Multiresistenten Erreger (MRE) Problem für die ZSVA? Eine Übersicht

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1 Multiresistenten Erreger (MRE) Problem für die ZSVA? Eine Übersicht Werner Wunderle Betriebsärztlicher Dienst Klinikum Bremen-Mitte

2 Relevante multiresistente Erreger MRSA: Methicillin resistente Staphylococcus aureus oder auch ORSA (O = Oxacillin) ESBL: Extended spectrum beta-lactamasen 3MRGN und 4MRGN - Multi Resistent Gram Negativ VRE: Vancomycin resistente Enterokokken Clostridium difficile MDR/XDR resistente TBC

3 Relevante multiresistente Erreger MRSA: Methicillin resistente Staphylococcus aureus oder auch ORSA (O = Oxacillin) ESBL: Extended spectrum beta-lactamasen 3MRGN und 4MRGN - Multi Resistent Gram Negativ VRE: Vancomycin resistente Enterokokken Clostridium difficile MDR/XDR resistente TBC

4 "Grobe" Unterscheidung zwischen den wichtigsten MRE* MRSA oder ORSA: - Methicillin- oder Oxacillin Resistente Staphylococcus Aureus - "Eine" Bakterienart: Staphylocccus aureus - modifizierte Transpeptidase (meca codiert) Antibiotikum kann nicht mehr binden - Bildung von ß-Lactamasen - Vorkommen: Haut, Schleimhaut, (Darm) - Eine Sanierung (Dekolonisation) ist möglich *MRE: Multi-resistenter-Erreger

5 "Grobe" Unterscheidung zwischen den wichtigsten MRE* ESBL: - Extended Spectrum Beta Lactamase - verschiedene Gram negative Darmbakterien z.b. E. coli, Klebsiellen, Pseudomonaden, Acinetobacter - Resistenz gegen 3. Generation Cephalosporine Cefotaxim, Ceftazidim - Vorkommen: Darm - Eine Sanierung (Dekolonisation) ist nicht verfügbar *MRE: Multi-resistenter-Erreger

6 "Grobe" Unterscheidung zwischen den wichtigsten MRE* 3MRGN oder 4MRGN: (eine Deutsche Klassifikation) - verschiedene Gram negative Darmbakterien (wie ESBL) z.b. E. coli, Klebsiellen, Pseudomonaden, Acinetobacter - Resistenz gegen 3 oder 4 Antibiotikagruppen Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Chinolone - Vorkommen: Darm - Eine Sanierung (Dekolonisation) ist nicht verfügbar *MRE: Multi-resistenter-Erreger

7 VRE: "Grobe" Unterscheidung zwischen den wichtigsten MRE* - Vancomycin Resistente Enterokokken - verschiedene Gram positive Darmbakterien z.b. Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium u.a. - Natürliche Resistenz gegen viele Antibiotika Penicilline, Cephalosporine, Clindamycin - Zusätzlich erworbene Resistenz gegen weitere Antibiotikagruppen: Tetrazykline, Gentamycin u.a. - Reserveantibiotika: Vancomycin, Teicoplanin - Vorkommen: Darm - Eine Sanierung (Dekolonisation) ist nicht verfügbar *MRE: Multi-resistenter-Erreger

8 MRE auf deutschen Intensivstationen Quelle: SARI-Daten (P. Gastmeier) - DÄ; Jg. 112; Heft 7

9 Größenrelation: Nosokomiale Infektionen und Resistenzlage Nosokomiale Infektionen (NI) ( bis ) Todesfälle 100% E. coli ~ Staph. aureus ~ E. faecium ~ Pseudomonas ~ Kleb. pneumoniae ~ Quelle: Gastmeier et al DÄ % NI durch MRE (~ ) NI durch MRE, Resistenz gegen fast alle Antibiotika, vor allem 4MRGN 0,3% (~ 1.500)

10 Wo liegt das Problem bei MRE? MRE sind meist nicht virulenter ("giftiger") als die nichtresistenten Bakterien Wenn man an MRE erkrankt ist eine Therapie mit Antibiotika nur eingeschränkt oder im Einzelfall auch nicht mehr möglich MRE ist insbesondere bei immungeschwächten bzw. chronisch kranken Patienten ein Problem aber es kann jeden treffen!

