Septischer Schock. Robert Birnbacher Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde LKH Villach

Transkript

1 Septischer Schock Robert Birnbacher Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde LKH Villach 13. Symposium über Notfälle im Kindes- und Jugendalter St. Veit, 14. Oktober 2011 Akkreditiert

2 Inzidenz schwere Sepsis in USA Case-fatality (%) 6.0 6,0 5, ,0 4,5 4, ,5 3,0 2, ,0 1,5 1, ,5 0, Boys Girls <1y 1-4y 5-9y 10-14y 15-19y Age Group Watson et al. The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the US, 2003: Am J Resp Crit Care Med 167. pp

3

4 Letalität bei Sepsis und septischem Schock 28 Tage Sterblichkeit bei Erwachsenen SIRS: 10% Sepsis: 20% Schwere Sepsis: 20 40% Septischer Schock: 40 80% Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care Med 2000; 26: S64-74; Friedmann et al. Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 1998; 26: Brun-Buisson C. Intensive Care Med 2000; 26: S64.

5 Letalität schwere Sepsis, Kinder Case-fatality (%) Co-morbidity No co-morbidity <1m 1-12m 1-4y 5-9y 10-14y 15-19y Age Group Watson s et al. The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the US Am J Resp Crit Care Med 167. pp , (2003)

6 Presse Gefühlte Inzidenz teilweise recht hoch! Tatsächliche Inzidenz in Europa:? Bisher ca. 1-8/ Rückgang durch Meningokokken C-Impfung Pneumokokken-Impfung* Peripartale antibiotische Prophylaxe *Dubos et al., Decline in pneumoc.meningitis after the introd. of the heptavalent-pneumococcal conjugate vaccine in northern France. ADC2007

7 Klinik - Hauterscheinungen Hauterscheinungen Petechien und Purpura bei Pat. mit klinischen Zeichen einer Meningitis: Meningokokken wahrscheinlich! Meningitis Research Foundation

8 Klinik - Meningokokkensepsis Nicht näher spezif. 23% Sepsis 17% Meningitis & Sepsis 18% Meningitis 42%

9 Bakterielle Meningitis Arachnoidea Pia mater Dura mater Meningitis

10 BHS BLS

11 Pathophysiologie der Sepsis Sepsis Ausschüttung von TNF, Interleukine Faktor XII, Faktor XI, Prostaglandine, hochmolekulares Kininogen Aktivierung der Gerinnung DIC Thrombose Hypotonie Aktivierung des RAS Ödeme Aktivierung des Komplementsystems Anaphylaxie Schock Organversagen DIC = dissem. intravasale Gerinnung, RAS = Renin-Angiotensin-System

12 modifiziert nach Russel et al; NEJM 2006; 355: 1699

13 Pädiatrische Definition: SIRS SIRS Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock Entzündungsreaktion auf einen Insult, mit 2 der folgenden Symptome: Temperatur 38 C oder 36 C Tachykardie 2σ des Alters, oder < 1 Jahr: Bradykardie < 10%ile Tachypnoe > 2σ des Alters Leukozyten 12.0/nl oder 4,0/nl oder > 10% unreife Neutrophile SIRS = Systemic inflammatory response syndrome nach Infektion oder Trauma Goldstein et al International pediatric sepsis consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2005

14 Pädiatrische Definition: Sepsis SIRS Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock SIRS mit vermuteter oder nachgewiesener Infektion SIRS = Systemic inflammatory response syndrome nach Infektion oder Trauma Goldstein et al International pediatric sepsis consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2005

15 Pädiatrische Definition: schwere Sepsis SIRS Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock Sepsis plus Kardiovaskuläre Dysfunktion oder ARDS oder 2 andere Organbeteiligungen wie - Glasgow coma scale < 11 - Thrombocyten < 80/nl, Quick < 80 (INR > 2) - Niere: Kreatinin > 2,0 mg/dl - Leber: Bilirubin > 4mg/dl, GPT SIRS = Systemic inflammatory response syndrome nach Infektion oder Trauma Goldstein et al International pediatric sepsis consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2005

16 Pädiatr. Definition: Sept. Schock SIRS Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock Schwere Sepsis mit Hypotension trotz Volumengabe Katecholaminabhängigkeit Metabolische Azidose BE < -5 Laktat > 2 fach über Norm Urinproduktion < 5 ml/kg/std. Rekapillarisierungszeit > 5sec Temperaturdiff. peripher/zentral > 3 C SIRS = Systemic inflammatory response syndrome nach Infektion oder Trauma Goldstein et al International pediatric sepsis consensus conference Pediatr Crit Care Med 2005

