Rationale und rationelle Antibiotika-Therapie

Transkript

1 Rationale und rationelle Antibiotika-Therapie C. Berg Med. Klinik Abt. I

2 = vernünftige nftige und zweckmäß äßige / wirtschaftliche Antibiotika-Therapie

3 Vancomycin Zyvoxid Sobelin Penicilin G Staphylex Clarithromycin Elzogram, Zinacef Clamoxyl Augmentan Zienam, Meronem Tazobac Claforan, Rocephin, Fortum, Maxipime Refobacin Tavanic, Ciprofloxacin Avalox Azactam

4 nach Empfehlungen und Leitlinien und viele mehr

5 Kosten versus Therapeutische Effektivität Antibiotika-Therapie-Kosten 2005 in Deutschland 1 Milliarde aber: Kurativer Therapieansatz!! Antibiotikum effektive Therapie Heilung kein Antibiotikum ist so teuer wie eine ineffektive Antibiotikatherapie ineffektive Therapie - zusätzliche Diagnostik - zusätzliche Therapie - Krankenhausaufenthalt Kosten

6 Focus: Erysipel Therapie der Wahl: - Penicillin G i.v Mill. E / d Tageskosten: ca. 5 Motto: Nicht an Antibiotika sparen, sondern mit Antibiotika sparen - Penicillin V p.o. 3 Mill. E / d Tageskosten: ca. 1 Alternative: Erreger: A-Streptokokken (Streptococcus pyogenes) - Clarithromycin i.v. 1 g/d Tageskosten: ca Clarithromycin p.o. 1 g/d Tageskosten: ca. 9

7 Grundzüge der Antibiotika-Therapie

8 Antibiotika nur bei berechtigter Indikation Kasuistik: Vorstellung in der Med. Notaufnahme - 32 Jahre alter Mann, bisher immer gesund - seit 4 Tagen Fieber bis 40 C - keine spezifische Symptomatik Antibiotikum? - körperl. U-Befund unauffällig - RR 140/80 mmhg, P 84/min. - Leukozyten /µl, CRP 12 mg/dl - Rö-Th. + U-Status unauffällig

9 Berechtigte Indikationen Empirische (kalkulierte) Initialtherapie bei Fieber mit Focus-Nachweis Immundefizienz Sepsis nach Simon / Stille 8. Auflage

10 Schonung von Reservesubstanzen Reservesubstanzen: - Tigecyclin - Linezolid - Daptomycin - Colistin -Fosfomycin - Quinupristin/Dalfopristin bei Infektionen mit multiresistenten Erregern: - MRSA / VRE - MRSA / VRE - MRSA /Acinetob. baumanii - P. aeruginosa / A. baumanii -MRSA - Enterococcus faecium

11 Anteil invasiver MRSA-Isolate in Europa 2005 Quelle: EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System Weltweit 8-10 x mehr Todesfälle an Infektionen mit resistenten Erregern als an AIDS

12 Schonung von Reservesubstanzen MRSA Therapieoptionen: - Vancomycin - Rifampicin - Clindamycin - Cotrimoxazol - Tigecyclin - Linezolid -Daptomycin -Fosfomycin VRE Therapieoptionen: Enterococ. faecalis + faecium - Ampicillin (hohe Dosen) - Linezolid - Tigecyclin -Daptomycin Enterococcus faecium - Quinupristin/Dalfopristin - Chloramphenicol

13 Fazit: Einsatz von Reservesubstanzen in der Regel nach Antibiogramm

14 Focus: Pneumonie Lobärpneumonie Pneumokokken Pseudomonaden Pneumonie Aspergillom Pneumocystis jirovecii Pneumonie Legionellen Pneumonie Tuberkulose

15 Focus: Pneumonie Häufigkeit von Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland (CAP = community acquired pneumonia) CAPNETZ / AWMF S3 Leitlinie 2009

16 Focus: Pneumonie Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben Antibiotika-Vortherapie (innerhalb der letzten 3 Monate) mit Cephalosporine Makrolide Fluorchinolone Prädisposition zu resistenten Erregern ESBL-Bildner Makrolid-resistenten S. pneumoniae multiresistente Keime incl. MRSA Reiseanamnese Tierkontakte Alter > 65 Jahre Legionella spp. Chlamydia psittaci / Coxiella burnetii vermehrt gramneg. Erreger aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

