Multiresistente Erreger, insbesondere ESBL. J. Steinmann Institut für Medizinische Mikrobiologie

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1 Multiresistente Erreger, insbesondere ESBL J. Steinmann Institut für Medizinische Mikrobiologie

2 Aktuelle Situation Folie 2

3 Resistenzmechanismen Impermeabilität der äußeren Zellmembran Geringe epidemiolog. Effluxpumpen Bedeutung bei Gram-neg. Betalaktamasen Wesentliche epidemiolog. Veränderung des Bedeutung bei Gram-neg. Penicillinbindeproteins Bedeutung bei Gram-pos. Folie 3

4 Klassifikation der Familie Betalaktame Amide (Penicillin, Ampicillin, Piperacillin etc.) Cephalosporine (Cefaclor, Cefuroxim, Cefotaxim etc.) Monobactam (Aztrenonam) Carbapeneme (Imipenem etc.) Folie 4

5 ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases) hydrolysieren Beta-Laktamantibiotika - Penicillin - Ampicillin - Piperacillin - incl. der Breitbandcephalosporine (Cefpodoxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim) - sowie Aztreonam Folie 5

6 ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases) Definition ESBL Hydrolyse von Oxyimino-Seitenketten (Ceph 3. Gen) Inhibierbar durch ß-Laktamase-Inhibitoren Plasmid-kodiert (horizontaler Gentransfer) Folie 6

7 ESBL Entwicklung 1940: ß-Laktamase bei E. coli 1965: Plasmid-kodierte ß-Laktamase bei E. coli (TEM-1) Plasmid-kodierte ß-Laktamase bei E coli, K. pneumoniae (SHV-1) Entwicklung von Oxyimino-Cephalosporine (3. Gen.) Ceftazidim, Cefotaxim, Ceftriaxon 1985: Plasmid-kodierte ESBL (SHV-2) Resistenz gegen Cephalosporine 3. Generation + Aztreonam Folie 7

8 Einteilung der Betalaktamasen nach Ambler Folie 8

9 ESBL heute: > 130 TEM- > 50 SHV-, > 40 CTX-M- ß- Laktamasen - meist E. coli und Klebsiella spp. - Punktmutationen bekannter ß-Laktamasen - +/- ampc-ß-laktamase - häufig zusätzlich resistent gegen Chinolone (gleiches Plasmid) Folie 9

10 Wer bildet ESBL? gramnegative Stäbchen wie E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. ubiquitäres Vorkommen opportunistische (nosokomiale) Infektionen wie Sepsis, Pneumonie, Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen Folie 10

11 Cephalosporine 3rd Gen. resistent bei E. coli Folie 11

12 E. coli: 3rd Gen. Cephalosporin resistent Folie 12

13 K. pneumoniae: 3rd Gen. Cephalosporin resistent Folie 13

14 ESBL: globale Epidemiologie 3 Gen. Cephalosporin Resistenz bei Klebsiella pneumoniae Folie 14 Paterson u. Bonomo (2005) Clin Micro Rev 18: 657

15 ESBL in Asien SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) Asien-Pazifik Region 2008 Intra-abdominielle Infektionen, > 2300 Erreger aus 32 Centern in 11 Ländern ESBL+ E. coli K. pneumoniae China 59,1% 34,4% Indien 61,2% 46,8% Thailand 53,0% 23,1% Fluorchinolon resistent China > 70% Indien > 80% Thailand > 50% Folie 15 Hsueh PR et al. Int J Antimicrob Agents 2010

16 Fluoroquinolon-resistente E. coli: Blut und Liquor No data <1% 1-5% 5-10% 10-25% 25-50% >50% Folie 16 EARSS, 2008

17 Folie 17

18 Folie 18

19 ESBL-Risikofaktoren Schwere der Grunderkrankung Alter (> 65 J.) Langer Aufenthalt im Krankenhaus Aufenthalt auf der Intensivstation Beatmung, Katheter, invasive Maßnahmen Vorherige Antibiotikatherapie (3. Gen Cephalosporine, Ciprofloxacin u.a.) Besuch in Indien Paterson u. Bonomo (2005) Clin Micro Rev 18: 657 Folie 19

