Hypotonien/Bradykardien Respiratorische Insuffizienz Ileus

28 Pharmakologie Adjuvantien Buscopan 20mg/Ampulle Indikation: kolikartige Schmerzen/Krämpfe glatter Muskulatur Wirkung: krampflösend durch Tonussenkung (Verminderung der der Muskelarbeit) Dosierung: nach Wirkung 20 mg langsam i.v. ggf. als Kurzinfusion max. 100 mg Nebenwirkung: Tachykardie (Cave KHK-Patienten) Kontraindikationen: Tachykarde HRST Ileus Vergleichbare Wirkung durch Nitrospray (2Hub) möglich wenn KEIN Hypotonus vorliegt!!!

29 Pharmakologie Adjuvantien Diazepam 10mg/Ampulle Indikation: Muskelhartspann Sedierung und somit Wirkverstärkung anderer Analgetika Wirkung Sedierung und Anxiolyse durch verminderte zentrale Erregbarkeit Leichte Muskelrelaxation Dosierung: nach Wirkung bis 20 mg initial Nebenwirkungen: paradoxe Reaktionen möglich Atemdepression Bewusstseinsveränderungen Kontraindikation: Muskelerkrankungen (Myastenie) und respiratorisch Insuffizienz

30 Pharmakologie Adjuvantien Xylocain s.c. 100mg/Ampulle Indikation: Lokalanästheise Wirkung: Unterbrechung der Reizweiterleitung im Nerven durch Natriumkanalblockade Nebenwirkung: Allergische Reaktion bei i.v. Aplikation HRST bis Asystolie

31 Pharmakologie Hypnotika Etomidat 20mg/Ampulle Indikation: Narkoseinduktion Dosierung: 20 mg zügig i.v. (max. 60 mg) Nebenwirkungen: Muskelzuckungen Nebennierenrindeninsuffizienz Kontraindikationen: Kinder < 6 Jahre Sojaallergie

32 Pharmakologie Hypnotika Domicum (Midazolam) 15mg/Ampulle Indikation: zentrale Dämpfung (z.b. bei Epilepsie etc.) Sedierung ggf. Narkoseinduktion Dosierung: nach gewünschter Wirkung 0,05 0,2 mg/kgkg Nebenwirkung: hypotone Kreislaufdysregulation Atemdepression (relativ) paradoxe Wirkung v.a. bei Kindern möglich Kontraindikationen: Allergie Intoxikationen

33 Pharmakologie Hypnotika Ketamin/Ketanest S 25/50mg/Ampulle Indikation: Hypnose und Analgesie Analgosedierung/Narkoseeinleiting Dosierung: nach Wirkung 0,25 2 mg/kgkg (bei Ketanest S halbieren) Nebenwirkungen: Halluzinationen Hirndrucksteigerung Senken der Krampfschwelle Tachykardie/Hypertonie Kontraindikationen: Myokardinfarkt schweres SHT

34 Pharmakologie Muskelrelaxans Pantolax (Succinylcholin) Indikation: Muskelrelaxierung bei Narkoseeinleitung zur Intubation Wirkung: Blockierung der Rezweiterleitung von Nerv auf Muskel Dosierung: 1 2 mg/kgkg als EINMALGABE Nebenwirkungen: Bradykarde Herzrhytmusstörungen maligne Hypertermie Zusatzinfo: Abkömmling des peruanischen Pfeilgiftes 100mg/Ampulle

35 Fallbeispiel 1 Patientin 85 Jahre, 165 cm bei 72 kg KG Schmerz: wellenförmig scharf stechender Schmerz im Rückenbereich links, Skala 9 Anamnese: Symptombeginn vor 2 Tagen, zwischendurch beschwerdefrei Intervalle zu keiner Zeit Dyspnoe Schmerzen nicht atemabhänig Urin sei seitmehreren Wochen leicht rosa sonst gesund Untersuchung: EKG Sinustachykardie bis 135/min 1 1,5 g Novalgin RR 285/120 mmhg 20 mg Buscopan Diagnose? Nierenkolik bei Stein ggf. 0,1 Fentanyl (CAVE: Tonus glatte Muskulatur)

