FACHRICHTLINIE Nr. 27

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1 Hygienemaßnahmen bei Nachweis von multiresistenten gramnegativen Bakterien 1. Erreger Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien stellt eine der größten Herausforderungen in der Infektiologie und Krankenhaushygiene dar. In den vergangenen Jahren stand die Resistenzentwicklung bei grampositiven Bakterien im Vordergrund; zum derzeitigen Augenblick stehen jedoch vornehmlich gramnegative multiresistente Erreger im Focus der Infektiologen und Hygieniker. Epidemiologisch relevante Multiresistenz wird derzeit beobachtet bei der Familie der Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., etc) Pseudomonas aeruginosa A. baumannii Die wichtigsten Resistenzmechanismen hierbei sind Betalaktamasen (z.b. ESBL, AmpC, Carbapenemasen, etc.) Verminderte Expression von Membranproteinen bzw. Veränderung von Oberflächenmolekülen Effluxpumpen Aufgrund der zusehends unüberblickbar werdenden Vielfalt an gramnegativen multiresistenten Erregern werden diese in Folge unter dem Begriff MRGN (multiresistente gramnegative Bakterien) zusammengefasst. Die Einteilung in 3 MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 klinisch relevanten Antibiotikagruppen) und 4 MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 klinisch relevanten Antibiotikagruppen) richtet sich nicht nach den möglichen zugrunde liegenden Resistenzgenen und enzymen (genotypisch). Die Einteilung in 3 und 4 MRGN leitet sich aus der im Antibiogramm sichtbaren Resistenz ab. Die folgende Abbildung der genotypischen Ausprägung soll lediglich die Vielfalt möglicher Resistenzmechanismen aufzeigen. genotypische Ausstattung phänotypische Ausstattung IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 1 / 9

2 Die entsprechende Einteilung erfolgt wie in folgender Tabelle dargestellt, wobei für jede Antbiotikagruppe die Leitantibiotika angegeben sind. Die Einteilung erfolgt in Anlehnung an die KRINKO des Robert Koch-Instituts (Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen 2012) und bezieht sich ausschließlich auf das Resistenzverhalten der Bakterien ohne Berücksichtigung der Virulenzeigenschaften des jeweiligen Erregers. Als klinisch relevant gilt hier insbesondere der Verlust von mehr als zwei der genannten Antibiotikagruppen für die Therapie. Da auch Enterobakterien mit phänotypischer ESBL- Ausprägung existieren, die nicht in der MRGN Einteilung berücksichtigt werden (sensibel gegenüber Fluorchinolonen bzw. Acylureidopenicillinen und Carbapenemen) wird dieser Resistenzmechanismus noch weiterhin zusätzlich angeführt. Deswegen wird es zusätzlich zu den oben genannten Definitionen von 3MRGN und 4MRGN auch weiterhin die Bezeichnung ESBL ohne MRGN-Einteilung geben. 2. Übertragungsweg Praktisch immer durch Kontakt (besonders über Hände und medizinische Utensilien). Nur in Ausnahmefällen (Tracheostoma, positiver Erregernachweis im Respirationstrakt bei florider Infektion der Atemwege, etc.) ist eine tröpfchenassoziierte Erregerübertragung möglich. Als infektiös gelten alle Materialien in denen ein MRGN-Erreger nachgewiesen wird. 3. Erregernachweis 3.1 MRGN-Screening: MRGN-Screening dient der Identifizierung asymptomatischer MRGN-Träger, um im Rahmen eines Maßnahmenbündels zur Vermeidung nosokomialer Übertragung, möglichst zeitnah adäquate Hygienemaßnahmen und Dekolonisierungsmaßnahmen einleiten zu können. Patienten mit Auslandsaufenthalt/Auslandsanamnese (insbesondere aus Hochrisikoländern; siehe nachfolgende Tabelle) innerhalb der letzten 6 Monate (aufgrund der unvollständigen weltweiten epidemiologischen Daten wird generell bei Rückkehr aus dem Ausland ein Screening auf MRGN empfohlen) IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 2 / 9