20 ICAAC 2010, Boston Colonization of Returning Travelers with Escherichia coli that Produce CTX- M-β-Lactamases G. PEIRANO, D. GREGSON, K. LAUPLAND, J. D. D. PITOUT; Univ. of Calgary, Calgary, Canada. Stuhl von 226 Probanden (1:1 Rückkehrer : Nicht-Reisende) 14% ESBL-E. coli positiv Rückkehrer hatten ein 5.2 fach höheres Risiko, besonders aus Indien und Afrika. Our study suggested that foreign travel, especially to the Indian subcontinent and Africa, represent a major risk for rectal colonization with CTX-M-producing E. coli and contribute to the worldwide spread of these bacteria. Folie 20

21 Community-acquired ESBL 1/3 der ESBL-Stämme wurden bei Patienten nachgewiesen, die keinen Kontakt zum Gesundheitssystem hatten! Folie 21

22 Bedeutung von Infektionen durch ESBL Metaanalyse der Letalität durch ESBL im Vergleich zu non-esbl 16 Studien ( ), 1682 Pat., davon 591 ESBL im Blut Folie 22

23 Bedeutung von Infektionen durch ESBL Folie 23

24 Therapieoptionen E. coli - Wildtyp Ampicillin Ampicillin + Inhibitor Cephalosporine Carbapeneme Ciprofloxacin Piperacillin Aztreonam Gentamicin Amikacin Cotrimoxazol Fosfomycin Colistin Tigecyclin Folie 24

25 Therapieoptionen E. coli Wildtyp - AmpC Piperacillin Cephalosporine Carbapeneme Ciprofloxacin Aztreonam Gentamicin Amikacin Cotrimoxazol Fosfomycin Colistin Tigecyclin Folie 25

26 Therapieoptionen E. coli Wildtyp AmpC+ Chin+ SXT Piperacillin Cephalosporine Carbapeneme Aztreonam Gentamicin Amikacin Fosfomycin Colistin Tigecyclin Folie 26

27 Therapieoptionen E. coli Wildtyp AmpC + Chin+ SXT Cephalosporine Carbapeneme Aztreonam Gentamicin Amikacin Fosfomycin Colistin Tigecyclin Folie 27

28 Therapieoptionen E. coli ESBL Gentamicin Amikacin Carbapeneme Ciprofloxacin Cotrimoxazol Fosfomycin Colistin Tigecyclin Folie 28

29 Therapieoptionen E. coli ESBL+Chin+SXT+GN Carbapeneme Fosfomycin Colistin Tigecyclin Folie 29

30 ESBL - Präventionsmaßnahmen Rationaler Antibiotikaeinsatz Surveillance (z.b. Mikrobiologie, Hygiene, Resistenzstatistik) Konsequente Basishygiene Folie 30

31 ESBL - Kontrollmaßnahmen (UK Essen) Handschuhe Schutzkittel Mund/Nasenschutz (nur bei Aerosolbildung) Einzelzimmer, nur bei unkooperativen Patienten bzw. Nachweis im Respirationstrakt Intensivstationen bzw. Hochrisikobereiche Ausbruchssituationen Kohortenisolierung möglich (bei gleicher Spezies+Resistenz) Kontaktpatienten verlegen und auf ESBL screenen (Rektalabstrich) Folie 31

32 Dauer der Schutzmaßnahmen Einmal ESBL positiv Immer ESBL positiv? Dreier-Regel : 3 negative Abstrichserien (Rektalabstrich, Lokalisation des Nachweises), frühestens 48 h nach Absetzen einer ESBL-wirksamen Antibiose, im Abstand von mindestens 48 h Womit Sanierung? Folie 32

33 Offene Fragen? Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen Diagnostik aufwendig, unsicher Statistik unsicher Isolierung: gefährdungsadaptiert (Risikobereiche) Screening Wen? Bekannte ESBL-Träger? Wie MRSA? Wo? Rektal, Stuhl, Wunde, andere Lokalisationen? Folie 33