36 Fallbeispiel 2 Patient 17 Jahre, 182cm bei 88 kg KG Schmerz: stechender Schmerz rechter Unterbauch Skala 8 Anamnese: Symptombeginn vor 36 h, kontinuierlich progredient Nausea mit regelmäßigem Erbrechen seit 5 Stunden auch Fieber 39,6 C Asthmaanfall nach Aspirineinnahme bei Kopfschmerz Untersuchung: EKG Sinusrhythmnus 110/min RR 140/85mmHg Verschlechterung bei heben des rechten Beins Diagnose? Akute Appendizitis 10 mg MCP 10 mg Morphin oder ggf. 0,1 Fentanyl (Nicht kombinieren) KEIN Novalgin da Analgetikaasthma

37 Fallbeispiel 3 Patient 47 Jahre, 177 cm bei 105 kgkg Schmerz: Oberbauchscherz (gürtelförmig) zu Beginn Skala 5, jetzt 7-8 Beginn vor 3 Tagen im Mittelbauch Anamnese: offensichtlicher Alkoholabusus, aktuell ebenfalls regelmäßiges Erbrechen, Verschlechterung nach Nahrungsaufnahme 6 Wochen alte Einweisung zur Cholezystektomie bei Gallensteinen Untersuchung: EKG Sinusrhythmnus 121/min, ST-Hebung II und AVF RR 160/100mmHg Diagnose? Akute Pankreatitis 2g Novalgin als KI KEIN Morphin!! ggf. 0,1 Fentanyl wenn Patient nicht anders führbar

38 Fallbeispiel 4 Patient 28 Jahre, 175cm bei 72 kgkg Schmerz: nach dem Aufstehen linker Schulter-Hals-Bereich Schmerzskala 8 10 bei Bewegung Anamnese: Schiefhals auffällig Maximale Bewegungseinschränkung Bekannte Wirbelsäulenbeschwerden Untersuchung: Tachykardie mit Hypertension tastbare Verhärtung linke Schulter Keine neurologischen Ausfälle Diagnose? Muskelhartspann 1g Novalgin als KI Bis 10 mg Diazepam ggf. 0,1-02 Fentanyl deutlich unzureichende Wirkung erzielt wurde

39 Fallbeispiel 4 Patient 42 Jahre, 190cm bei 85 kgkg Schmerz: Starker Schmerz rechter Zeigefinger Anamnese: Himmelfahrt bei Fußballspiel gestürzt Untersuchung: Offene Fraktur Patient merklich alkoholisiert hat kurz zuvor noch einen Döner gegessen erhaltene Sensibilität bei unterbrochener Durchblutung Keine Allergien Diagnose:? Offene Zeigefingerluxationsfraktur 100 mg Xylocain s.c.. zur Leitungsanästhesie nach Oberst

40 Fallbeispiel 5 Variante 1 Was jetzt?!?!?!? Variante 2

41 Narkose Variante 1 Bestmögliche Bedingungen schaffen Patienten präoxigenieren ggf. assitierte Beatmung während der Vorbereitung ggf. Arterenol Medikamentengabe Etomidat + Fentanyl ggf. Pantolax als Zusatz Laryngoskopie, Intubation, Beatmung, Sicherung Narkoseerhaltung via Fentanyl und Dormicum

42 Narkose Variante 2 Bestmögliche Bedingungen schaffen Patienten präoxigenieren ggf. assitierte Beatmung sofern möglich ggf. Arterenol/ Volumen Medikamentengabe Ketamin + Dormicum ggf. Pantolax als Zusatz Laryngoskopie, Intubation, Beatmung, Sicherung Narkoseerhaltung via Ketanest und Dormicum

43 Narkose Variante 1 vs 2 Immer Alternative haben ( (Larynxtubus Larynxtubus) Variante 1 (Eto, Fenta, Dormicum) genügend Platz vorhanden Patient kardial weitestgehend stabil KEINE Intubationsprobleme zu erwarten Variante 2 (Domricum/Ketamin) beengte Platzverhältnisse hämodynamisch äußerst instabiler Patient Intubationsprobleme zu erwarten

44 Und bei Kindern Eltern als analgetische Komponente nutzen Auf die Altersbeschränkung der verschiedenen Medikamente achten Zugänge werden nur selten ohne Sedierung toleriert Dormicum nasal (Cave: KEINE Notkompetenz) Dromicum rektal Auch Analgesie nasal möglich S Ketamin 1 2 mg/kg nasal Fentanyl 0.4 2µg/kg nasal Dormicum 0,2 mg/kg nasal

45 Fragen/Diskussion Es gibt auch ein Leben nach der Arbeit!!! Danke für die Aufmerksamkeit