11 Wie entsteht bzw. entwickelt sich eine Resistenz?

12 Resistenzübertragung Vertikale Resistenzweitergabe Spontanmutation Selektionsdruck z.b. Antibiotikum Chromosomale Resistenz bleibt auf dasjenige bakterielle Individuum beschränkt, in dem das Mutationsereignis eingetreten ist und dessen Resistenter Stamm

13 Resistenzübertragung Horizontale Resistenzweitergabe Horizontaler Gentransfer Mikrorganismen übernehmen Gene (Plasmide) von bereits resistenten Zellen durch - Aufnahme freier DNA (Transformation) - Bakteriophagen- Genom (Transduktion) - Zellkontakt - "Bakteriensex" (Konjugation) Horizontaler Gentransfer

14 Resistenzübertragung Horizontale Resistenzweitergabe Horizontaler Gentransfer Mikrorganismen übernehmen Gene (Plasmide) von bereits resistenten Zellen durch - Aufnahme freier DNA (Transformation) - Bakteriophagen- Genom (Transduktion) - Zellkontakt - "Bakteriensex" (Konjugation) Horizontaler Gentransfer Selektionsdruck z.b. Antibiotikum Resistente Stämme

15 Staphylokokken Erstbeschreibung 1878 durch Robert Koch Traubenförmige, kugelige Bakterien sehr widerstandsfähig (15 Min. 80 C) Vermehrung mit und ohne Luft (Sauerstoff) Arten der Gattung Staphylococcus: - Staphylococcus epidermidis (Koagulase neg.) - Staphylococcus aureus (Koagulase pos.) - Staphylococcus saprophyticus (Koagulase neg.)

16 Staphylokokken sind potentiell pathogen Hautinfektionen - Haarbalgentzündung, Furunkel, Karbunkel postoperativ / posttraumatisch: - Wundinfektion, Abszess - Sepsis (Blutvergiftung), Endokarditis Toxine (Gifte): Brechdurchfall

17 MRSA / ORSA MRSA: Methicillin resistenter Staphylococcus aureus ORSA: Oxacillin resistenter Staphylococcus aureus "resistent" oder besser "multiresistent" bedeutet, dass verschiedene Antibiotikagruppen nicht mehr wirken 1961 Erstbeschreibung einer Methicillin- Resistenz

18 MRSA weitere Differenzierung MRSA HA-MRSA CA-MRSA LA-MRSA Methicillin resistenter Staph. aureus health care-associated MRSA MRSA im Krankenhaus erworben Community associated MRSA MRSA außerhalb des Krankenhauses erworben (> 12 Monate). Produktion von PVL (Panton-Valentine-Leukocidin) Livestock-associated MRSA (MRSA in Verbindung mit Nutztieren)

19 MRSA Entstehung / Ausbreitung Selektionsdruck auf resistente Erreger durch Antibiotikatherapie / Antibiotikaprophylaxe Verbesserung medizinischer Maßnahmen / Therapien Zunahme von Patienten mit Risiko (hohes Lebensalter, chronische Krankheiten) Hygienefehler des Personals (Krankenhaus/Altenheim) Tourismus (Mobilität der Erreger)

20 MRSA Lösung des Problems Antibiotikatherapie nur bei strenger Indikation Verhinderung einer Selektion resistenter Stämme aus der Normalflora Hygienemaßnahmen Händedesinfektion! Verhinderung einer Übertragung und damit Verbreitung von MRSA Kommunikation und Schulung der Akteure - Informationsweitergabe wenn ein MRSA-Träger die Einrichtung wechselt - MRSA-Netzwerke MRSA-Sanierung

21 MRSA hautgesunde / immunkompetente Personen MRSA - Kolonisation (Besiedelung) Nasen-, Rachenraum, Haaransatz, Hände, Achselhöhle, Genital-, Perinealbereich - keinerlei Beschwerden - die Normalflora der Haut "erobert" sich nach Wochen bis Monaten die MRSA-Areale zurück Problem - Weitergabe des Erregers durch Pflegende oder behandelnde Ärzte auf Bewohner und Patienten

22 MRSA Risikofaktoren für eine Kolonisation / Infektion hohes Lebensalter geringe Mobilität hohe Pflegestufe chronische Erkrankungen: - Diabetiker (häufig mit pavk) - Dialysepatienten - Leukämiepatienten - Ekzeme, nässende Dermatitiden - Harnwegskatheter Immunsuppression vorherige Antibiotikagabe Krankenhaus Pflegeheim

23 MRSA Übertragung der Bakterien in erster Linie als Schmierinfektion über die Hände!!! - Personal - Patienten / Bewohner - Verwandte / Besucher deshalb die Hände desinfizieren! Flächen / Gegenstände / Instrumente selten aerogen ("über die Luft") durch Staub, Tröpfcheninfektion

24 MRSA Übertragung der Bakterien MRSA auf Flächen und Gegenständen: - Bettgestell, Matratze, Nachttisch - Tisch, Stuhl, Türgriff, Fenstergriff - Griffe am Rollstuhl oder Rollator - Bad- und WC-Raum, Waschschüssel - Gebiss und Zahnputzutensilien - Brille, Ehering, Hörgerät, Schmuck - Deo-Roller, Telefontasten - Schutzkittel, Schutzhandschuhe

25 ESBL 3MRGN und 4MRGN Darmbakterien Gram negativ

26 Klassifizierung der Multiresistenz gramnegativer Bakterien ESBL 3MRGN 4MRGN EpiBull 36/2011

27 Erreger: ESBL / 3MRGN oder 4MRGN Enterobacteriaceae ESBL (3MRGN) - E. coli (seit 1982 bekannt) - Klebsiella oxytoca - Klebsiella pneumoniae - u.a. Enterobacteriaceae Carbapenemasen Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii (3/4MRGN) (3/4MRGN) (4MRGN) Besonderes Problem: Carbapenemasen ("KPC") NDM-1, NDM-2