17 Focus: Pneumonie Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben Alten- / Pflegeheime / Krankenhausvorbehandlung resistente / multiresistente Enterobacteriaceae S. aureus Mischinfektionen bei Aspirationspneumonie (Pseudomonaden) Chronische Lungenerkrankungen Hämoph. influenzae / Staph. aureus / Pseudomonas aeruginosa Langzeittherapie mit Steroiden Pseudomonas aeruginosa aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

18 Focus: Pneumonie Resistenzsituation bei Streptococcus pneumoniae gegenüber Betalaktamantibiotika, Makroliden und Tetracyclinen in Deutschland aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

19 Focus: Pneumonie Therapieempfehlung für ambulante CAP RF: Chron. Komorbidität, AB-Vortherapie, Krankenhaus-Behandlung AWMF S3 Leitlinie 2009: Quellen: Zuck 1990, Mills 2005, File 1997, Höffken 2001, Scheld 2003, Lode 2004

20 Focus: Pneumonie Stationäre Pneumoniebehandlung Behandlungspfad der Medizinischen Klinik Tübingen Kalkulierte Initialtherapie ohne Risiko einer Infektion mit P. aeruginosa Betalaktamantibiotikum + Makrolid - Amoxicillin / Clavulansäure (50 / 15 ) - Clarithromycin (60 / 9 ) bei Penicillin-Allergie Fluorchinolon - Moxifloxacin (60 / 8 ) 7-10 Tage, initial i.v., bei klinischer Klinische Stabilität Stabilität Oralisierung wenn: der Therapie und Entlassung Puls < 101/min, Atemfrequenz < 25/min, Sauerstoffsättigung bei Raumluft >90%, systolischer RR > 90 mmhg, Temp < 37,3 C, Patient kann essen und trinken

21 Focus: Pneumonie Stationäre Pneumoniebehandlung Behandlungspfad der Medizinischen Klinik Tübingen Kalkulierte Initialtherapie mit Risiko einer Infektion mit P. aeruginosa P. aerug. aktives Betalaktam + Makrolid - Piperacillin / Tazobactam (100 ) - Clarithromycin (60 / 9 ) bei Penicillin-Allergie Fluorchinolon - Levofloxacin (120 / 7 ) 7-14 Tage, initial i.v., bei klinischer Stabilität Oralisierung der Therapie und Entlassung Risikofaktoren P. aeruginosa: Pulmonale Komorbidität, stat. Aufenthalt > 2 Tage in den letzten 30 Tagen, Glukokortikoidtherapie, Malnutrition, Aspiration, Antibiose > 7 Tage innerhalb der letzten 4 Wochen

22 Sepsis: Richtige Ersttherapie entscheidend für das Überleben Valles J. et al. Chest 2003; 123:

23 Diagnose SIRS / Sepsis SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

24 Zeit ist Überleben Überlebenschance sinkt um 8% je Stunde Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

25 Antibiotika-Therapie der Sepsis Vorbemerkung: Es liegen nur wenige kontrollierte Studien zu schwerer Sepsis vor, die antiinfektive Substanzen, Therapieregime und Therapiedauer vergleichen Zitat S2 Leitlinie De-Eskalationstherapie: Hit hard and early and long enough Piperacillin/Tazobactam Ceftazidim (Fortum ) Cefepim (Maxipime ) Imipenem/Cilastatin +/- Aminoglycosid oder Fluorochinolon Meropenem

26 Antibiotika ersetzen keine interventionelle Focus-Sanierung 1. Operative Herdsanierung z. B. nekrotisierende Fasciitis, Mesenterialinfarkt, Prothesen 2. Abszessdrainage / Spülung (endoskopisch/perkutan) z. B. Pleuraempyem, Peritonitis, septische Arthritis, Cholangitis bei Choledocholithiasis 3. Katheterwechsel

27 Zusammenfassung Eine rationale und rationelle kalkulierte (empirische) Antibiotika-Therapie richtet sich nach klinischer Situation des Patienten danach zu erwartendem Erregerspektrum dem dafür optimalen Antibiotikum mit möglichst geringer Irritation des Patienten klinischer Erfahrungen und Empfehlungen von Fachgesellschaften Epidemiologie der örtlichen Verhältnisse Ökonomischen Aspekten

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31 Sepsis diagnostische Unsicherheit SIRS mit Organdysfunktion Schwere Sepsis / Septischer Schock Inflammation oder Infektion?

