Im Irrgarten von Evidenz, Kompetenz und Eminenz Guidelines - kritisch betrachtet SEPSIS. Barbara Friesenecker

Transkript

1 Im Irrgarten von Evidenz, Kompetenz und Eminenz Guidelines - kritisch betrachtet SEPSIS Barbara Friesenecker Universitätsklinik für Allgemeine und Chirurgische Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck IFIMP Kongresshaus Innsbruck

2 Guidelines for the therapy of vasodilatory Shock Evidence-based review: Vasopressor and inotropic support in septic shock von R. Beale (2004) S-2 Leitlinien der deutschen Sepsis-Gesellschaft und der deutschen Interdisziplinären Vereiningung für Intensivund Notfallmedizin von K. Reinhart et al. (2006) Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo JE. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med Nov;32(11 Suppl):S Dellinger RP, Vincent JL. The Surviving Sepsis Campaign sepsis change bundles and clinical practice. Crit Care. 2005;9(6): Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Gerlach H, Grundling M, Kreymann G, Kujath P, Marggraf G, Mayer K, Meier-Hellmann A, Peckelsen C, Putensen C, Quintel M, Ragaller M, Rossaint R, Stuber F, Weiler N, Welte T, Werdan K. Diagnosis and Therapy of Sepsis: Guidelines of the German Sepsis Society Inc. and the German Interdisciplinary Society for Intensive and Emergency Medicine.Internist (Berl) Apr;47(4):

3 Guidelines for the therapy of vasodilatory Shock Evidence-based review: Vasopressor and inotropic support in septic shock von R. Beale (2004) S-2 Leitlinien der deutschen Sepsis-Gesellschaft und der deutschen Interdisziplinären Vereiningung für Intensivund Notfallmedizin von K. Reinhart et al. (2006) Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo JE. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med Nov;32(11 Suppl):S Dellinger RP, Vincent JL. The Surviving Sepsis Campaign sepsis change bundles and clinical practice. Crit Care. 2005;9(6): Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Gerlach H, Grundling M, Kreymann G, Kujath P, Marggraf G, Mayer K, Meier-Hellmann A, Peckelsen C, Putensen C, Quintel M, Ragaller M, Rossaint R, Stuber F, Weiler N, Welte T, Werdan K. Diagnosis and Therapy of Sepsis: Guidelines of the German Sepsis Society Inc. and the German Interdisciplinary Society for Intensive and Emergency Medicine.Internist (Berl) Apr;47(4):

4 early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 h after recognition (1C)

5 early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 h after recognition (1C)

6 early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 h after recognition (1C)

7 BK Laktat Antibiose Flüssigkeit Flüssigkeit Vasopressoren ZVD ScvO2 Laktat ZVD > 8 mm ScvO2 > 70% Laktatnormalisierung - falls Laktat > 36mg/dl - persistierende Hypotension

8 die Kritiker oder auch «out to kill» ein neuer Feldzug des New England Journals 1. «PROCESS» 2. «ARISE» 3. «ProMISe»

9 N Engl J Med May 1;370(18): ~ 5 Tage Intensivaufenthalt ~ 11 Tage im KH Laktat: ~ 50 mg/dl???? 31 Intensivstationen in USA (1341 Pat) 1.Protokollbasierte EGDT (6h-Resuszitationsprot.) 2.Protokollbasierte Standard Therapie (nicht verpflichtend: ZVK; Inotropika, RBC-Transfusion) 3. Normale Therapie Endpoint: 90d in-hospital-mortalität

10 KONKLUSION: In einer multicenter Studie hat Protokoll-basierte Resuscitation von Pat. im sept. Schock das Outcome NICHT verbessert. Kein Unterschied in: 90d / 1J Mortalität Notwendigkeit für Organ Support ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, Terndrup T, Wang HE, Hou PC, LoVecchio F, Filbin MR, Shapiro NI, Angus DC. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med May 1;370(18):

11 Meine Kritikpunkte: In der EGDT-Protokollgruppe: keine Arterie??? Nur 60% Hyperlaktatämie in allen 3 Gruppen Serum-Laktat ~ 50 mg/dl Dauer Organ Support: Kardiovaskulär: ~2,5 d??? Lunge: ~7d Niere: ~8d iv-flüssigkeiten, Vasopressoren, RBC-Transfusion war in allen 3 Gruppen gleich???

