Multiresistente gramnegative Erreger Herausforderung für die Mikrobiologie? PD Dr. Reinhard Hoffmann Institut für Labormedizin und Mikrobiologie

Transkript

1 Multiresistente gramnegative Erreger Herausforderung für die Mikrobiologie? PD Dr. Reinhard Hoffmann Institut für Labormedizin und Mikrobiologie

2 % der Isolate Resistente Erreger auf deutschen ITS P. aeruginosa, IMI-R P. aeruginosa, CAZ-R E. coli, ESBL K. pneumoniae, MEM - R 5 0 NRZ Surveillance, SARI

3 I. Problem 1: Screening II. Problem 2: Diagnostik

4 Screening auf multiresistente Enterobacteriaceae Carbapenemasen ESBL BioMerieux

5 Problematische Screeningempfehlungen Bsp. Neonatologie Epidemiologisches Bulletin 42, 2013

6 Screening auf andere multiresistente gram-negative?? Piperacillin Cefpodoxim Ceftazidim Cefoxitin Imipenem Ciprofloxacin

7 I. Problem 1: Screening II. Problem 2: Diagnostik

8 Mechanismen der b-lactam- Resistenz Wiegand, Chemotherapie-Journal 2003, 12:151

9 Übersicht: Die wichtigsten b- Lactamasen Broad-spectrum β-lactamase TEM-1, SHV-1 Class A Extended-spectrum β-lactamase (ESBL) CTX-M 14/15, TEM-2, SHV-2 Carbapenemase KPC Serine Class C Extended-spectrum cephalosporinase AmpC Carbapenemase OXA-48 b-lactamase 1,2 Class D Oxacillinase OXA-11 Metallo Class B Carbapenemase MBLs: IMP, VIM, NDM Bush. Curr Opin Microbiol. 2013;13:558. Butler, J Antibiot, 2017 Jan;70(1):3-24. Singh, J Antimicrob Chemother, 70 (2015), pp Biedenbach, Antimicrob Agents Chemother, 59 (2015), pp Lapuebla Antimicrob Agents Chemother 59:

10 Phänotypischer ESBL- Nachweis: DD-Synergietest Geiss et al., DGHM-Konsensuspapier

11 Phänotypischer Carbapenemase-Nachweis: Modifizierter Hodge-Test Dies ist die Fußzeile

12 Massenspektrometrische Detektion der Carbapenem-Hydrolyse - Cephalosporinase ESBL OXA-48 KPC NDM Lasserre, J Clin Microbiol 2015, 53: 2163

13 Chromogener Assay Nordman, Emerg Infect Dis 2012, 18: 1503

14 EUCAST-Algorithmus zur Detektion mittels spezifischer Inhibitoren EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance, v2, July 2017

15 % der Isolate mit Carbapenemase Carbapenemase-Nachweis bei Carbapenem-R Erregern Epidem. Bulletin Nr. 25, 2016

16 Nachgewiesene Carbapenemasen Enterobacteriaceae P. aeruginosa Epidem. Bulletin Nr. 25, 2016

17 Genotypisch nicht erklärte Resistenzen bei P. aeruginosa (WGS) Shelburne, Clin Infect Dis 2017, 65: 738

18 Bei ESBL oder Carbapenemase-Nachweis: Anpassung des Antibiogramms. E. coli ESBL P. mirabilis, OXA-23

19 % Therapieerfolg Klinischer Erfolg bei verschiedenen MHKs K. pneumoniae, E. coli, Ceph., n=42 K. pneumoniae, IMI-/MEM-MIC, n= Cephalosporin-MHK Andes, CMI 2005: 11 (suppl 6), 10; Daikos, Antimicrob Agentes Chemother 2009, 53: 1868

20 Änderung der MHK- Breakpoints 2010 Erreger Antibiotikum Alt: S (mg/l) Neu: S (mg/l) Enterobacteriaceae Cefotaxim 8 1 Ertapenem 2 0,5 Meropenem 4 1 P. aeruginosa Piperacillin Meropenem 4 2 Durch niedrigere MHK-Grenzwerte sollen Erreger mit ESBL oder Carbapenemasen sicher erkannt werden Daher kein spezifischer Nachweis dieser b-lactamasen mehr notwendig Kein Anpassung des Antibiogramms mehr report as found CLSI

21 % Resistent Konsequenz der revidierten Breakpoints für die Testung: Bsp. ESBL+ Enterobacteriaceae CLSI 2009 CLSI Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Hombach, J Antimicrob Chemother 2013, 68: 2092

22 % Therapieerfolg Ist Report as Found eine gute Idee? % Cephalosporin-MHK Livermore, J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1569

23 MHKs können sich ändern! Bsp.: E. cloacae

24 OR Letalität d14 Klinisches Outcome ist bei Carbapenemase- Produzenten schlechter! * * 4 2 * * 0 Tamma, Clin Infect Dis 2017, 64: 257

25 Prinzip der Agardiffusion Bauer, Kirby et al., Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method, Am J Clin Pathol 1966, 45: 493

26 Agardiffusion

27 Unterschiede in der Aktivität verschiedener Testplättchen (EUCAST-Studie) _test_documents/warnings/summary_evaluation_of_selected_disks _from_nine_manufacturers_update_june_2016.pdf

28 Methoden der MHK- Bestimmung Bouillon-Dilution Gradientenstreifen AB-Konzentration S R R R S R R I

29 Fälschlich Colistin-S bei Verwendung von Gradientenstreifen E. Matuschek et al., Clin Microbiol Infect 2018; in press

30 % VME Problem: Colistintestung bei Nonfermentern K. pneumoniae P. aeruginosa Acinetobacter spp Matuschek, ECCMID 2017, Poster 161

31 Zusammenfassung Der Anteil resistenter gram-negativer Erreger steigt Etablierte Screeningmethoden sind nicht für alle Erreger verfügbar Der phänotypische Nachweis von ESBL-Enzymen ist relativ gut standardisiert Der von Carbapenemasen ist es nicht Es gibt teilweise Probleme mit der phänotypischen Resistenztestung Die Konsequenz eines direkten Enzymnachweises für die Erstellung des Antibiogramms und damit die Therapie des Patienten wird außerordentlich kontrovers diskutiert.

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dies ist die Fußzeile