32 Zusammenfassung Antibiotika-Therapie sollte nach dem Prinzip der De- Eskalation erfolgen: HIT HARD AND EARLY Kein Antibiotikum ist so teuer wie eine ineffektive Therapie!

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34 Focus: Pneumonie Wann muss CAP im Krankenhaus behandelt werden? CRB-65-Index: Bewusstseinstrübung Atemfrequenz 30/min RR diast. 60 mmhg RR syst. < 90 mmhg Alter > 65 Jahre Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung Arztpraxis zu Hause CRB-65-Index ja CRB-65-Index = 0 nein Ambulante Behandlung Stationäre Aufnahme aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

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36 Focus: Pneumonie Einschätzung von Schweregrad u. Erregerspektrum nach ambulant / stationär erworbene / beatmungsassoziierte Pneumonie Alter und Herkunft des Patienten (z.b. Pflegeheim) Anamnese (z.b. Vortherapie, Vorerkrankungen, Reisetätigkeit) Klinik (z.b. Bewusstseinslage, Atemfrequenz, Blutdruck, O2-Sättigung) Untersuchungsbefund (u.a. Auskultation) Rö.-Th. / ggf. CT-Thorax aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

37 nach Empfehlungen und Leitlinien - Grundsätzliche Erwägungen zum Einsatz von Antibiotika - Rationale und rationelle Antibiotika-Therapie am Beispiel der Sepsis

38 Focus: Pneumonie Einschätzung von Schweregrad u. Erregerspektrum nach Alter (± 65) und Herkunft des Patienten (z.b. Pflegeheim) Anamnese (z.b. Vortherapie, Vorerkrankungen, Dauer der Symptomatik) Klinik (z.b. CRB-65-Index: Bewusstseinstrübung, Atemfrequenz, Blutdruck) Untersuchungsbefund (u.a. Auskultation) Rö.-Th. / ggf. CT-Thorax ambulant / stationär erworbene Pneumonie beatmungsassoziierte Pneumonie

39 Antibiotika-Therapiedauer abhängig vom Krankheitsverlauf und Erregerart Einmaltherapie bei: z. B. Gonorrhoe 7 10 Tage bei: z.b. unkomplizierte Pneumonie 3 6 Wochen bei: z. B. Endokarditis 6-12 Monate bei: z. B. Tuberkulose > 12 Monate bei: z. B. Endokarditis einer Kunstklappe

40 Zeit ist Überleben Überlebenschance sinkt um 8% je Stunde Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

41 Diagnose SIRS / Sepsis SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (mindestens 2 Kriterien) - Temperatur 38 C oder 36 C - Herzfrequenz 90/min - Atemfrequenz 20/min oder pco 2 33 mmhg - Leukozyten 12000/µl oder 4000/µl oder > 10% unreife Formen Sepsis (SIRS + Infektion mikrobiologisch oder klinisch) Schwere Sepsis: Sepsis + Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium) - Vigilanzminderung - Arterielle Hypotension (Mitteldruck 65 mmhg) - Thrombozytopenie (Abfall mehr als 30% / 24 h oder /µl) - arterielle Hypoxämie (PaO 2 75 mmhg) - renale Dysfunktion (Diurese 0.5 ml/kg KG/h) - Metabolische Azidose ( BE -5 mmol/l oder Laktat > 1,5 x oberhalb Norm) Septischer Schock Sepsis Kriterien + RR > 2h Mitteldruck < 70 mmhg (trotz Volumen) oder Einsatz von Vasopressoren

42 Procalcitonin (PCT)-Therapiesteuerung bei Sepsis