3 Patienten mit bekanntem MRGN-Trägertum bzw. positiver MRGN-Anamnese Kontaktpatienten, die über 24h mit einem Indexpatienten (MRGN-Träger) in einem Zimmer untergebracht waren UND unten angeführte RISIKOFAKTOREN beim Indexpatienten vorliegen. (siehe Seite 7: räumliche Isolierung) Patienten bei Aufnahme: IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 3 / 9

4 Das MRGN-Screening beinhaltet folgende Bereiche: Stuhl und/oder Analbereich Harn Hautdefekte (z.b.: Wunden, PEG SondeH) Inguinalbereich Respirationstrakt - Sputum und/oder Trachealsekret oder Rachen Kontrolle der Lokalisation des Erstisolates wenn, der Patient aus Vorbefunden oder durch Vorbefund als MRGN-Träger bekannt ist Abstriche bei MRGN und MRSA Screening: Screening Bereich MRSA MRGN Nase Rachen Respirationstrakt Sputum/Trachealsekret Inguinalbereich Harn Stuhl/Analbereich Hautdefekte (Wunden, PEG Sonde, Stomata ) Kontrolle des Erstisolats gepoolter Abstrich Für ein Kombinations-Screening von MRGN und MRSA wird je ein Abstrich pro Lokalisation benötigt. Ein gepoolter MRSA-Abstrich führt von der lateralen Stirnseite über den Hals, das Schultergelenk zur Axilla, entlang der lateralen Thoraxwand zur Hüfte, weiter über die Leistenregion entlang an der Schenkelinnenseite bis zum Fußrücken. 3.2 Folgescreening: Patienten, bei denen im Rahmen der mikrobiologischen Routine-Diagnostik MRGN entdeckt wurden: MRGN-Screening (siehe oben Seite 3) durchführen Untersuchung von Personal und/ oder Umgebung ausschließlich nach Rücksprache mit dem Hygieneteam vor Ort bzw. mit dem Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie! IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 4 / 9

5 Durchführung: Siehe VA: Probenahme/Transport; Richtlinie: kulturell: Abstrich Natives Ausgangsmaterial Auf dem Anforderungsschein an die Mikrobiologie MRGN-Screening ankreuzen bzw. unter Sonstiges den gewünschten Erreger spezifizieren! 3.3 Monitoring: Erhält der Patient antibiotische und/oder lokal antiseptische Therapie, dann ist es sinnvoll einmal wöchentlich Material von der infizierten/kolonisierten Stelle zu untersuchen 4. Standardhygienemaßnahmen Hygienische Händedesinfektion: Personal siehe FRL.01 Die Patienten sind bei entsprechender Compliance anzuhalten, nach der Toilettenbenützung, Intimhygiene bzw. nach Kontakt mit Sekreten und Exkreten eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Information: Information an involvierte Mitarbeiter (alle Berufsgruppen!!!) Bei diagnostischen / therapeutischen Maßnahmen sowie bei Verlegung des Patienten Information der Kontaktpersonen, -station (Transportdienst, Rettung, Ambulanz, Station, etc.) Information der Besucher (s. Information für Patienten und Angehörige zu multiresistenten Erregern ) Schutzkleidung: Flüssigkeitsdichter Einmalschutzkittel oder Einmalschürze bei erwartetem Kontakt mit Sekreten und/oder Blut und bei geplanten Tätigkeiten mit engem Körper- (Patienten)kontakt Flüssigkeitsdichter Einmalschutzkittel oder Einmalschürze sind patientenbezogen zu verwenden Nach Ablegen von Einmalschutzkittel oder Einmalschürze ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 5 / 9