17

18 Diagnostik septischer Schock Fieber Schüttelfrost Tachykardie Tachypnoe Hautveränderungen Verlängerte Rekapillarisierung Graues Hautkolorit Hypothermie Apnoen

19 Grenzwerte, 5%- bzw. 95% Perzentile Altersgruppe Herzfrequenz (/min) Tachykardie Bradykardie Atemfrequenz (/min) Systolischer Blutdruck (mmhg) 0 6 Tage > 180 < Wochen > 180 < Monate > 180 < Jahre > Jahre > Jahre >

20 Diagnostik septischer Schock Vitalfunktionen - Atmung: pao 2, paco 2, Atemfrequenz etc - Kreislauf: RR, Recap-Zeit. zentral / periphere Temperatur - Glasgow-Coma-Scale - Urinproduktion und Bilanz

21 Diagnostik septischer Schock Labor: - Blutbild mit Diff., CRP - Elektrolyte, Blutzucker, Laktat - Gerinnung - Transaminasen, Nierenwerte - Urinstatus

22 Besonderheiten in der Pädiatrie Höhere Beatmungspflicht Größerer Volumenbedarf Schwieriger Venenzugang Verminderte Herzfunktion Gesteigerter Gefäßwiderstand Schnelle Unterzuckerung Kinder sind schneller schwer krank

23 Diagnostik Time is brain! Frühes Erkennen der klinischen Zeichen und rasches, adäquates Handeln! Morbidität und Mortalität

24 Diagnostik septischer Schock Mikrobiologie: - Blutkultur aerob, anaerob - Punktat von Abszessen? - Liquor bei Verdacht auf Meningitis - Trachealsekret bei Beatmung - Antigenteste im Urin (z.b. Pneumokokken) - Evtl. Stuhlkultur

25 Spielregeln bei Abnahme Blutkultur Hygienische Händedesinfektion, 30 sec mit AOH Wisch- und Sprühdesinfektion, 1 Minute Zweite Hautdesinfektion Sterile Einmalhandschuhe Möglichst keine zweite Palpation Blut zu Kulturmedium; 1:5 bis 1:10, mind. 0,5ml Beimpfen der Blutkulturflasche mit neuer Nadel Keine Belüftung, Lagern nicht unter Raumtemp.

26 Technik der Blutkultur: MIQ-Standard Entnahmezeitpunkt: - möglichst kurz vor klin. Symptomatik - Irrelevant bei Endokarditis, intravasaler Infektion - Vor Antibiotika! Blutvolumen: - 1:5 bis 1:10 = Blut:Medium - FG: 0,5ml, 1,5-2,1 kg: 1ml; 2,2 11kg: 1,5ml, 12 17kg: 6 8ml, > 38kg: 15ml; Erw.:20ml Transportzeit: - max 2-4h bei ca. 21 C, sonst 37 C - Inakzeptabel: 12-16h Zwischenlagerung

27 Hinweise auf neonatale HSV-Sepsis HSV-Infektion der Mutter Kultur negative, therapierefraktäre Sepsis Beginn in erster Lebenswoche Fieber, Thrombozytopenie Hepatitis mit erhöhten Transaminasen, Produktionkoagulopathie Diffuse interstitielle Pneumonie Lymphozytäre Meningitis, Krampfanfälle Bläschen am bei Geburt vorangehenden Teil

28 Primärziele bei sept. Schock Normale Organperfusion - Rekapill.zeit < 2sec., Blutdruck normal - Normale Herzfrequenz (altersabhäng.) - Warme Peripherie - Perfusionsdruck: MAP CVP oder MAP IAP ~ 60 Atmung sichern: Oxygenierung und Ventilation Glasgow Coma scale: 15 Urinproduktion > 1ml/kg/h

29 Kreislauftherapie bei sept. Schock I 0 5min Bewusstseinslage, Perfusion Atemwege, Venöser Zugang 10min Infusion von 20ml/kg NaCl in 10min wiederholen bis 60ml/kg in 30min Normaler Blutdruck, Normale Perfusion Anhaltende Hypotension verlängerte Rekap.-Zeit Überwachung Zentralvenöser Zugang Dopamin und Dobutamin evtl. Noradrenalin (<6 Monate) 60min Persistenz der Hypotension Katecholamin- Refraktärer Schock nach: Carcillo et al. Crit Care Med 2003; 19:

