Multiresistenz sind wir noch zu retten?

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1 Multiresistenz sind wir noch zu retten? Dr. med. Béatrice Grabein Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Außenstelle Großhadern Béatrice Grabein

2 Aktuelle Situation Resistenz-Entwicklung Antibiotika-Entwicklung 1998 Zeit (Jahre) 2010

3 Teufelskreis Resistenzentwicklung Einsatz von Antibiotika erzeugt Selektionsdruck Bakterien mit Resistenzmechanismen überleben Wir entwickeln neue Antibiotika, die die Resistenzmechanismen überwinden Einsatz dieser Antibiotika erzeugt weiteren Selektionsdruck Bakterien mit multiplen Resistenzmechanismen überleben... Problem: Die Entwicklung neuer Antibiotika kann mit der Entstehung neuer Resistenzmechanismen nicht dauerhaft Schritt halten Micro-organisms can do anything, micro-organisms are cleverer than chemists David Pearlman, 1980

4 Wichtige Resistenzmechanismen Veränderungen der Zielstruktur Effluxpumpen Antibiotika-modifizierende Enzyme Veränderungen der Permeabilität der bakteriellen Zellwand

5 Grampositive Erreger mit Resistenzproblemen Staphylokokken Methicillin-Resistenz camrsa, lamrsa steigende MHK-Werte bei Vancomycin Enterococcus faecium Glykopeptid-Resistenz Pneumokokken Makrolid-Resistenz Clostridium difficile

6 Epidemiologie von MRSA in Kliniken in Europa PEG 2004: 17,5% PEG 2007: 20,3% EARSS 2009

7 Anteil von MRSA an nosokomialen Infektionen mit S.aureus -KISS Breier A et al.: Intensivmed 2009;46:

8 Resistenz von Erregern von Knochen-Infektionen Methicillin-Resistenz bei S.aureus: 14,3% Methicillin-Resistenz bei KNST: 61,6% Moran et al.: J Infection 2007;55:1-7

9 Verschiedene MRSA Typen hamrsa: seit Mitte der 70er Jahre als Erreger von nosokomialen Infektionen zunehmend häufig gefunden - assoziiert mit typischen Risikofaktoren camrsa: seit Mitte der 90er Jahre Ausbreitung in der allgemeinen Bevölkerung (USA) lamrsa: seit Mitte der 2000er Auftreten bei Schweinen (auch Puten und Mastbullen) Epi Bulletin 17/2009

10 Epidemiologie von GRE in Kliniken in Europa EARSS 2009

11 Gramnegative Erreger mit Resistenzproblemen Enterobacteriaceae mit AmpC-Betalaktamasen Extended-Spektrum-Betalaktamasen (ESBL) Carbapenemasen Fluorchinolon-Resistenz Aminoglykosid-Resistenz P. aeruginosa multiresistente Nonfermenter z.b. Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

12 Extended Spektrum Betalaktamasen - ESBL Abkömmlinge von TEM und SHV, zunehmend auch von CTX-M Große Varianz (>300 beschrieben) Entstehung durch Punktmutationen Horizontaler Transfer via Konjugation (Plasmide, Transposons) Vermitteln Resistenz gegenüber Penicillinen, Cephalosporinen und Monobactamen Häufig weitere Resistenzmechanismen gegen Fluorchinolone und Aminoglykoside Auftreten auch bei Isolaten außerhalb von Kliniken(!) Livermore DM, Woodford N: Trends in Microbiol 2006;14: Cantòn et al.: CMI 2008;14:S144-53

13 Gruppe 3 Cephalosporin-resistente K.pneumoniae - Prävalenz in Europa PEG 2007: 10,6% EARSS 2009

14 Gruppe 3 Cephalosporin-resistente E. coli - Prävalenz in Europa EARSS Deutschland 2002: 0,7% EARSS Deutschland 2007: 7,7% PEG2007: 10,3% EARSS 2008