6 Handschuhe: Einmalhandschuhe bei erwartetem Kontakt mit Sekreten, Exkreten und/oder Blut patientenbezogen verwenden Vor und nach Ablegen der Schutzhandschuhe ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen Mund- Nasenschutz (MNS): Personal: Bei Tätigkeiten mit möglicher Tröpfchenbildung (Intubation, Absaugung, Tracheostoma) und positivem MRGN-Erreger-Nachweis im Respirationstrakt ist ein Mund-Nasenschutz zu tragen (FRL 38)! Dieser ist nach Ende der unmittelbaren Tätigkeit am Patienten abzulegen Bei MRGN- Nachweis im Nasen- Rachenraum und gleichzeitig bestehender Atemwegsinfektion des Patienten sowie bei starkem Hustenreiz anderer Genese (z.b. Asthma, COPD, starker Raucher, etc.) sollte, bei Vorliegen zuvor angeführter Indikationen, das Personal bei Betreten des Zimmer bzw. der Patient außerhalb des Zimmers (soweit respiratorisch stabil) einen MNS tragen Nach Ablegen des MNS ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen Reinigung- und Desinfektion: Tägliche Wischdesinfektion der patientennahen (Handkontakt-) Flächen (Nachttisch, Türgriffe etc.) bzw. nach potentieller Kontamination. Medizinische Geräte (Stethoskope, Blutdruckmessgeräte, etc.) mit direktem Patientenkontakt patientenbezogen verwenden bzw. unmittelbar nach Gebrauch desinfizieren Wäsche direkt im Zimmer in einen entsprechenden Wäschesack geben und verschließen. Bei potentieller Durchnässung ist ein flüssigkeitsdichter Übersack zu verwenden Gebrauchte Instrumente direkt im Zimmer in einem geschlossenen Behälter entsorgen Wundversorgung: Offene Wunden immer verbinden oder zumindest abdecken Abfallentsorgung: verletzungsgefährdende Gegenstände patientennah in durchstichsicheren Behältern sammeln anderer medizinischer Abfall in verschließbaren Plastiksäcken im Patientenzimmer sammeln Maßnahmen in Operationssälen und Eingriffsräumen: Keine besondere Reihenfolge aus infektionspräventiven Aspekten notwendig Kein Wechsel der Dienst- und Bereichskleidung (außer nach Kontamination) IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 6 / 9

7 Routine-Desinfektion der Oberflächen. Nach Auftrocknen sofortige Wiederbenutzung des Untersuchungs-, Behandlungs-, Eingriffs-, OP- Raumes möglich. Infektionspräventive Maßnahmen gelten für alle Erreger! Personal als MRGN- Träger Personalscreening nur nach Rücksprache mit der Krankenhaushygiene Zur epidemiologischen Abklärung ist die Typisierung der nachgewiesenen Erreger notwendig (Kultur) Transport / Verlegung von MRGN- Patienten Information s.o. Sezernierende Wunden sind dicht zu verbinden Das Bett ist vor Transfer frisch zu überziehen Bei Kolonisation / Infektion des Respirationstraktes und starkem Husten (s.o.) sollte der Patient einen Mund- Nasenschutz verwenden Nach dem Transport ist das Transportmittel einer Wischdesinfektion zu unterziehen Nach dem Transport muss der Transportdienst eine Händedesinfektion durchführen 5. Räumliche Isolierung (s. FRL 38): Eine Isolierung in einem Einzelzimmer ist bei Vorliegen folgender Kriterien anzustreben: Risikofaktoren: Diarrhöe, Stuhl- oder Urininkontinenz (eigene Toilette) Tracheostoma positiver Erregernachweis im Respirationstrakt bei florider Infektion der Atemwege großflächige, nicht abdeckbare Wunden (z.b. Decubitus) mangelnde Compliance 3 MRGN/ESBL Bei Nachweis von 3 MRGN und/oder ESBL in Risikobereichen ist eine Isolierung aus hygienischer Sicht anzustreben Risikobereiche sollten nach individueller Risikoabwägung festgelegt werden, z. B. auf Basis des Patientenkollektivs oder auch baulich-struktureller Gegebenheiten. Intensivstationen, Neonatologie und hämatologisch-onkologische Stationen sind dabei immer als Risikobereiche einzustufen. Da eine Unterbringung im Einzelzimmer auf Intensivstationen in den meisten Fällen nicht möglich ist, kann (nach Rücksprache mit dem Hygieneteam vor Ort) bei MRGN-Nachweis in einem geschlossenen System (Intubation, Harnkatheter) und IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 7 / 9