30 Ablaufschema zum Vorgehen beim septischen Schock, modifiziert nach Carcillo 0 min 5 min Schockerkennung: Perfusion, reduzierter neurologischer Zustand? Atemwege sicher, i.v. oder i.o. Zugang legen Bolusinjektionen NaCl 0,9 % (20 ml/kg) bis und> 60 ml/kg Hypoglykämie/Hypocalcämie korrigieren 15 min Kein Schock mehr Volumenrefraktärer Schock ZVK, Dopamin, Dobutamin Invasive arterielle Blutdruckmessung Volumen und Dopamingabe/dobutaminrefraktärer Schock Intensivstation Beobachtung Adrenalin bei kaltem Schock, Noradrenalin bei warmem Schock, Dosis nach Wirkung bis arterieller Mitteldruck normal, SVA-SaO 2 > 70 %

31 Katecholaminrefraktärer Schock 60 min Risiko NNR-Insuffizienz? Basiscortisol messen Hydrocortison i.v. Kein Risiko? Basiscortisol messen RR normal Kalter Schock SVC-SaO 2 < 70% RR niedrig Kalter Schock SVC-SaO 2 < 70 % RR niedrig Warmer Schock SVC-SaO 2 < 70 % Vasodilatator/Milrinon + Volumen Adrenalin + Volumen Persistierender katecholaminrefraktärer Schock Noradrenalin + Volumen, Vasopressin erwägen Evtl. invasive HZV/Widerstandsmessung, Therapiesteuerung nach Ergebnissen, wenn plausibel refraktärer Schock ECMO?

32 Volumentherapie bei sept. Schock Randomisierte, prospektive Studie: 60 Kinder 1-12 Jahre mit sept. Schock Ringer-Laktat gegen Gelatine-Polymer-Kolloid Wichtigstes Ergebnis: Keine Unterschied in Bezug: Hämodynamisch stabil nach 6 und 12 Std. ARDS Niereninsuffizienz Letalität Upadhyay et al Indian Pediatr. 42; 17:

33

34 Maitland et al; NEJM 2011; 364

37 Kreislauftherapie bei sept. Schock I 0 5min Bewusstseinslage, Perfusion Atemwege, Venöser Zugang 10min Infusion von 20ml/kg NaCl in 10min wiederholen bis 60ml/kg in 30min Normaler Blutdruck, Normale Perfusion Anhaltende Hypotension verlängerte Rekap.-Zeit Überwachung Zentralvenöser Zugang Dopamin und Dobutamin evtl. Noradrenalin (<6 Monate) 60min Persistenz der Hypotension Katecholamin- Refraktärer Schock nach: Carcillo et al. Crit Care Med 2003; 19:

38 Kreislauftherapie bei sept. Schock II Refraktärer Schock V.a. NNR-Insuffizienz Cortisolspiegel Kein Risiko NNR-Insuffizienz Cortisolspiegel Cortisolgabe Kein Cortisol RR normal, Kalter Schock SVC-O 2 -Sätt.<70% RR niedrig, Kalter Schock SVC-O 2 -Sätt.<70% Weiter Gabevon Volumen RR niedrig, Warmer Schock SVC-O 2 -Sätt.<70% Vasodilatator Adrenalin Noradrenalin nach: Carcillo et al. Crit Care Med 2003; 19:

39

40 Einfluss von Cortisol auf Haemodynamik des sept. Schocks bei Erwachsenen Bei NNR-Insuffizienz Bei normaler NNR-Funktion Beide Gruppen kombiniert Sprung et al (2008) New Eng.J.Med , Corticus-Study

41 Einfluss von Cortisol auf Letalität des sept. Schocks bei Erwachsenen Bei NNR-Insuffizienz Bei normaler NNR-Funktion Beide Gruppen kombiniert Sprung et al (2008) New Eng.J.Med , Corticus-Study