12 N Engl J Med Oct 16;371(16) 1600 Pat., (2 Gruppen: 796 EGDT group, 804 to the usual-care group) Usual Care Group durfte keine ScvO2 verwenden EGDT group: mehr Flüssigkeit in den ersten 6h mehr Vasopressoren mehr RBC Transfusionen mehr Dobutamine

13 KONKLUSION: In kritisch Kranken mit frühem sept. Schock hat EGDT die all-cause 90d mortality nicht reduziert??? «Our findings suggest, that the value of incorporating EGDT into international guidelines as a standard of care is questionable»

14 Meine Kritikpunkte: Nur 46% der Pat. Laktat > 40 mg/dl (in beiden Gruppen)??? Mittlere ScvO2 ~70 %??? Mechanische Beatmung: 9% der Pat invasiv??? 7% der Pat. Non-invasive??? Beide Gruppen bekamen gleich viel Flüssigkeit??? ICU-Tage: 2,8??? KH-Tage: 8??? 90 d Mortalität: 19%??? Kein Unterschied in den Gruppen?? Pat waren NICHT KRANK!! dafür sind sehr viele gestorben!!!

15 N Engl J Med Apr 2;372(14): Randomisierte Studie 56 KH in England incl. Kosteneffektiviität Randomisierte Zuordnung zu EGDT (6h Resuscitation Protokoll) versus normale Versorgung (Therapie definiert durch behandelnden Arzt) Primäres Outcome: all-cause Mortalität an Tag 90

16 Warum ProMISe? EGDT wird in internationalen Guidelines empfohlen für die Therapie von Pat. im frühen sept. Schock EGDT wird schlecht angenommen (???) es besteht Unsicherheit über die Effektivität (???)

17 Normale Therapie: Frühzeitig Antibiotika und ausreichend Flüssigkeit nach Einschätzung des Arztes Erhöhte Behandlungsintensität in der EGDT Gruppe: vermehrte Gabe von iv-flüssigkeit vasoaktiven Medikamenten RBC-Transfusionen

18 Ergebnisse: EGDT: Schlechtere MODS-scores Mehr Tage mit advanced cardiovascular support Längere Intensivaufenthalte Kein Unterschied in allen anderen sekundären Outcomeparametern: QOL Schwere Nebenwirkungsraten EGDT erhöhte die Kosten Wahrscheinlichkeit, daß EGDT kosteneffektiv wäre < 20%

19 Konklusion: Bei Patienten mit sept. Schock, die früh erkannt wurden, intravenöse Antibiotika und adäquate Flüssigkeit erhielten führte hämodynamisches Management im Rahmen des EGDT Protokolls NICHT zur Verbesserung des Outcomes

20 Meine Kritikpunkte: Nur ~50% der Pat. hatten refraktäre Hypotension??? Hyperlaktatämie: nur ~65% der Pat.??? Laktat: ~70 mg/dl nur 70% (EGDT) / 60% (NC) hatten art. Leitung??? nur 53% (EGDT) / 46% (NC) hatten Vasopressor??? nur 18% (EGDT) / 4% (NC) hatten Dobutamine??? ICU-Aufenthalt: 2,6/2,2 d??? KH-Aufenthalt: 9d??? any-cause death: 30% (in beiden Gruppen)??? Signifikante Unterschiede in den Gruppen Pat waren auch hier NICHT KRANK!! dafür sind sehr viele gestorben!!!

21 Meine Kritik an PROCESS / ARISE / ProMISe: Was war wirklich NEU an den 3 Studien? Wie ehrlich war die normale Therapie Waren alle nicht aufmerksamer früh zu erkennen, weil die Studie lief Wurde in der normalen Therapie nicht mehr Flüssigkeit und früher Ab gegeben, alleine weil die Studie lief und kein Arzt sich sagen lassen wollte er machte eine schlechte normale Therapie? Frühe Antibiotikagabe und ausreichend Flüssigkeit ist in den EGDT ein wesentlicher Punkt! Was ist da neu? BIAS alleine durch die Tatsache, dass hier eine Studie gemacht wurde,die nicht geblindet werden konnte. Randomisiert wurden erst nach Gabe von Antibiotika

22 ???????? EGDT hat Schwachpunkte manches ist falsch aber PROCESS / ARISE / ProMISe machen keinen Sinn!!! Wenn nix mehr hilft, muss eine Meta Analyse her

23 Crit Care Oct 20;18(5): RCTs mit 2525 Erwachsenen Mortalitätsvorteil nur in der EGDT-Subgruppe (in den ersten 6h) EGDT war signifikant mit Dobutaminverbrauch assoziiert Konklusion: Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse zeigen, dass EGDT bei Pat. mit Sepsis signifikant die Gesamtmortalität verringert vor allem, wenn man früh mit Therapie beginnt Auf Grund der unterschiedlichen Studienqualität kann man keine strengen und definitiven Empfehlungen machen

24 BMC Med Apr 3;13:71. Systemat. Review und Meta-Analyse von 10 RCTs (4157 Pat) über EGDT in PatientInnen mit schwerer Sepsis / sept. Schock Primäres Outcome: Mortalität Sekundäres Outcome: idem: Intensivaufenthaltsdauer, KH-Aufenthaltsdauer, Dauer der mechanischen Beatmung, Vasopressorsupport mehr: Inotropie, Flüssigkeitsgabe, RBC Transfusion

25 Konklusion: in der schweren Sepsis oder sept. Schock hatte EGDT keinen Überlebensvorteil EGDT höhere Mortalitätsrate vergleichen mit der frühen Laktatclearance Gruppe Man sollte hochqualitative RCTs machen, die EGDT mit Laktat Clearance vergleichen???

