Epidemiologie multiresistenter Erreger

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1 Epidemiologie multiresistenter Erreger Axel Kola Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité Universitätsmedizin Berlin Workshop Infektionsdiagnostik 25. Januar 2012 Immanuel Klinik Rüdersdorf

2 Einfuhr resistenter Stämme verlegte Patienten Verbreitung in Bevölkerung kolonisiertes Personal Induktion resistenter Stämme Mutation Gentransfer R Verbreitung resistenter Stämme Transmissionen Selektion resistenter Stämme aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Mad 29: 1.

3 S. aureus - Resistenz 1942 Penicillin 1960 Staphylokokken - Penicilline 2 Jahre später erste Resistenzen: meca -Gen(chromosomal): PBP2a (Penicillin-bindendes Protein 2a) Methicillin-resistenter S. aureus Angst vor resistenten Erregern Resistente Erreger R Gabe von Breitbandantibiotika

4 Nachweis von vanx, tetm und bla-genen D Costa (2011) Nature 477: 457 S. aureus Habitat: Haut, Schleimhaut (Nase!), Umwelt Pathogenitätsfaktoren: Koagulase, Hämolysine, Hyaluronidase, Exfoliatine, TSST-1, Enterotoxine u. a. Infektion: Furunkel, Abszess, Pneumonie, Sepsis, SSSS, TSS, Nahrungsmittelvergiftung Therapie: Oxacillin, Vancomycin, +/- Genta/Rifa, (Linezolid)

5 Klinische Auswirkungen d. Methicillin - Resistenz OR: 1.93 (CI 95: ; p <.001) Clin Infect Dis. (2003) 36:1433 Klinische Auswirkungen Letalität [%] Bakteriämie Ibrahim 2000 Leibovici 1998 Pneumonie Luna 1997 Rello 1997 adäquate Therapie nichtadäquate Therapie Ibrahim (2000) Chest 118: 146. Leibovici (1998) J Intern Med 244: 379. Luna (1997) Chest 111: 676. Rello (1997) Am J Respir Crit Care Med 156: 196.

6 MRSA in Europa Nosokomiale MRSA-Infektionen auf Intensivstationen (D) MRSA / S. aureus (%) 50 n = Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS)

7 Panton-Valentine-Leukozidin Porenbildung in der Membran von Makrophagen: S aureus Lyse, Zytokinausschüttung und Leukopenie Gewebsnekrose, Furunkulose, Abszesse Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Pneumonie Boyle-Vavra S, Daum RS (2007) Laboratory Investigation 87: 3 9.

8 S. aureus mit Panton-Valentine Leukozidin (PVL) Epidemiologie von MRSA England Dänemark 1962 Weltweit 2005 MSSA: Methicillin-sensible S. aureus, SWP: southwest pacific clone SCCmec: staphylococcal chromosomal cassette m. Methicillin-Resistenz-Gen Robinson DA, Lancet (2005) 365:

9 Epidemiologie von MRSA MRSA im Krankenhaus HA-MRSA ST22, ST225 MRSA nach Entlassung HCA-MRSA ST22, ST225 MRSA in der Bevölkerung (ohne Risikofaktoren) CA-MRSA ST22, ST5, ST8, ST80 MRSA bei Nutztieren LA-MRSA ST398 Enterokokken: Gastrointestinale Flora (Säugetiere, Vögel, Reptilien) Nur in Ausnahmefällen invasiv HWI Wundinfektionen Peritonitis Sepsis Endokarditis... Zahlreiche Antibiotikaresistenzen

10 Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) bei E.faecalis und E.faecium (VanA, VanB) häufig gegen alle üblicherweise eingesetzten Antibiotikagruppen resistent Alternativen: Quinupristin-Dalfopristin (E. faecium) Linezolid Vancomycin-Resistenz Anteil der Vancomycin-Resistenz bei Enterokokken auf ITS in den USA und Vancomycin-Verbrauch USA vs. Europa Bonten M et al. 2001, Lancet 1: 314