42 Kreislauftherapie bei sept. Schock II Refraktärer Schock V.a. NNR-Insuffizienz Cortisolspiegel Kein Risiko NNR-Insuffizienz Cortisolspiegel Cortisolgabe Kein Cortisol RR normal, Kalter Schock ZV-O 2 -Sätt.<70% RR niedrig, Kalter Schock ZV-O 2 -Sätt.<70% Weiter Gabe von Volumen RR niedrig, Warmer Schock ZV-O 2 -Sätt.<70% Vasodilatator Adrenalin Noradrenalin Nach: Carcillo et al. Crit Care Med 2003; 19:

43

44 Kreislaufwirksame Pharmaka Pharmakon Dopamin Dobutamin Adrenalin Noradrenalin Nitroprussid Vasopressin PDE-Hemmer Wirkung C, I, Vasokonstriktion C, I, Vasodilatation C, I, Vasokonstriktion Vasokonstriktion, C, I Vasodilatation Vasokonstriktion C, I, Vasodilatation Dosis µ/kg/min (20) 0,01 0,03 0,01 0,03 0,05-8 0,0003 0,002 0,25-1 C: pos. chronotrop, I: pos. inotrop

45 Ziele: 2.Stunde bei sept. Schock Normale Zirkulation: - Normaler Blutdruck, Rekap.zeit < 2 sec. - Normale Herzfrequenz - Warme Peripherie - Perfusionsdruck: MAD ZVD ~ 60; ZVD 8 12 cm H 2 O - Laktat < 4,0 mmol/dl Oxygenierung: - O 2 -Sättigung > 95% - Zentralvenöse Sättigung > 70% - Haemoglobin: 8 10g/dl? Urinproduktion > 1ml/kg/h Glasgow Coma scale: 15

46 Prinzipien der Sepsistherapie Kreislaufstabilisierung Antibiotikatherapie Sicherung oder Ersatz der Organfunktion vor allem Beatmung, evtl. Dialyse Herdsanierung Adjuvante Therapie?

47 Antibiotikatherapie bei Sepsis: Cefalosporin 3. Generation plus?? - Aminoglycosid - Vancomycin - Metronid./Clindamycin - Ampicillin - Ampho B / Flucytosin - Aciclovir - Vancomycin - Dosiserhöhung Endokarditis MRSA, Katheterinfekt., Anaerobier Listerien / S.faecalis Pilzinfektion Herpes simplex Neutropenie Meningitis

48 Therapie - Antibiotika AUC CSF /AUC Blut oder C CSF /C Blut 75 Gut Gut Liquorgängig 50 auch auch ohne ohne Entzündung Chloramphenicol 25 Cotrimoxazol Rifampicin Metronidazol Moxifloxacin Moxifloxacin Fosfomycin Penicillin Ampicillin Methicillin Nafcillin Dicloxacillin Cefuroxim Cefepim Meropenem Imipenem Ceftriaxon Cefotaxim Mäßig Liquorgängig, besser mit mit Entzündung ß-Laktame Amp/Amoxicillin Meropenem Cephalosporine Meropenem Ciprofloxacin Fosfomycin Ciprofloxacin Vancomycin Fusidinsäure Rifampicin Chloramph. Clarithromycin Cotrimoxazol Gentamicin Linezolid Moxifloxacin Gatifloxacin Levofloxacin Durack; 1982 Täuber; 1984 Tibor, 1993 McCracken; 1982 Ahmed; 1997, 1999 Gerber; 1999, 2000 Friedland; 1993 Nau; 1994 Scheld; 1983 Cottagnoud; 2000 Nau; 1995, 1998 Paris; 1995 Lutsar; 1998 Gerber; 2000 Rodriguez-C.; 2001 Destache; 2001 Ostergaard; 2003 Schlecht Schlecht Liquorgängig, auch auch mit mit Entzündung Aminoglykoside Teicoplanin Teicoplanin Vancomycin Makrolide Makrolide Clindamycin

49 Therapie - Antibiotika Alter < 4 Wochen 1-3 Monate 3 Mo - 18 Jahre Typische Erreger Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae Empir.. Therapie Cefotaxim + Ampicillin Cefotaxim + Ampicillin Cefotaxim o. Ceftriaxon Tagesdosis / kg KG Ampicillin Cefotaxim Ceftriaxon < 2 kg > 2 kg bis 1 J. > 1 J. max. g/d Intervall x2 g 8-4 h h /75 100/ h