15 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Impermeabilität kombiniert mit ESBL oder AmpC Metallo-Betalaktamasen (Klasse B, IMP, VIM) Nachweis bei Klebsiella spp. und Enterobacter spp. Größere Ausbrüche von K.pneumoniae in Frankreich, Griechenland und Taiwan signifikante Resistenz häufig nur bei zusätzlichem Porinverlust Non-Metallo-Carbapenemasen (Klasse A, KPC, SME, OXA) KPC-Enzyme vermitteln Resistenz gegenüber allen Betalaktamen In und um New York bei K.pneumoniae und E.cloacae seit 2003 in vielen Kliniken verbreitet Inzwischen weitere Ausbreitung der USA Letalität bis zu 47% Livermore DM, Woodford N: Trends in Microbiol 2006;14:

16 Carbapenem - resistente K.pneumoniae - Prävalenz in Europa Griechenland 2007: 42,4% Deutschland 2007: 1,7% EARRS 2009

17 Carbapenemasen bei K.pneumoniae in Griechenland Vatopoulos: Eurosurveillance 2008;13:1-6

18 Acinetobacter baumannii Acinetobacter kann sowohl den Menschen als auch die Umwelt als Reservoir nutzen Acinetobacter kann länger als S.aureus und P.aeruginosa auf trockenen Oberflächen überleben Acinetobacter hat minimale Nährstoffansprüche und kann sich bei unterschiedlichen Temperaturen und ph-werten vermehren Acinetobacter kann resistent gegenüber Desinfektionsmitteln sein Acinetobacter ist inzwischen ein häufiger Erreger von nosokomialen Pneumonien, vor allem auf Intensivstationen, und von Wundinfektionen nach Verbrennung oder Kriegsverletzung Ausbrüche kommen häufig vor Vila J et al.: J Antimicrob Chemother 2007 Livermore DM, Woodford N: Trends in Microbiol 2006;14:

19 Resistenzprobleme bei A.baumannii Betalaktamasen Chromosomale AmpC Gelegentlich ESBL Hauptproblem Carbapenemasen (OXA-Enzyme 23,40,58) Porine A.baumannii hat wenige und kleine Porine Effluxpumpen Betreffen vor allem Makrolide, Tetracycline und Fluorchinolone Bestimmte multiresistente A.baumannii tragen eine 86 kb große Resistenzinsel, die 45 Resistenzgene beinhaltet Vila J et al.: J Antimicrob Chemother 2007 Livermore DM, Woodford N: Trends in Microbiol 2006;14:

20 Problem Resistenzentwicklung bei P. aeruginosa Hohe Erregerzahlen bei Infektionen Präexistierende resistente Mutanten wahrscheinlich Beeindruckende Fähigkeit zur Anpassung an veränderte Umgebung und zur Reaktion auf Selektionsdruck Großes Genom Akquisition neuer Resistenzmechanismen durch Mutation in einem chromosomalen Gen Multiple Resistenzmechanismen vorhanden Betalaktamasen (AmpC, Carbapenemasen und andere) Porinverlust Verschiedene Effluxpumpen Mutationen der DNA-Gyrase Aminoglykosid-modifizierende Enzyme

21 Erregerspektrum bei Implantatassoziierten Infektionen Moran et al.: J Infection 2007;55:1-7

22 Was können wir tun? Antibiotika-Management-Strategien Adäquate Initialtherapie Anpassung der Leitlinien an die Situation (Erregerund Resistenz - Epidemiologie ) im eigenen Bereich Optimale Dosierung von Antibiotika unter Beachtung von Pharmakokinetik und -dynamik Kombinationstherapie möglichst kurze Therapiedauer De-Eskalations-Strategie verfolgen

23 Was können wir tun? Infektions-Kontroll-Strategien Händehygiene Präventionsmaßnahmen Strikte Isolierung von Patienten mit multiresistenten Erregern Aktive Surveillance

24 Vision Louis Pasteur wird Recht behalten: Messieurs, çe sont les microbes, qui auront le dernier mot

25 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!