28 ESBL Entstehung: im Krankenhaus durch häufige Anwendung von Cephalosporinen der 3. Generation Risikofaktoren für eine ESBL-Infektion: - Langer Krankenhausaufenthalt - Intensivstation (Katheter, Intubation) - Schwere Grunderkrankung (Malignome) - Lange und wechselnde Antibiose (mit Breitspektrum-Cephalosporinen) - Kolonisation mit ESBL-Erregern Entstehung (weitere Gründe): Antibiotika in der Tiermast

29 ESBL, 3MRGN, 4MRGN Infektionsquelle: Patient (Stuhl, Urin, Wunden) Übertragung: Schmierinfektion, Hände und Flächen Klinik: häufig (nur) Kolonisation ohne Beschwerden Therapie nur bei Infektion! - Carbapeneme, Chinolone, Tigecyclin - Problem: Sekundärresistenz Screening bei Mitpatienten: - Kultur von Rektalabstrich und Urin - zusätzlich vorhandene Wunden

30 ESBL, 3MRGN, 4MRGN Unterbringung: Einzelzimmer (oder Kohorte) Aufhebung der Isolation: 3x ESBL-neg. Abstriche Hygienische Maßnahmen: - Händedesinfektion! - Schutzkittel (verbleibt im Zimmer) - Handschuhe (Händedesinfektion nach ausziehen) - Flächendesinfektion: Routine - Wäsche und Geschirr: Routine - Entsorgung von Abfällen: Routine - Infoweitergabe bei Verlegung / Untersuchung

31 ESBL, 3MRGN, 4MRGN Sanierung: ist bei einer Magen- / Darmbesiedelung nicht möglich - bisher keine Empfehlung! Antibiose bei Urogenital- oder Trachealinfektion (Carbapeneme, Chinolone) Haut- und Schleimhautdesinfektion und natürlich Händedesinfektion! täglicher Wäschewechsel

32 Enterokokken Normale Besiedler des Magen- / Darmkanals (> 17 Spezies) E. faecalis E. faecium E. casseliflavus E. gallinarum E. avium E. malodoratus E. hirae E. mundtii E. raffinosus E. solitarius E. pseudoavium

33 Enterokokken Normale Besiedler des Magen- / Darmkanals (> 17 Spezies) - Gram positive Färbung - fakultativ anaerob - Erkrankungen: meist endogene Infektion Harnwegsinfektion Wundinfektion ZVK-Infektion Sepsis / Endokarditis Peritonitis

34 Enterokokken Enterokokken sind intrinsisch resistent gegen eine Vielzahl von Antibiotika Clindamycin, Penicillin G, Mehrzahl der Cephalosporine Enterokokken besitzen häufig eine erworbene Resistenz gegen Antibiotika Erythromycin, Chloramphenicol, Tetrazykline, Gentamycin, Streptomycin, (Ciprofloxacin, Cotrimoxazol) Deshalb die "Reserveantibiotika" Vancomycin, Teicoplanin

35 VRE Vancomycin* resistente Enterokokken = erworbene oder intrinsische Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin) - einige nachgewiesene VRE-Stämme sind gegen alle zugelassenen Antibiotika resistent! - Erkrankungen mit VRE: meist exogene Infektion Harnwegsinfektion Endokarditis Sepsis Peritonitis * Glykopeptid-Antibiotikum: Hemmung der Zellwandsynthese (bz)

36 MRE Problem für die ZSVA? - MRE unterscheiden sich bezüglich ihrer Übertragungswege und krankmachenden Wirkungen sowie ihrer Eigenschaften in der Umwelt und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln nicht von gleichen Erregern ohne diese Resistenz. - Allgemeine Hygienemaßnahmen sind ausreichend. - Abfallentsorgung und Wäscheaufbereitung: keine speziellen Anforderungen. Technische Regel Biologische Arbeitsstoffe TRBA 250

37 MRE Problem für die ZSVA? * - keine Erwähnung von MRSA, ESBL/MRGN, VRE - "Resistenz": "Beachtung der Wirkungsgrenzen der zum Einsatz vorgesehenen Verfahren." * Empfehlung der KRINKO und des BfArM

38 MRE Problem für die ZSVA? * - "Aufbereitung": Einhaltung der Basishygiene - Aufbereitung von Medizinprodukten: "... es bestehen keine Besonderheiten zum routinemäßigen Vorgehen." * Empfehlung der KRINKO

39 MRE Problem für die ZSVA? - Desinfektion und Reinigung: Routinemaßnahmen gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan - Instrumente: Aufbereitung aller zur Wiederverwendung bestimmter Instrumente mit geeignetem Verfahren * * Empfehlung der KRINKO