50 Typische Erreger bei schwerer Sepsis Eintrittspforte Pneumonie Peritonitis Phlegmone HWI Meningitis Von zu Hause Strep. Pneumoniae Haemophilus infl. Streptokokken A E.coli Bacteroides sp. Streptokokken A Staph.aureus Clostridium sp. E.coli, Klebsiellen Enterokokken Pneumokokken Meningokokken Haemophilus infl. nosokomial Gramnegative Keime Gramnegative Keime Anaerobier Candida/Aspergillen Staph.aureus Gramnegative Keime Enterobakter Pseudomonas Enterokokken Pseudomonas, E.coli Klebsiellen Staph.aureus

51 Therapie - Antibiotika Therapiebeginn Fehlende prospektive Daten, aber Experteneinigkeit : Möglichst rasche Iniitierung adäquater antimikrobieller Therapie Orientierend: max. 1 h von erstem Kontakt des Patienten bis erste AB-Gabe Erreger Therapiedauer Streptococcus agalactiae 14 Tage Streptococcus pneumoniae 7 Tage Listeria monocytogenes 21 Tage Neisseria meningitidis 7 (mind. 4) Tage Haemophilus influenzae 7 Tage Time is brain! Enterobacteriaceae (E. coli) 21 Tage

52 Die Prinzipien der Sepsistherapie Kreislaufstabilisierung Antibiotikatherapie Sicherung oder Ersatz der Organfunktion vor allem Beatmung, evtl. Dialyse Herdsanierung Adjuvante Therapie?

53 Beatmung frühzeitig! bei Persistierender Hypoxaemie trotz FiO 2 > 0,4 Persistierendem Schock -30% des O 2 -Bedarf für Atemarbeit! ARDS Lungenoedem -Durch Kapillarleak -Herzinsuffizienz -Volumentherapie

54 Die Prinzipien der Sepsistherapie Kreislaufstabilisierung Antibiotikatherapie Sicherung oder Ersatz der Organfunktion vor allem Beatmung, evtl. Dialyse Herdsanierung Adjuvante Therapie?

55 Herdsanierung Entfernung eines infizierten Katheters Pleuradrainage Lavage bei Peritonitis Entfernung Tampon bei Toxischem Schock Debridement -Streptokokkenfasciitis -Verbrennungswunde -Nekrosen

56 Nutzlose Therapieversuche Blockierung der Immunantwort - Monoklonale Antikörper gegen Endotoxin (HA-1A, E5) Hemmung der inflammatorischen Reaktionen - Glukokortikoide (Hochdosis) -anti-tnf-antikörper, -Löslicher TNF-Rezeptor, - Anti-Bradykinin, 1L-1-Rezeptor-Antagonist, -PAF-Antagonist Blockierung der Prostaglandin Synthese - Ibuprofen Opsonisierung von Erregern - Gabe von Standard Immunglobulinen -Gabe von Erreger-spezifischen Immunglobulinen

57 Disseminierte intravasale Gerinnung bei Sepsis Gewebethromboplastin induziert Thrombinbildung Blockade der antithrombotischen Mechanismen Hemmung der Fibrinolyse IL-6 Zytokine TNF-α Gewebethromboplastin VII Gewebethromboplastin-VIIa Komplex X TFPI IX Antithrombin TNF-α PAI-1 Prothrombin (II) Fibrinogen Xa IXa VIIIa Va Thrombin (IIa) Erhöhte Fibrinproduktion Fibrin Protein C/ Aktiviertes Protein C Plasminogen Aktivatoren Plasminogen Plasmin Ungenügender Fibrinabbau Fibrinabbauprodukte Thrombose in kleinen und mittleren Gefäßen PAI = Plasminogen-Aktivator-Inhibitor, TNF = Tumor-Nektrose-Faktor

58 Therapieversuche DIC Heparinisierung Substitution von AT III Seit 2000 Aktiviertes bzw. natives Protein C

59 Aktiviertes Protein C bei schwerer Sepsis Neugeb. > 38 SSW bis Kinder 17 Jahre 24 µg/kg/h Plazebo n = Letalität 28 Tage 42 (17,5%) 41 (17,2%) p = 0,93 CTCOFR-Score* Tag ,0 (4,0 8,0) 6,0 (4,0 8,0) p = 0,72 Blutungen gesamt 16 (6,7%) 16 (6,8%) p = 0,97 Hirnblutung 11 (4,6%) 5 (2,1%) p = 0,13 *composite time to complete organ failure resolution Nadel et al. (2007) Lancet 369:

60

61

62 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

63

64 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

65

66

67

68

69

70

71