11 VRE in Europa: VRE durch Einsatz von Avoparcin in der Tiermast EU-Verbot 1997, danach Abnahme sporadisches Auftreten in Krankenhäusern (Ausbrüche) Vancomycin-Resistenz bei E.faecium in Deutschland

12 Epidemische VRE (MLST CC17) Amp R, (Cip R ), esp Gen, (hyl Gen) 2 - human community surveillance isolates 3 - surveillance isolates from hospitalized pts. 4 - human clinical isolates 5 - outbreak isolates (number of isolates) Willems RJ (2005) Emerg Infect Dis. 11:821.

13 Vancomycin-Resistenz bei E.faecium in Deutschland Risikofaktoren für Infektionen / Kolonisation durch VRE: Schwere Grunderkrankung Neutropenie Chemotherapie Corticosteroide Mukositis Nierenversagen Hämodialyse Parenterale Ernährung Blasenkatheter chirurgische Eingriffe lange Liegezeit Antibiotikatherapie Patel R, JAC (2003) 51 (S3): iii13. Mascini EM u. Bonten MJM, CMI (2005) 11 (S4): 43.

14 Letalität bei Bakteriämien (vs. VSE) OR 2.52 ( ) DiazGranados CA et al., CID (2005) 41:

15 Multiresistente Gram-negative Erreger: Enterobakterien P. aeruginosa Acinetobacter Nur eine der folgenden Substanzklassen wirksam: Penicilline Cephalosporine bakterizid Carbapeneme Fluochinolone Bundesgesundhbl. - Gesundheitsforsch. - Gesundheitsschutz 46 (10): Multiresistente Gram-negative Erreger: Enterobakterien P. aeruginosa Acinetobacter

16 MRE auf ITS 8.00 Anzahl MRE pro 1000 Patiententage MRSA VRE Imi R Aci GC R Kleb GC R Eco Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) Plasmidkodiert; weltweite Verbreitung bei Klebsiella spp.+ E. coli anderen Enterobacteriaceae P. aeruginosa Acinetobacter spp. u.a. mehr als 200 Varianten (Punktmutationen)

17 Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) hydrolysieren Penicilline, Cephalosporine, incl. der Breitbandcephalosporine Cefpodoxim Cefotaxim Inhibition durch Clavulansr. Ceftriaxon Ceftazidim sowie Aztreonam ESBL Prävalenz in Europa

18 3.GC-Resistenz in DE Cefotaxim-R E. coli Cefotaxim-R K. pneumoniae ESBL ESBL: Risikofaktoren Schwere der Grunderkrankung Langer Aufenthalt im Krankenhaus Aufenthalt auf Intensivstation Beatmung, Katheter, invasive Maßnahmen vorherige Antibiotikatherapie (3. GC, Ciprofloxacin, AG u.a.) Paterson u. Bonomo (2005) Clin Micro Rev 18: 657

19 ESBL: Letalität bei Bakteriämien (vs. nicht-esbl) RR 1.85 ( ) Schwaber MJ (2007) JAC 60: 913 SARI

20 Verbreitung von Carbapenemasen KPC NDM

21 Verbreitung von Carbapenemasen KPC KPC

22 Verbreitung von Carbapenemasen OXA Verbreitung von Carbapenemasen Metallobetalaktamasen

23 Carbapenemasen in DE Einfuhr resistenter Stämme verlegte Patienten Verbreitung in Bevölkerung kolonisiertes Personal Induktion resistenter Stämme Mutation Gentransfer R Verbreitung resistenter Stämme Transmissionen Selektion resistenter Stämme aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Mad 29: 1.

24 Einfuhr resistenter Stämme verlegte Patienten Verbreitung in Bevölkerung kolonisiertes Personal Induktion resistenter Stämme Mutation Gentransfer Hygienemaßnahmen Rationale Antibiotikatherapie Verbreitung resistenter Stämme Transmissionen Selektion resistenter Stämme aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Med 29: 1.

25 The more you use it, the faster you loose it.