26 ???????? Das hilft auch nicht wirklich Wir müssen uns doch unsere eigene Meinung bilden Sepsis Guidelines - kritisch

27 SEPSIS Guidelines Die GUTEN Empfehlungen

28 BK Laktat Antibiose Flüssigkeit Flüssigkeit Vasopressoren ZVD ScvO2 Laktat ZVD > 8 mm ScvO2 > 70% Laktatnormalisierung - falls Laktat > 36mg/dl - persistierende Hypotension

29 SEPSIS Guidelines Die fragwürdigen Empfehlungen Flüssigkeit Vasopressoren

30 Flüssigkeit a la Sepsis-Guidelines : initiale Flüssigkeits Resuscitation mit Kristalloid (1B) - minimum 30 ml/kg Kristalloid evtl. schnellere Verabreichung und grössere Flüssigkeitsmengen (1C) Erwäge zusätzliche Gabe von Albumin für Pat., die weiterhin große Kristalloidmengen brauchen um einen adäquaten Perfusionsdruck (MAP) aufrechtzuerhalten (2C) Vermeide Hetastarch Prdukte (1B); (PRAC 2013) Fluid Challenge so lange hämodynamische Verbesserung zu erreichen ist - gemessen an dynamischen Parametern (z.b. pulse pressure, stroke volume variation) oder statischen Parametern (z.b. MAP, HR)

31 Vasopressoren a la Sepsis-Guidelines : Norepinephrine als Vasopressor erster Wahl Ziel: MAP 65 mmhg (1B); Epinephrine wenn man zusätzliche Substanz braucht um adäquaten MAP zu halten (2B); Vasopressin (0.03 U/min) zusätzlich zu NA zur MAP- Steigerung oder um NA-Dosis zu verringern, aber nicht als alleiniger Vasopressor nur sekundär nach NA (UG=ungraded) Dopamin ist NICHT empfohlen ausser unter sehr selektiven Umständen: (2C) Patienten mit niedrigem Risiko für Tachyarrhythmien oder absolute/relative Bradycardie; low-dose Dopamine sollte NICHT zur Nierenprotektion verwendet werden (1A)!!!!!!!

32 Vasopressoren a la Sepsis-Guidelines : Phenylephrine ist nicht empfohlen für die Behandlung des sept. Schocks ausser: (a) Norepinephrine ist assoziiert mit schweren Arrhythmien, (b) man weiss, dass Cardiac output hoch ist und MAP kontinuierlich eher niedrig bleibt. (c) als Salvage Therapie wenn kombinierte Inotropie/Vasopressor und low dose Vasopressin das MAP Ziel nicht herstellen konnten (1C). Alle Patienten mit Vasopressoren sollten ASAP einen arteriellen Katheter bekommen falls Ressourcen verfügbar sind (UG).

33 MEINE Konklusionen: Guidelines sind als Handlungsrichtlinie prinzipiell positiv zu sehen Je jünger ÄrztIn ist, um so hilfreicher sind Guidelines Lesen Sie Guidelines kritisch Nicht alles, was in Guidelines steht, ist wahr Holen Sie die guten Dinge raus/lassen Sie die schlechten Dinge weg Verwenden Sie Ihren Hausverstand Berufen Sie sich / erinnern Sie sich an eigene klinische Erfahrungen Trauen Sie sich auch Eminenz-basiert zu arbeiten - natürlich immer auf Basis und Kenntnis der vorhandenen Evidenz Etwas ist so lange wahr, als bis das Gegenteil bewiesen ist!

34 Bedenken Sie: Guidelines sind der kleinste gemeinsame Nenner Ihre Therapie muss NUR MINDESTENS SO GUT SEIN WIE EINE Therapie nach GUIDELINEs ES BESSER MACHEN IST NICHT VERBOTEN oder wie meine Kollegin Bettina Pfausler sagt: Guidelines machen schlechte KH besser und gute KH schlechter!

35 Ad Sepsis Guidelines: Ich sehe die Sepsis Guidelines in einigen Punkten sehr kritisch aber sie haben Gutes bewirkt, weil sie prinzipiell sinnvolle Strategien vorgeben obwohl in vielen Punkten sehr hilfreich, sind einige Punkten schlichtweg falsch Lesen Sie Literatur kritisch das gilt auch für ( Sepsis ) Guidelines

36 wir müssen uns trotz aller Evidenz und Guidelines unseren eigenen Weg suchen und uns bei vorhandener Kompetenz auch zutrauen mal Eminenz basiert zu handeln