8 Ausschluss von MRGN-Risikofaktoren, der Patient unter Wahrung der Standardhygienemaßnahmen auch in einem Mehrbettzimmer untergebracht werden. Die Voraussetzung dafür ist die verbindliche Einhaltung der Hygienemaßnahmen und die streng patientenbezogene Verwendung von Schutzkleidung und medizinischen Devices. Für alle anderen Patienten (mit 3 MRGN oder ESBL) ist bei strenger Wahrung der oben angeführten Hygienemaßnahmen (Standardhygiene), sowie nicht Vorliegen der oben angeführten Risikofaktoren und Compliance des Patienten (Verständnis für Hygienemaßnahmen und deren selbstständiger Umsetzung) eine Unterbringung im Mehrbettzimmer möglich. Keinesfalls gemeinsame Unterbringung mit Hochrisikopatienten (Immunsupprimierte Patienten, Verbrennungspatienten, etc.)! In Einzelfällen, in denen die Zuteilung zu dem jeweiligen Risikobereich bzw. Risikofaktoren nicht eindeutig zu klären ist, wird eine telefonische Rücksprache mit dem Hygieneteam vor Ort bzw. mit dem Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie empfohlen. 4 MRGN Die Isolierung von Patienten mit Nachweis von 4 MRGN ist unabhängig von den zuvor angeführten Risikofaktoren mit höchster Priorität umzusetzen! Besteht der Verdacht auf 4 MRGN-Trägertum, ist der Patient bis zum Vorliegen des (negativen) Befundes zu isolieren! MERKE: Die räumliche Abtrennung von Patienten mit multiresistenten Erregern ist lediglich ein Element in einem Bündel von Einzelmaßnahmen. Wenn z.b. Hände vor und nach Patientenkontakt nicht desinfiziert werden und Handschuhe sowie Schutzausrüstung nicht patientenbezogen verwendet werden, kann auch kein Einzelzimmer helfen. 6. Sanierung Enterobakterien gehören zur physiologischen Darmflora und können im Darm praktisch nicht eradiziert werden. Pseudomonas aeruginosa sowie Acinetobacter baumannii können unter gewissen Voraussetzungen (z.b. Antibiotikagabe) den Darm intermittierend kolonisieren. Daher kommt den oben geschilderten Hygienemaßnahmen besondere Bedeutung zu. Wenn MRGN im Stuhl nachgewiesen wurden, müssen die Hygienemaßnahmen bis zur Entlassung beibehalten werden. Konnten MRGN nur in anderen Lokalisationen, nicht aber im Stuhl nachgewiesen werden, dann können die speziellen Hygienemaßnahmen aufgehoben werden, sobald von allen zuvor MRGNpositiven Lokalisationen zumindest 2 (an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) negative Kulturbefunde vorliegen. IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 8 / 9

9 Von einer Antibiose mit Aminoglykosiden und/oder Colistin zur Dekolonisierung von MRGN- besiedelten Patienten wird dringend abgeraten! Zur Reduktion der Erregerlast bzw. Erreger-Eradikation werden antiseptische Mittel auf der Basis von Octenidin- dihydrochlorid für die antiseptische Lokaltherapie bzw. antiseptische Waschung empfohlen Eine Kontrolle auf Vorliegen von MRGN wird 1x wöchentlich von allen oben angeführten Lokalisationen empfohlen Literatur: 1. Robert Koch Institut Berlin (RKI) 2. Krankenhaushygiene Arbeitsgruppe Wien 3. 5.WHO-Empfehlung (5 Indikationen der Händedesinfektion) 4. Hygiene Checklisten für das Gesundheitssystem 2015 (CD-Rom) 5. Krh.-Hyg. + Inf.verh. 35 Heft 1 (2013): 4-7 IKM 2015 FRL 27: Multiresistente gramneg. Keime /Version 3.0 Seite 9 / 9